Nhiễm Trùng Ở Người Dùng Ma Túy Qua Đường Chích – Bài Giảng ĐHYD TPHCM

1. Đại cương

Theo ước tính có khoảng một triệu người dân Mỹ dùng ma túy qua đường chích cho đến năm 2002. Nhiễm trùng da mô mềm (NTDMM) là biến chứng thường gặp của những đối tượng này. Số người bệnh của năm sau tăng nhanh hơn năm trước. 70% trường hợp này có liên quan đến dùng ma túy qua đường chích.

Mặc dù viêm mô tế bào hay áp-xe mô mềm thường xảy ra trên cùng người bệnh. Tuy nhiên, áp-xe lại thường xuất hiện một mình và là dạng nhiễm trùng mô mềm thường gặp nhất ở những người dùng ma túy qua đường tiêm. Vị trí nhiễm trùng thường gặp nhất là chi trên và chi dưới, bẹn và hố trụ trước. Thỉnh thoảng còn gặp ở mông, vú và bụng.

2. Yếu tố nguy cơ và sinh bệnh của viêm mô tế bào và áp-xe

Nghiên cứu gần đây xác định vài yếu tố nguy cơ tiềm ẩn có thể thay đổi trong NTDMM ở người dùng ma túy qua đường chích. Tiêm nhầm vào tổ chức dưới da hay cơ do chệnh ra ngoài lòng mạch khi tĩnh mạch bị xơ chai là yếu tố nguy cơ hàng đầu của áp-xe, sau đó là các yếu tố: dùng kim bẩn và dùng hỗn hợp heroin và cocain. Yếu tố bảo vệ duy nhất được xác định là việc sát trùng da với cồn trước tiêm thuốc. Những phụ nữ có nguy cơ NTDMM cao vì khó tìm được các tĩnh mạch nông của họ. Nhiễm HIV cũng được xem là yếu tố nguy cơ.

Cơ chế nhiễm trùng có lẽ liên quan đến chấn thương mô do ảnh hưởng trực tiếp của thuốc; do thiếu máu mô hay liên quan đến nhiễm khuẩn do cấy trực tiếp. Kết quả của việc tiêm nhiều lần tại một vị trí, làm da và mô xung quanh bị tổn thương, tạo ra thiếu máu và hoại tử khu trú và kết quả dễ đưa đến nhiễm trùng. Bản chất thuốc (đặc biệt cocain) và các dung môi có thể làm tổn thương nhiều hơn, gây ra co mạch và viêm tắc. Vi khuẩn gây bệnh hiện diện tại bề mặt da, từ kim bị nhiễm khuẩn hay từ nước bọt bị dấy bẩn khi chuẩn bị hay khi tiêm. Một nghiên cứu cho rằng bản thân thuốc có thể là một nguồn nhiễm.

Rối loạn miễn dịch trên người dùng ma túy qua đường chích là yếu tố thuận lợi của khả năng dễ nhiễm khuẩn. Bằng chứng về biểu hiện của các thụ thể thuốc phiện trên tế bào miễn dịch: thụ thể chuyên biệt đối với morphin và chuyển hóa heroin, chứng minh mối liên hệ giữa thuốc phiện với chức năng miễn dịch. Chất gây nghiện ức chế một số chức năng quan trọng của tế bào T. Ức chế thực bào, hóa hướng động tế bào và giết bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào ở người. Chính sự suy giảm quá trình thực bào và giết tế bào có thể là một nguyên nhân quan trọng làm tăng tần suất của nhiễm trùng da và mô mềm do vi khuẩn.

3. Biểu hiện lâm sàng và điều trị viêm mô tế bào và áp-xe dưới da

Chẩn đoán viêm mô tế bào thường không phức tạp. Hầu hết người bệnh có các triệu chứng tại vị trí liên quan bao gồm: đau, nhạy cảm, mảng cứng, hồng ban và nóng. Không phải mọi trường hợp đều bị sốt. Hầu hết người bệnh áp-xe dưới da thường bị ở một vị trí hơn là nhiều chỗ khác nhau, thường có tiền sử bị áp-xe. Có biểu hiện bằng các dấu hiệu tương tự của viêm mô tế bào, vì thường xuất hiện chung với nhau. Tuy nhiên, người bệnh bị áp-xe thường có dấu hiệu phập phều. Gần 1/3 trường hợp bị áp-xe trong sâu, khi đó việc chẩn đoán sẽ gặp khó khăn hơn. Ở người bệnh nhiễm trùng da và mô dưới da không đáp ứng với điều trị bằng kháng sinh, thì phải nghĩ đến áp-xe trong sâu. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh giúp chẩn đoán chính xác.

Theo các nghiên cứu gần đây, các vi khuẩn gây bệnh có nguồn gốc chính từ da hay hầu họng như Staphylococcus aureus, Streptococcus milleri và nhóm kỵ khí như dòng Fusobacterium, Veillonella, Prevotella. ít gặp hơn là nhóm Streptococcus pyogenes, Staphylococcus coagulase (-), Enterococcus và Trực trùng gram (-) hiếu khí. 50% mẫu cấy chứa cả vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí.

Điều trị viêm mô tế bào không biến chứng bao gồm nghỉ ngơi, kháng sinh toàn thân như: Penicillin kháng penicillinase, thế hệ cephalosporin thứ 1 hay vancomycin, để nhắm đến vi khuẩn gây bệnh là Staphylococcus aureus và Streptococcus spp. cấy máu trước dùng kháng sinh có lợi trong trường hợp nhiễm Staphylococcus aureus kháng methycillin. Thời gian sử dụng kháng sinh căn cứ vào đáp ứng của người bệnh, thường kéo dài trong vòng 7-14 ngày.

Nhiều biến chứng của NTDMM xuất hiện ở những người dùng ma túy qua đường chích, đặc biệt ở giai đoạn áp-xe. Khi viêm mổ tế bào lan rộng có thể dẫn đến nhiễm trùng huyết và tử vong. Hơn nữa, hoại tử và loét da có thể tồn tại thành một vết loét mạn tính, đặc biệt ở người suy tĩnh mạch, thường ở vùng bẹn. Áp-xe dưới da có thể dẫn đến viêm gân-bao gân của bàn tay, viêm khớp nhiễm trùng, hội chứng chèn ép khoang, giả phình động mạch hay viêm tủy xương. Tổn thương mạch máu đi kèm có thể gây hoại thư các ngón tay.

Áp-xe có thể lan rộng đến mô lân cận gây hậu quả nghiêm trọng. Áp-xe vùng có thường xảy ra ở vùng tam giác có trước. Vì vậy có thể gây phù tại chỗ và nuốt khó, cũng có thể gây tắc đường thở do phù thanh quản hay tắc nghẽn do từ ngoài đè vào. Tràn khí màng phổi, liệt dây thanh, viêm trung thất, xuất huyết ồ ạt từ vết loét của động mạch cảnh là những biến chứng đã được báo cáo. Những biến chứng tiềm ẩn khác từ áp-xe mô mềm bao gồm thuyên tắc tĩnh mạch, nhiễm trùng lan rộng ra sau phúc mạc từ áp-xe vùng tam giác đùi.

Điều trị cho người dùng ma túy qua đường chích có một hay nhiều áp-xe dưới da vẫn cần rạch dẫn lưu và dùng kháng sinh dựa vào độ nhạy của vi khuẩn phân lập được. Kháng sinh khởi đầu khi chưa có kết quả kháng sinh đồ có thể bao phủ vi khuẩn kỵ khí kết hợp với Staphylococcus aureus và dòng Streptococcus. Nhiều ý kiến, đề xuất clindamycin, ampicillin-sulbactam và vancomycin kết hợp metronidazole. Nếu Staphylococcus aureus kháng methacillin nổi trội thì thường dùng vancomycin kết hợp với metronidazole. Kéo dài thời gian dùng kháng sinh thay đổi theo nguồn gốc và mức độ phức tạp của mỗi trường hợp nhưng thường cần dùng hơn 2 tuần.

Quyết định điều trị phụ thuộc vào chẩn đoán là áp-xe, khối máu tụ, vùng viêm tấy, huyết khối tĩnh mạch hay giả phình mạch. Nên tránh can thiệp phẫu thuật đối với giả phình mạch. Các dấu hiệu giúp xác định giả phình mạch trước phẫu thuật dựa vào vị trí (phình mạch thường ở bẹn hay hố trước trụ), đập theo nhịp đập của tim và tiền sử có chọc vào động mạch. Nếu không chẩn đoán chắc chắn đù đã chụp siêu âm hay CT scan, khi đó cần chụp động mạch chọn lọc.

Một khi đã chẩn đoán áp-xe thì cần rạch dẫn lưu. Có thể lặp lại thủ thuật nhiều lần dối với áp-xe sâu và rộng. Sau khi mổ dẫn lưu, cần tưới rửa ổ áp-xe, đắp ướt và thay băng thường xuyên (không khâu lại hay đóng kín) để bảo đảm vết thương lành dần dần sau 1 hay vài tuần. Nếu ổ áp-xe được lấp đầy mô hạt, có thể may da kỳ đầu trì hoãn. Tuy nhiên, cách điều trị này không được nghiên cứu kỹ, đặc biệt về kết quả lâu dài.

4. Hoại tử mô mềm do nhiễm khuẩn

Hoại tử mô mềm do nhiễm khuẩn không thường gặp nhưng là biến chứng đe dọa mạng sống của viêm mô tế bào hay áp-xe của da ở người dùng ma túy đường tĩnh mạch. Một báo cáo gần đây ghi nhận khoảng 1% người bệnh bị áp-xe của da liên quan tiêm chích, cần cắt lọc làm sạch vì hoại tử mô mềm do nhiễm khuẩn.

Vì khó chẩn đoán bằng lâm sàng và tỷ lệ tử vong cao do đó hoại tử mô mềm do nhiễm khuẩn là vấn đề đặc biệt quan trọng. Chúng không biểu hiện rõ ràng với đầy đủ các dấu hiệu như: đau dữ dội, nốt phồng xuất huyết, hay nhiễm độc toàn thân. Thay vào đó, hoại tử mô mềm do nhiễm khuẩn có biểu hiện ít trầm trọng và thậm chí còn giống như viêm mô tế bào hay áp-xe dưới da không biến chứng.

Vì vậy, phải nghi ngờ người bệnh bị hoại tử mô mềm do nhiễm khuẩn khi xuất hiện những triệu chứng: Mạch huyết áp không ổn định, đau khu trú dữ dội, mất cảm giác tại chỗ, lan rộng nhiễm trùng nhanh chóng, nốt phồng chứa dịch như máu hay màu xanh bẩn, khí trong da, hồi phục chậm dù đã dùng kháng sinh thích hợp.

Ngoài ra, trong lúc mổ dẫn lưu áp-xe, cần quan sát kỹ các mô xung quanh. Màng cân thiếu độ bền, có cảm giác như bóc ra khỏi mô xung quanh là yếu tố giúp chẩn đoán viêm cân hoại tử.

Sinh thiết mô sâu và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh (CT scan hay MRI) có thể giúp chỉ định phẫu thuật trong những trường hợp nghi ngờ hay hướng dẫn phẫu thuật viên vùng cần cắt lọc. Tuy nhiên, thầy thuốc phải cẩn thận vì có nhiều trường hợp âm tính giả hay dương giả. Cần kiểm tra bằng khảo sát trong mổ.

Theo một trong những báo cáo hàng loạt ca có số lượng lớn nhất về viêm cân hoại tử ở người dùng ma túy qua đường tiêm, gần 50% người bệnh nhiễm đa khuẩn, phân nửa số này là vi khuẩn yếm khí, vi khuẩn hiếu khí thường gặp nhất là Staphylococcus aureus, Viridans của nhóm streptococcus, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus coagulase (-), Pseudomonas aeruginosa, Eikenella corrodens. Vi khuẩn kỵ khí thường gặp nhất là dòng Clostridium và Prevotella.

Liệu pháp kháng sinh khởi đầu phải hướng vào nhiễm đa khuẩn hiếu khí và kỵ khí trong khi chờ kết quả cấy và độ nhạy. Tuy nhiên, liệu pháp này không quan trọng bằng mổ cắt lọc nhiều lần, thường xuyên, và hoàn chỉnh. Dù được điều trị tích cực tỷ lệ tử vong của hoại tử mô mềm do nhiễm khuẩn vẫn còn đáng quan tâm, thay đổi từ 10%-23%. Tỷ lệ đoạn chi là 10%.

5. Viêm mủ cơ

Viêm mủ cơ khác với viêm cơ hoại tử, là dạng nhiễm trùng tụ mủ của cơ vân. Bệnh này được tìm thấy ban đầu từ những người mắc bệnh ở vùng nhiệt đới, gây ra do nhiễm trùng của Staphylococcus aureus. Từ 1971, hơn 20 trường hợp viêm mủ cơ được báo cáo từ những người dùng ma túy qua đường tiêm. Bệnh sinh của viêm mủ cơ ở người dùng ma túy qua đường tiêm không rõ ràng, cơ chế được giả định gồm có: Tụ máu lan rộng đến lớp cơ xương (do nhiễm trùng tự nhiên hay do chấn thương trước đó), lan rộng từ nhiễm trùng da mô mềm kế cận, do tiêm chủng trực tiếp vi khuẩn vào cơ có hay không có chất co mạch. Các cơ thường gặp là cơ delta, cơ thất lưng chậu, cơ nhị đầu, cơ bụng chân, nhóm cơ mông và cơ tứ đầu. Mặc dù Staphylococcus aureus là yếu tố gây bệnh thường gặp nhất, những tác nhân khác như nhóm Viridans của nhóm streptococcus, trực trùng gram (-) hiếu khí và nhóm vi khuẩn phức hợp như vi khuẩn ky khí. Người bệnh điển hình sẽ có sốt đi kèm với đau, căng và sưng phù cơ tương ứng. Chẩn đoán tốt nhất dựa vào CT hay MRI.

Điều trị bao gồm dẫn lưu, kháng sinh điều trị trong vài tuần. Liệu pháp kháng sinh đơn độc có thể hiệu quả nếu phát hiện sớm, trước khi mưng mủ lan rộng, ở những người dùng ma túy qua đường tiêm được điều trị hợp lý thì tỷ lệ tử vong < 10%.

Ngoại Khoa Cơ Sở – Triệu Chứng Học Ngoại Khoa, NXB Y Học, 2013

Nhiễm Trùng Ở Người Dùng Ma Túy Qua Đường Chích – Bài Giảng ĐHYD TPHCM
Đánh giá bài viết