Bệnh án hội chứng thận hư

Bệnh án hội chứng thận hư tham khảo

I. Hành Chính

Họ và tên: Nguyễn Xuân T.

Giới tính: nam.

Tuổi 72

Địa chỉ: TP. HCM

Nghề nghiệp: hưu trí

Nhập viện: 08/12/2015

II. Lý do vào viện: Phù 2 chi dưới

III. Bệnh sử 

Một tháng trước khi vào viện bệnh nhân thấy mệt mỏi, ăn uống kém, thường xuyên bị hoa mắt chóng mặt, hay bị choáng sau khi vận động mạnh. Đống thời bệnh nhân thấy nặng dần 2 chi dưới, lúc đầu không rõ ràng, 2 tuần trước khi vào viện, 2 chân nặng dần lên làm bệnh nhân khó chịu khi đi lại và vận động. Phù chân nhiều về buổi sáng, sau khi ngủ dậy, đỡ hơn về chiều. Bệnh nhân không có cảm giác nặng mắt, nặng mặt. Đi tiểu ít gần 1 tháng nay, mỗi ngày đi từ 2-3 lần, tổng cộng khoảng 700-800ml / 24h. Không tiểu đêm, tiểu dắt, tiểu buốt. Nước tiểu vàng trong. Đại tiện phân vàng. Bệnh nhân không nôn, không sốt, không tức ngực khó thở. Vào ngày NV, bệnh nhân thấy chân phù nặng hơn, hạn chế vận động.

Tình trạng từ lúc nhập viện đến lúc khám: Hiện tại bệnh nhân còn hoa mắt chóng mặt, phù 2 chi dưới, đi tiểu được khoảng 2000ml/4h, nước tiểu vàng trong.

IV. Tiền sử 

1. Bản thân: Trước đây chưa có lần nào phù như vậy

Không hút thuốc lá, bia rượu.

2. Gia đình: chưa ghi nhận bất thường

Lược qua các cơ quan

Mắt: nhìn rõ

Tai: không ù tai, không đau.

Họng, miệng :không nuốt đau, không khạc đàm, không khàn tiếng.

Mũi: không nghẹt mũi, không chảy mũi.

Tuần hoàn: không có cảm giác hồi hộp, đánh trống ngực.

Hô hấp: không có khó thở.

Tiêu hóa: không có đau bụng, không buồn nôn, không nôn mửa, phân bình thường.

Tiết niệu: nước tiểu trong có màu vàng nhạt

Thần kinh: không nhức đầu, không mất thăng bằng, không rối loạn vận động

Cơ xương khớp: không sưng đau khớp, cứng khớp,….

VII. Thăm khám:

1. Toàn thân 

– Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, thể trạng gây ( cao 1m60 nặng 48kg )

– Da xanh, niêm mạc mắt miệng, gốc lưỡi nhợt.

– Không xuất huyết dưới da.

– Môi khô , lưỡi không bẩn .

– Tuyến giáp không to , hạch ngoại biên không sờ thấy .

– M: 90l / ph T* : 36*8

– NT : 20l/ ph HA: 140/80mmHg

2. Cơ quan

– Tuần hoàn :

+ Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường giữa xương đòn T

+ Không có rung miu

+ Diện tim không to

+ T1, T2 đều rõ

+ Không phát hiện tiếng tim bệnh lý

+ Nhịp tim: 90l/ph   HA: 140/80 mmHg

– Hô Hấp :

+ Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở .

+ Không co kéo các cơ hô hấp, các khoang liên sườn không giãn.

+ Rung thanh đều rõ 2 bên phổi.

+ Gõ trong

+ Rì rào phế nang êm dịu

+ Không thấy rales phổi.

Xem thêm: Bệnh án bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD)

– Bụng:

+ Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở

+ Không có tuần hoàn bàng hệ, không u cục nổi, không sẹo mổ cũ.

+ Không có điểm đau khu trú

+ Gan lách không sờ thấy.

– Thận tiết niệu :

+ Không có dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận

+ Không có cầu bàng quan

+ Ấn các điểm niệu quản Trên, Giữa không đau.

Xem thêm: Bệnh án viêm vi cầu thận mạn

– Thần kinh :

+ Không có dấu hiệu liệt thần kinh khu trú.

+ Không phát hiện hội chứng màng não.

– Tứ chi:

Phù 2 chi dưới, phù trắng mềm, ấn lõm. Phù 2 cẳng chân từ gối trở xuống, Vùng đùi 2 bên không rõ. Phù quanh mắt cá, mặt trước xương chày, mu bàn chân.

– Các bộ phận khác : chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý .

VIII. Tóm tắt bệnh án 

Bệnh nhân nam 72 tuổi vào viện với lý do phù 2 chân, tiểu ít, hoa mắt chóng mặt. Qua hỏi và thăm khám thấy :

Tiểu ít:  700ml/24h

Phù (+) : Phù 2 chi dưới , trắng mềm , ấn lõm

HC Ure huyết cao (+) : Mệt mỏi , nhức đầu , chóng mặt, ăn uống kém.

HC thiếu máu : da xanh , niêm mạc nhợt , hoa mắt chóng mặt

THA : HA 140/80 mmHg sau dùng thuốc lợi tiểu

IX. Đặt vấn đề

Bệnh nhân có phù với đặc điểm phù thận (phù 2 chi dưới, phù trắng mềm, ấn lõm,phù 2 cẳng chân từ gối trở xuống. Phù quanh mắt cá, mặt trước xương chày, mu bàn chân) , bệnh tim mạch kèm theo ( tăng huyết áp , thiếu máu nhẹ ), tiểu ít.

=> Nghĩ nhiều đến Hội chứng viêm cầu thân cấp.

X. Chẩn đoán sơ bộ: Hội chứng viêm cầu thận cấp/ tăng huyết áp.

XI. Chẩn đoán phân biệt:

– Đợt cấp viêm cầu thận mạn

– Viêm thận bể thận cấp

– Viêm thận mô kẽ

– Hội chứng thận hư

XII. Cận Lâm Sàng 

1. Đề nghị cận lâm sàng:

– Công thức máu

– Sinh hóa máu: Ure , Cre , acid uric , Pro toàn phần , anbumin , globulin, Cholesterol , Tryglycerid , HDL , LDL ,

– Điện giải đồ , CK , CK-MB, phosphatase kiềm.

– Sinh hóa nước tiểu.

– XQ bụng, XQ tim phổi thẳng.

– SA đường niệu.

2. Kết quả cận lâm sàng đã có

– Sinh hóa máu:

+ Ure:82 ,3  umol(mcm)/l

+ Cre 163 mcm/ l

+ Acid uric : 618 mcm/l

+ Albumin 28.1 g/l

+ Cholesterol 8.78 mol/l

+ Tryglycerid 2.94 mmol/l

+ HDL – Cho 1.57 mmol/l

+ LDL – Cho 6.03 mcm/l

– Sinh hóa nước tiểu :

– Protein 9.3g/l

– Siêu âm: không có gì bất thường

XII. Chẩn đoán xác định: Hội chứng thận hư/ suy thận

Nghĩ nhiều đến hội chứng thận hư vì bệnh nhân có:

– Phù

– Tiểu ít kèm protein niệu:

+ Pro niệu 9.3g/ l

+ Albumin 28.1g/l

+ Creatinin 163 mcm /l => nghi ngờ suy thận độ 2

Nhưng vì bệnh nhân chưa có tiền sử phù như vậy lần nào và chưa có mắc bệnh thận – tiết niệu > 3 tháng nên chỉ theo dõi suy thận

Có thể nghĩ đến:

– Hội chứng viêm cầu thận cấp tính kèo theo hội chứng thận hư : Do có 3 hội chứng

+ Phù : phù với đặc điểm phù thận.

+ Tiểu ít khoảng 700ml/ 24h , pro niệu 9.3g/l

+ Có THA và thiếu máu nhẹ :

Tuy nhiên xét nghiệm nước tiểu không có trụ HC và HC => Loại bỏ .

– Viêm cầu thận mạn : tứ chứng Windal:

1) Phù nhẹ

2)  HA tăng > 140/80mmHg

3)  Thiếu máu đẳng sắc.

4)  Creatinine tăng

Tuy nhiên bệnh diễn biến > 1 tháng => Loại bỏ.

– Suy thận mạn: Không nghĩ đến do không có tiền sử phù và bệnh lý thận niệu trước đây.

Bài học kinh nghiệm:

BN có những triệu chứng điển hình cho 1 tình trang viêm cầu thận cấp  và hội chứng thận hư ( nước tiểu ít, phù đặc trưng cho thận, tăng huyết áp ). Trên lâm sàng đa số gặp bệnh nhân vào với tình trạng viêm thận – bể thận cấp, ít hơn là viêm cầu thận cấp và hầu như không gặp hội chứng thận hư ( hội chứng thận hư hay gặp ở trẻ em, hiếm gặp ở người lớn) . Do đó cần chờ kết quả cận lâm sàng để xác định chẩn đoán vì 2 bệnh này (hội chứng thận hưviêm cầu thận cấp ) thường bệnh nhân không vào với tình trạng cấp cứu mà có thể trì hoãn.

Bệnh án chỉ mang tính chất tham khảo