Bệnh án bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD)

BỆNH ÁN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH

Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Văn Hxxx    Tuổi: 69

Nghề nghiệp: Cán bộ hưu

Địa chỉ: Dân Hòa, Thanh Oai, Hà Tây

Vào viện: 7/3/20xx

I. Hỏi bệnh

1. Lý do vào viện: khó thở
2. Bệnh sử

Bệnh xuất hiện 10 năm nay (từ 2002). Từ 2002 đến 2008, bệnh nhân chỉ có ho và khạc đờm về buổi sáng và khi thay đổi thời tiết; đờm nhày, trong, đôi khi khạc đờm đục. Mỗi đợt ho và khạc đờm kéo dài khoảng 20 ngày đến 1 tháng. Một năm thường bị 3 đến 4 đợt.

4 năm gần đây (2009 – 2012) xuất hiện thêm khó thở. Thời gian đầu khó thở tăng khi gắng sức nặng. Mức độ khó thở tăng dần lên: liên quan gắng sức vừa (leo cầu thang lên tầng 2 mới khó thở), sau đó là gắng sức nhẹ (đi bộ mấy chục mét). Một năm gần đây khó thở thường xuyên, tăng khi gắng sức. Có nhiều đợt diễn biến nặng hơn với biểu hiện khó thở tăng, khạc đờm tăng, sốt nhẹ, đờm nhiều hơn, đục. Bệnh nhân tự điều trị ở nhà hoặc điều trị theo đơn ngoại trú bằng các thuốc kháng sinh, long đờm, bệnh thuyên giảm. Bệnh nhân đã phải nằm điều trị tại bệnh viện 2 lần.

Một tuần trước vào viện các triệu chứng ho, khạc đờm và khó thở tăng lên, kèm theo có sốt. Ngoài ra còn thấy đái ít hơn, tức nhẹ hạ sườn phải. Bệnh nhân xin vào viện 103 ngày 7/3/2012. Bệnh nhân đã được điều trị bằng kháng sinh, giãn phế quản, long đờm, cường tim, lợi tiểu, các triệu chứng trên có giảm.

Ngoài các biểu hiện trên đây, bệnh nhân không có ho khạc ra máu. Đờm khạc ra không có mùi thối.

Hiện tại bệnh nhân không sốt, còn khó thở nhẹ, ho và khạc đờm ít về buổi sáng, ăn ngủ khá hơn, đi tiểu nhiều hơn, không còn tức nặng hạ sườn phải nữa.

3. Tiền sử
  • Bản thân: nghiện thuốc lào, lá 20 năm.
  • Gia đình: không ai có bệnh mạn tính.

II. Khám bệnh

1. Toàn thân:

– Khi mới vào viện sốt 3708, môi da tím nhiều hơn.

– Sau 2 tuần điều trị, hiện tại khám thấy

  • BN tỉnh táo, không sốt (t0 = 3607),
  • Thể trạng gầy (45kg, cao 1m64),
  • Da sạm, môi tím nhẹ
  • Không phù, không có ngón tay dùi trống trống
  • Hạch ngoại vi không sờ thấy.
2. Hô hấp

– Tần số thở 19 lần/phút (lúc vào thở 28 lần/phút, co rút nhiều hơn). Co rút nhẹ cơ hô hấp phụ (rút lõm hố trên ức trên đòn ở thì thở ra). Thì thở ra kéo dài hơn thì thở vào.

– Lồng ngực hình thùng, các khoang gian sườn rộng, nằm

– Gõ vang trống hai phế trường, đặc biệt ở 1/2 dưới lồng ngực cả hai bên.

– Nghe phổi: rì rào phế nang giảm rõ rệt cả hai bên. Vùng gian sống bả hai bên và 1/2 dưới lồng ngực phía sau có ran ẩm và ran nổ số lượng ít.

3. Tuần hòan

– Mạch 90/1 phút, đều. HA 120/70mmHg

– Nhìn và sờ vùng gian sườn V, VI đường giữa đòn trái không xác định được vị trí của mỏm

– Dấu hiệu Hartzer (+) (tâm thất phải đập ở vùng mũi ức).

– Tĩnh mạch cổ nổi nhẹ, dấu hiệu phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính không rõ. Gõ vùng đục trước tim thấy vang

– Nghe tim: không có tiếng thổi tâm thu ở huyệt van ba lá và các huyệt nghe tim khác.

4. Tiêu hóa:

– Bụng mền, ấn các điểm ngoại khoa xuất chiếu thành bụng không đau.

– Bờ dưới gan dưới bờ sườn 2cm. Giới hạn trên ở gian sườn VI đường giữa đòn phải.

– Lách không sờ thấy

– Gõ đục vùng thấp (-)

5. Các cơ quan khác: Không khám thấy các triệu chứng bệnh lý
6. Các xét nghiệm đã làm

– Công thức máu: HC 4,0 T/l; HST 120g/l; HCT: 0,324.

WBC: 4,6 G/l; N 72%; L 28%; VS 60/90mm

– ECG: Nhịp xoang nhanh (100lần/1 phút), P phế (P cao, nhọn)

– Xquang:

  • Hai trường phổi tăng sáng, xương sườn nằm ngang, khoang gian sườn giãn, vòm hoành hạ thấp, góc sườn hoành tù, khoảng sáng trước tim và sau ức rộng ra, bóng tim hình giọt nước, mạch máu ngoại vi thưa thớt.
  • Các mạch máu phổi ở trung tâm tăng đậm, rườm rà, thành phế quản dầy, nhiều nốt mờ rải rác theo hướng phế quản (viêm xung quanh phế quản).

– Soi đờm: AFB âm tính.

III. Kết luận

1. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 69 tuổi, vào viện với lý do khó thở, bệnh diễn biến bằng các triệu chứng và hội chứng sau:

– Ho và khạc đờm 8 năm, thường xuyên về buổi sáng và khi thay đổi thời tiết.

– Hội chứng phế quản lan tỏa 2 phổi: ran ẩm 2 phổi, Xquang có hình ảnh “phổi bẩn”.

– Khí thũng 2 phổi: lồng ngực hình thùng, gõ 2 phổi vang, RRRN giảm, rung thanh giảm, Xquang có hình ảnh căng giãn 2 phổi.

– Hội chứng suy tim phải: nhịp tim nhanh, dấu hiệu Hartzer (+), tĩnh mạch cổ nối nhẹ, gan to, dấu hiệu phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính. Điện tim có dày nhĩ phải.

– Tiền sử bản thân: nghiện thuốc lào, thuốc lá 20 năm.

2. Chẩn đoán

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợt bùng phát, biến chứng tâm phế mạn.

3. Hướng xử trí

– Làm thêm các xét nghiệm: đo thông khí phổi và làm test hồi phục phế quản, siêu âm tim Doppler xác định áp lực động mạch phổi.

– Nguyên tắc điều trị:

+ Điều trị đợt bùng phát: kháng sinh chống nhiễm trùng

+ Điều trị cải thiện rối loạn thông khí tắc nghẽn:

  • Thuốc giãn phế quản: phối hợp nhóm xanthin và kích thích beta 2, kết hợp dạng viên và khí
  • Chống viêm: corticoide (dạng viên + khí dung).
  • Oxy liệu pháp: thở qua sonde mũi, liều nhỏ (2 – 3 l/phút), ngắt quãng.

+ Điều trị biến chứng suy tim phải: cường tim, lợi tiểu, thuốc giãn mạch.

– Điều trị cụ thể: đơn 1 ngày.

  • Rofine 1g x 2 lọ/ ngày tiêm tĩnh mạch 12 giờ 1 lần (10 ngày).
  • Ouabain 1/4mg x 1 ống pha 10ml HTN 30% tiêm tĩnh mạch (15 ngày).
  • Prednisolon 5mg x 6 viên uống 1 lần sau ăn sáng (dùng 10 ngày sau đó hạ dần liều và cắt).
  • Exomuc x 3 gói chia 2 lần ngày uống no sau ăn sáng – trưa (dùng 10 ngày).
  • Theophylin 0,1 x 4 viên uống sáng chiều sau ăn.
  • Volmax 4mg x 2 viên uống sau ăn cách 12 giờ 1 lần.
  • Lasix 40mg x 1 viên uống sáng (uống 2 ngày).
  • Kaleorid 0,6 x 2 viên uống sáng chiều (2 ngày).
  • Lenitral 2,5mg x 2 viên uống sáng chiều (dùng 30 ngày).
Bệnh án chỉ mang tính chất tham khảo

 

Xem thêm: Bệnh án giãn phế quản