Bệnh án bệnh tim thiếu máu cục bộ

Bệnh án bệnh tim thiếu máu cục bộ

Họ và tên: Hoàng Tiến ***   Giới tính: Nam
Tuổi: 70 tuổi
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Hưu trí
Vào viện: 22/03/2012

Chẩn đoán: Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, suy tim độ III đã đặt stent năm thứ nhất.

I. Hỏi bệnh

1. Lý do vào viện: Đau ngực, khó thở khi gắng sức.

2. Bệnh sử:

Bệnh nhân xuất hiện đau ngực lần đầu tiên cách đây 4 năm, đau một vùng sau xương ức, lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có lúc xuống tận các ngón tay 4, 5. Xuất hiện sau gắng sức (đi lại), đau kiểu thắt bóp, như có 1 vật đè nặng trước ngực, cơn đau kéo dài khoảng 20 phút. Đau ngực kèm theo khó thở, khó thở tăng khi đi lại, giảm khi nghỉ ngơi. Đau đầu, mệt, buồn nôn nhưng không nôn. Đi khám và điều trị tại A2 với chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính.

Từ đó đến nay, vào A2 điều trị nhiều lần (khoảng 3 lần) do xuất hiện các triệu chứng như trên, trong đó khó thở xuất hiện nhiều hơn khi gắng sức, có lức đi bộ vài chục bước đã thấy đau ngực, khó thở, nghỉ ngơi hết đau ngực, khó thở, thỉnh thoảng ban đêm phải ngồi dậy để thở, kèm theo có cảm giác chân nặng về buổi chiều khi đứng lâu. Năm 2011 được đặt stent ĐM vành.

Khoảng 20 ngày sau khi ra viện, bệnh nhân lại xuất hiện đau ngực (cơn đau giống như trước), khó thở khi leo lên cầu thang, nghỉ ngơi giảm đau, giảm khó thở, đi tiểu nước tiểu ít, màu vàng đậm. Dùng thuốc theo đơn ngoại trú không đỡ. Vào A2-103 ngày 22/03/2012 trong tình trạng

  • Mạch: 80 lần/phút. HA: 120/70 mmHg
  • Tần số thở: 26 lần/phút.
  • XQ tim phổi: tim to, chỉ số tim/LN > ½. Quai ĐM chủ vồng, rốn phổi 2 bên đậm.

Được chẩn đoán là bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, suy tim độ III.

Điều trị: chống kết tập tiểu cầu, lợi tiểu, UCMC, Nitrate, giảm mỡ máu, Vastarel.

Quá trình điều trị bệnh tiến triển tốt.

Hiện tại, đau ngực giảm hơn lúc trước, không khó thở, đêm ngủ   được, ăn uống được, đại tiểu tiện bình thường, cảm giác người mệt mỏi.

3. Tiền sử: Hút thuốc lá 30 năm.

II. Khám bệnh

1. Toàn thân:

Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng gày, da niêm mạc nhợt, môi tím

2 chi dưới phù, phù mềm, ấn lõm.

Không sốt.

Hạch ngoại vi không sưng đau, tuyến giáp không sờ thấy

2. Tuần hoàn:

Mỏm tim đập ở liên sườn VI đường giữa đòn trái. Tiếng T1, T2 rõ.

Nhịp tim đều, 80 lần/phút, HA: 120/70mmHg.

3. Hô hấp:

Lồng ngực 2 bên cân đối Nhịp thở đều, 18 lần/phút

Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường Không có ran

4. Tiêu hóa:

Không có tuần hoàn bàng hệ

Bụng mền, ấn các điểm ngoại khoa xuất chiếu thành bụng không đau

Gan to dưới bờ sườn 3cm, bờ tù, mật độ mền, ấn đau tức.

Phản hồi gan tĩnh mạch cảnh (+), tĩnh mạch cổ nổi. Lách không sờ thấy.

Không có gõ đục vùng thấp

5. Tiết niệu

2 hố thận không căng gồ

Chạm thận (-), bệnh bềnh thận (-), rung thận (-)

6. Thần kinh

Hội chứng màng não (-),

12 đôi dây thần kinh sọ não hiện tại không có dấu hiệu bệnh lý.

7. Các cơ quan khác

Đồng tử 2 bên đều, 2ly, phản xạ ánh sáng (+).

Đáy mắt bình thường

Niêm mạc họng hồng, 2 amydal không sưng đau

8. Cận lâm sàng:

Điện tim: nhịp xoang 80 chu kỳ/phút, trục trung gian, không có RL nhịp.

XQ tim: bóng tim to, chỉ số tim/LN > ½, cung ĐM chủ vồng, rốn phổi đậm

SHM: glucose: 6,3mmol/l; ure: 15,3 mmol/l; creatinin: 192 mcromol/l; protein: 58 g/l; bilirubin TP/TT: 9/1 mmol/l; GOT/GPT: 34/41 U/l.

Điện giải: Na+: 133 mmol/l; K+: 4,1 mmol/l; Ca++: 2 mmol/l.

CTM: BC: 6,7 G/l; HC: 4,4 T/l, Hst: 131 g/l; TC: 170 G/l.

Siêu âm ổ bụng: phì đại TLT:

III. Kết luận

1. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 70 tuổi, vào viện ngày 22/03/2012 với lý do đau ngực, khó thở khi gắng sức. Quá trình bệnh diễn biến với các triệu chứng và hội chứng sau:

– Bệnh xuất hiện cách đây 4 năm, đặt stent ĐM vành năm

– Cơn đau thắt ngực: đau ngực, đau một vùng sau xương ức, lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có lúc xuống tận các ngón tay 4, 5. Xuất hiện sau gắng sức (đi lại), đau kiểu thắt bóp, như có 1 vật đè nặng trước ngực, cơn đau kéo dài khoảng 20 phút. Đau ngực kèm theo khó thở, khó thở tăng khi đi lại, giảm khi nghỉ ngơi.

Hiện tại đau ngực giảm.

– HC suy tim:

  • Yếu và mệt mỏi. Hiện tại, ăn ngủ được, vẫn còn cảm giác mệt mỏi
  • Khó thở: Ban đầu khó thở khi gắng sức nhiều (khi leo cầu thang từ tầng 1 lên tầng 2 bệnh nhân xuất hiện khó thở), nghỉ ngơi khỏe lại, sau đó khó thở xuất hiện ngay cả khi gắng sức rất ít (đi bộ vài chục bước đã thấy khó thở), ban đêm có khi đang ngủ phải ngồi dậy để thở.

Hiện tại không khó thở

  • Khó thở kèm theo đau đầu, cảm giác chân nặng về buổi chiều khi đứng lâu. Phù 2 chi dưới, phù mền, ấn lõm.
  • Gan to dưới bờ sườn 3cm, bờ tù, mật độ mền, ấn đau tức
  • Phản hồi gan tĩnh mạch cảnh (+), tĩnh mạch cổ nổi.
  • XQ: bóng tim to, chỉ số tim/LN > 1/2.

2. Chẩn đoán: Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, suy tim độ III đã đặt stent ĐM vành năm thứ 1.

3. Hướng điều trị:

  • Làm thêm các xét nghiệm: CTM, sinh hóa máu, sinh hóa nước tiểu, điện tim. Siêu âm tim
  • Chống kết tập tiểu cầu, Nitrate, giảm mỡ máu, lợi tiểu, UCMC, Vastarel, cân bằng nước và điện giải.
  • Nâng đỡ cơ thể: nuôi dưỡng tốt bằng đường tiêu hóa.

4. Đơn cụ thể:

  1. Aspirin 81 mg x 1 viên, uống sáng sau ăn
  2. Plavix 75mg x 1 viên, uống sáng sau ăn
  3. Nitromint 2,6 mg x 2 viên, uống, sáng 1 viên, chiều 1 viên
  4. Lipitor 10mg x 1 viên, uống chiều.
  5. Lasix 20mg x 1 ống, tĩnh mạch chậm, sáng
  6. Panangin x 4 viên, uống sáng 2 viên, chiều 2 viên.
  7. Zestril 5mg x 1 viên, uống sáng.
  8. Vastarel MR 35mg x 2 viên, uống sáng 1 viên, tối 1 viên.
  9. Rotunda 30mg x 2 viên, uống tối lúc
TRẢ LỜI CÂU HỎI

1. Chẩn đoán xác định bệnh tim thiếu máu cục bộ bằng gì?

Bằng chụp động mạch vành, chụp động mạch vành hẹp > 50% có ý nghĩa Thông thường động mạch vành hẹp > 70% mới có triệu chứng

2. Những triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm CLS có giá trị chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ?

– Cơn đau thắt ngực

– CLS:

+ Điện tâm đồ trong cơn: Thường nhất là có ST chênh xuống >= 1mm (thể hiện tổn thương dưới nội tâm mạc), đôi khi ST chênh lên >= 2mm (biểu hiện tổn thương dưới thượng tâm mạc)

+ Điện tâm đồ ngoài cơn, có các dấu hiệu gợi ý suy vành

  • Sóng T âm nhọn, đối xứng: biểu hiện thiếu máu cục bộ dướithượng tâm mạc.
  • ST chênh xuống ≥ 1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo (ST thường nằm ngang hoặc đi dốc xuống): thiếu máu cục bộ dưới nội tâm mạc.
  • Sóng Q: bằng chứng của tình trạng nhồi máu cơ tim cấp cũ

+ SA tim: Rối loạn vận động thành tim

3. Chụp động mạch vành thế nào là hẹp

4. Phân độ bệnh ĐM ngoại vi theo Fontaine?

  • Độ I: không đau cách hồi
  • Độ II:

A: đau cách hồi khi đi bộ <100m B: đau cách hồi khi đi bộ >100m

  • Độ III: Đau cách hồi xuất hiện khi nghỉ
  • Độ IV: có hoại tử, loét đầu

5. Aspirin dùng đến khi nào? => suốt đời

6. Plavix dùng đến khi nào => dùng phối hợp với aspirin 6 tháng, những nghiên cứu mới nếu dùng 12 tháng càng thấy lợi ích rõ rệt.

7. Chẩn đoán phân biệt cơn đau thắt ngực ổn định và không ổn định?
Cơn đau thắt ngực ổn địnhCơn đau thắt ngực không ổn đinh
– Kéo dài vài phút, không quá 20 phút

– Giảm khi nghỉ ngơi hoặc sau dùng nitromint ngậm dưới lưỡi

– Kéo dài > 20 phút.

– Nghỉ ngơi hoặc dùng nitromin không hoặc đỡ ít.

– Đau thắt ngực nặng và mới xảy ra trong vòng 1 tháng.

– Đau thắt ngực tăng dần: cường độ đau  ngày càng tăng, kéo dài hoặc nhiều cơn hơn. và số lần đau cũng tăng lên.

8. Chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính (TS Oanh)

– Đau ngực trái: đau âm ỉ, liên tục một vùng trước tim, sau xương ức, có lức tăng thành cơn lan lên cổ và ra sau lưng, cơn  đau kéo   dài khoảng 7-10 phút, đau kiểu thắt nghẹt. Nghỉ ngơi giảm đau, gắng sức đau tăng, dùng nitrat đỡ đau

– Điện tim: ST chênh xuống >= 1mm, đoạn chênh kéo dài 0,06 – 0,08s, sau điểm T ít nhất 3R liên tiếp (R-R-R) trên 1 đạo trình

  • Thành sau dưới: DII, DIII, aVf
  • Trước vách: DI, DII
  • Trước rộng: DI, aVR, V4-V6
  • Trước bên: V3-V6, DI, DII

Ví dụ ở bệnh nhân: ST chênh xuống, T âm ở DII, DIII, aVF, V1- V3, V4-V6 => thành sau dưới, trước vách, thành bên

– Siêu âm tim:

  • Thiếu oxy => RLCH => RL cấu trúc => tái cấu trúc thất phải
  • Điển hình: rối loạn vận động vùng, giảm chức năng co bóp => EF% giảm

– Chụp ĐM vành

+ Chỉ định: bệnh tim thiếu máu cục bộ (bắt buộc ở các tuyến có điều kiện)

+ 3 khả năng

  • ĐM vành bình thường
  • Hẹp động mạch vành các mức độ khác nhau

<50%: nhẹ, không có ý nghĩa 50-75%: vừa, có ý nghĩa

75-95%: nặng

>=95%: tắt hoàn toàn Dị dạng động mạch vành

  • động mạch vành xuất phát bất thường
9. Vì sao không làm nghiệm pháp gắng sức (TS oanh)

– Lâm sàng rõ

– Điện tim rõ

– Tổn thương diện rộng, gắng sức nguy hiểm

– Theo dõi ĐTN không ổn định: đau cả khi nghỉ, 6 tháng gần đây đau tăng

– ECG gắng sức đúng

  • Bệnh nhân đau ngực
  • ST chênh hơn bình thường
10. Bệnh động mạch vành gồm có (TS oanh)

– Bệnh động mạch vành mạn tính: thiếu máu CTCBMT – cơn đau thắt ngực ổn định

– Bệnh động mạch vành cấp tính: NMCT cấp, cơn đau thắt ngực không ổn định

11. Biến chứng thiếu máu cơ tim cục bộ (TS oanh)

– Suy tim

– RL nhịp: ngoại tâm thu thất, ngoại tâm thu trên thất

– Nhồi máu cơ tim cấp

– Đột tử do RL nhịp

12. Các yếu tố nguy cơ (TS oanh)
  • Nam >= 55 (nữ >= 65)
  • ĐTĐ
  • THA
  • Béo: BMI > 23; vòng bụng >=90
  • RL lipid máu
  • Yếu tố gia đình
13. Điều trị (TS oanh)

– Giảm các yếu tố nguy cơ

  • Hạ HA: conversyl (nếu có hen phế quản => micardis 40mg), amlor MĐ: hạ HA < 140/90, tái cấu trúc thất trái
  • Giảm mỡ máu: Lipitor 10mg x 1 viên => điều trị sớm RL lipid máu ngăn ngừa vữa xơ ĐM

– Điều trị động mạch vành tổn thương

  • Hẹp có ý nghĩa >=70-75% có chỉ định đặt stent Thân chung > 50% => có chỉ định đặt stent
  • Dùng thuốc sau can thiệp

Dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu: aspirin, plavix

ĐNKON trước can thiệp, sau can thiệp 1 tuần => sử dụng heparin Chống đông levonox: trước 1 ngày can thiệp, sau can thiệp 1 tuần

  • Liều thấp giãn vành: nitromint 2,6; imdur 30
  • Tần số tim >=90 => hạ nhịp: betaloc 50mg x1 viên, sáng ½; chiều ½
  • Procoralan 7,5mg x 1-2 viên/ngày => chống loạn nhịp – chậm nhịp
  • Trên bệnh nhân suy tim chưa có, có đái buốt, đái rắt, tiểu ít => uống nhiều nước mát. Nếu bệnh nhân suy tim, biểu hiện  ứ  trệ  => dùng Aldacton
  • Sử dụng lợi niệu khi lasix + aldarcton – chú ý lượng nước vào

Có biểu hiện ứ tắt: ran phổi, phù, gan to, TM cổ nổi

Hen tim – phù phổi cấp Suy tim cấp do can thiệp

  • Theo dõi

Thời gian đầu 1 tháng/lần: xét nghiệm máu, điện tim, XQ, siêu âm

Thời gian sau: 3 tháng/lần

14. ST chênh lên – thể hiện cấp tính, gặp trong

– Viêm màng ngoài tim

– Viêm cơ tim

– NMCT

15. ST chênh xuống – thể hiện mạn tính, gặp trong

– Bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim thể giãn

– Rối loạn điện giải K+

– Phì đại thất trái

– Theo dõi MNT giai đoạn muộn

Xem thêm: Bệnh án cơn đau thắt ngực không ổn định

Lưu ý: Bệnh án chỉ mang tính chất tham khảo