Cấp Cứu Bụng Ngoại Khoa – Bài Giảng ĐHYD TPHCM

“Cấp cứu bụng ngoại khoa” không phải là một bài bệnh học. Bài viết này có tính tổng hợp, đề cập đến nhiều bệnh nhằm giúp người học có kiến thức tổng quát để có thể đỡ lúng túng trước một bệnh nhân vào viện trong tình trạng cấp cứu vì một bệnh hay một chấn thương ở bụng.

Vì vậy bài này không nêu mục tiêu, tài liệu đọc thêm, câu hỏi lượng giá. Các phần này được trình bày trong các bài giảng của từng bệnh.

Các bệnh của ổ bụng cần được xử trí bằng ngoại khoa được gặp hàng ngày tại các bệnh viện tỉnh và các bệnh viện thành phố. Bệnh thường đặt ra cho người thầy thuốc những khó khăn vì trong một thời gian ngắn, có khi rất ngắn, phải có những quyết định liên quan tới tính mạng người bệnh

Bệnh nhân đến bệnh viện trong tình trạng cấp cứu, với các triệu chứng:

  • Ít hay nhiều.
  • Rõ rệt hay không rõ rệt.
  • Phù hợp hay không phù hợp, có khi mâu thuẫn nhau.
  • Diễn biến nhanh hay chậm hoặc không thay đổi sau nhiều giờ.

Trước người mang bệnh, thầy thuốc cần phải tìm đúng bệnh mà họ đang mang. Muốn xác định đúng bệnh, cần phải:

– Khai thác đầy đủ, không bỏ sót một triệu chứng nào dù kín đáo. Muốn vậy phải thăm khám tỉ mỉ và kiên nhẫn.

– Đánh giá phải chính xác. Muốn vậy khi nhận định phải hết sức khách quan, không ràng buộc.

– Kết luận phải đúng đắn. Muốn vậy khi phân tích và tổng hợp phải hiểu biết.

Cùng một bệnh nhưng biểu hiện không bao giờ hoàn toàn giống nhau vì đáp ứng của mỗi cơ thể trước những tác động của các kích thích bên ngoài khác nhau. Vì vậy người thầy thuốc phải tinh tường, có nhạy cảm lâm sàng và có nhiều kinh nghiệm.


 I. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Khi bệnh nhân vào viện, triệu chứng này hay triệu chứng kia nổi bật. Để dễ theo dõi, chúng ta lần lượt xem xét:

A. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

1. Đau bụng

ngộ độc cấp

Đau bụng là triệu chứng thường gặp nhất đưa bệnh nhân tới bệnh viện.

Những thống kê với số liệu hàng ngàn bệnh nhân cho thấy tỉ lệ đau theo thứ tự từ nhiều tới ít như sau: viêm ruột thừa, viêm túi mật, tắc ruột, các bệnh niệu khoa, thủng dạ dày, viêm tụy cấp.

Vì đau là triệu chứng của nhiều bệnh nên không thể căn cứ vào sự có mặt của đau mà chấn đoán. Muốn chẩn đoán phải dựa vào tính chất của đau.

a. Vị trí đau, là căn cứ đầu tiên

– Đau không có vị trí nhất định, lúc đau chỗ này lúc đau chỗ khác, như đau trong tắc ruột.

– Đau toàn thể bụng như trong viêm phúc mạc toàn thể, thủng dạ dày …

– Đau khu trú ở một điểm hay một vùng nhất định. Đau điểm McBumey trong viêm ruột thừa đến sớm. Đau ở dưới bờ sườn phải nghĩ đến các bệnh gan mật. Đau dưới vùng hố chậu một hay hai bên, hướng tới viêm phần phụ hay thai ngoài tử cung vỡ.

– Nhưng cũng có khi nơi đau không tương ứng với nơi có thương tổn. Đau ở hố chậu trái trong vỡ lách hay vỡ gan, đau ở hố chậu phải trong thủng dạ dày.

– VỊ trí đau thay đổi. Nhiều viêm ruột thừa lúc đầu đau ở vùng thượng vị, sau nhiều giờ không đau ở thượng vị nữa mà đau ở hố chậu phải. Những bệnh nhân này thường bị chẩn đoán lầm là cơn đau của viêm loét dạ dày tá tràng.

b. Mức độ đau

Đau có rất nhiều mức độ. Thường được chia thành các mức độ sau:

– Đau vừa phải: bệnh nhân nhăn nhó, khó chịu như trong viêm ruột thừa, viêm túi mật, sỏi ống mật chủ, viêm phần phụ…

– Đau nhiều: bệnh nhân thường phải kêu la, rên rỉ như trong tắc ruột, tắc mật…

– Đau dữ dội: đau như xé ruột, xé gan, như dao đâm trong thủng dạ dày, xoắn ruột…

Mức độ đau có thể thay đổi theo thời gian, tăng lên hay giảm xuống một cách nhanh chóng hay chậm chạp.

c. Kiểu đau

– Đau từng cơn, ngoài cơn đau hoàn toàn bình thường, bệnh nhân biết cơn đau sắp chấm dứt rồi lại biết cơn đau sắp trở lại, như trong tắc ruột cơ học.

– Đau bắt bệnh nhân kêu la, xoay vặn người, gập ưỡn bụng. Làm như vậy sẽ bớt đau. Gặp trong cơn đau của sỏi ống mật chủ, sỏi niệu quản…

– Đau bắt bệnh nhân nằm im không dám thở sâu, nói to, ho mạnh, xoay hở người, đi lại. Mọi động tác phải nhẹ nhàng từ từ chậm chạp như đau trong viêm phúc mạc, áp xe gan, áp xe dưới hoành, áp xe ruột thừa…

d. Cách bắt đầu đau

– Bắt đầu đột ngột, thường được ví như “tiếng sét giữa trời quang mây tạnh”, thấy trong thủng dạ dày…

– Lúc mới bắt đầu đau ít, về sau đau mỗi lức một tăng, thấy trong viêm ruột thừa, viêm phần phụ, áp xe gan…

e. Thời gian đến bệnh viện

– Vừa mới đau, đau đã nhiều giờ hay một vài ngày. Nếu đã hàng tuần thì lại thường do các bệnh mạn tính.

– Trên cơ sở mạn tính bệnh có thể bị biến chứng. Loét dạ dày tá tràng là bệnh mạn tính, đau đã nhiều tháng, nhiều năm. Vài giờ trước khi tới bệnh viện, ổ loét thủng gây đau dữ dội. Túi mật viêm mạn tính đau ít, có thể diễn biến cấp tính đau nhiều.

f. Hướng lan

– Đau chỉ khu trú tại một vùng.

– Đau có thể lan tới vùng khác. Cơn đau của sỏi niệu quản lan xuống bìu, của viêm tụy lan sau lưng, vỡ lách lan lên vai trái.

g. Hoàn cảnh thuận lợi

– Cơn đau có thể xuất hiện bất cứ lúc nào.

– Nhưng cũng nhiều khi xuất hiện trong những hoàn cảnh nào đó. Cơn đau của viêm tụy cấp xuất hiện sau bữa ăn thịnh soạn. Cơn đau của loét dạ dày tá tràng xuất hiện khi thay đổi thời tiết. Cơn đau của sỏi niệu quản xuất hiện khi chạy nhảy…

h. Tác dụng của thuốc

Trên lâm sàng, người ta thường dùng các thuốc chống co thắt để phân biệt một thương tổn thực thể với một tình trạng co thắt.

Dưới tác dụng của thuốc chống co thắt:

– Cơn đau dịu đi hay mất hẳn, thường do hiện tượng co thắt.

– Cơn đau vẫn tồn tại như trước khi dùng thuốc thường là cơn đau của một thương tổn thực thể.

2. Nôn ói

Nôn ói do nhiều nguyên nhân:

– Phản xạ sinh lý như nôn ói do say tàu xe, do thai nghén.

– Triệu chứng của một bệnh ngoài đường tiêu hóa như tăng áp lực trong sọ (chấn thương sọ não, áp xe não, u não)…

– Triệu chứng của một bệnh nội khoa thuộc đường tiêu hóa như ngộ độc đồ ăn.

– Triệu chứng của một bệnh ngoại khoa thuộc đường tiêu hóa khi phúc mạc bị kích thích như viêm tụy cấp, viêm túi mật cấp, sỏi ống mật chủ, u nang buồng trứng xoắn…

– Tắc nghẽn đường tiêu hóa như hẹp môn vị, tắc ruột…

Vì vậy, không thể căn cứ vào sự hiện diện của nôn để làm chẩn đoán. Để chẩn đoán phải căn cứ và tính chất của nó. Khi muốn phân biệt giữa hẹp môn vị và tắc ruột, phải căn cứ vào chất nôn. Trong hẹp môn vị chất nôn có màu xanh đen, trong tắc ruột chất nôn có màu vàng của mật.

3. Nôn máu

Trước hết phải phân biệt nôn máu với khạc máu.

Chẩn đoán nguyên nhân của nôn máu có khi dễ nhưng nhiều khi rất khó. Để xác định chẩn đoán, căn cứ vào hình thức nôn, tính chất máu và các triệu chứng đi kèm, nếu có.

– Hình thức nôn máu:

  • Nôn ít, nôn nhiều, nôn dữ dội.
  • Số lần nôn trong ngày, số ngày nôn.

– Khối lượng máu ít hay nhiều.

– Tính chất máu: loãng hay cục; đỏ tươi, đỏ thẫm hay đen.

– Các triệu chứng của bệnh nguyên nhân:

  • Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: bụng báng, gan xơ, lách to, tuần hoàn bàng hệ …
  • Hội chứng loét dạ dày tá tràng: tiền sử những cơn đau có chu kỳ …
  • Hội chứng vàng da tắc mật: tam chứng Charcot.
4. Bí trung tiện

Bí trung tiện là khi bệnh nhân đau bụng, cảm thấy nếu trung tiện được thì sẽ hết đau, nhưng không thể được. Bí trung tiện thường do tắc ruột cơ học nhưng cũng có thể do phúc mạc bị kích thích gây liệt ruột cơ năng như khi có máu tụ sau phúc mạc, khi có tình trạng viêm phúc mạc.

5. Tiêu phân đen

Phân có màu đen ánh, sền sệt không đóng khuôn, mùi khắm. Múi khắm rất đặc hiệu, không giống bất cứ một loại mùi nào. Màu đen vì máu chảy từ phía trên của đường tiêu hóa, khi đi xuống, qua cả chiều dài của ruột, dưới tác dụng của dịch tiêu hóa, màu đỏ biến thành màu đen. Phân đen khác với máu cục, với thỏi phân có màu đen do táo bón.

Phân đen là triệu chứng của chảy máu đường tiêu hóa trên. Trường hợp máu chảy nhiều phải thải ra nhanh, phân có thể còn tương đối đỏ.

6. Tiêu máu

– Máu đỏ tươi, chảy từ các chỗ niêm mạc búi trĩ bị trầy loét.

– Máu chảy thành tia, bệnh nhân thường ví máu chảy như cắt tiết gà, từ các tĩnh mạch trĩ vỡ do rặn mạnh.

– Máu có màu đỏ lờ lờ, chảy từ các khối u sùi loét của một ung thư hậu môn trực tràng.

– Máu cục, chảy từ búi trĩ hay từ u đại tràng đọng lại trong lòng trực tràng nhiều giờ sau đó mới thải ra ngoài.

7. Đái máu

Đái máu là triệu chứng của hệ niệu:

– Đái máu toàn dòng do các bệnh ở thận, niệu quản, bàng quang.

– Đái máu đầu dòng là từ niệu đạo, tuyến tiền liệt.

– Đái máu cuối dòng là từ bàng quang.

8. Chảy máu lỗ sáo

Chảy máu lỗ sáo là khi ở lỗ sáo có vài giọt máu, triệu chứng của chấn thương vỡ niệu đạo.

9. Tiểu bất thường

a. Vô niệu: bàng quang không có nước tiểu do suy thận cấp tính, huyết áp dưới ngưỡng bài tiết.

b. Không tiểu: bàng quang không có nước tiểu do bị vỡ, nước tiểu chảy vào ổ bụng. Triệu chứng viêm phúc mạc do nước tiểu không rõ rệt như trong viêm phúc mạc do các nguyên nhân khác.

c. Bí tiểu

– Bí tiểu hoàn toàn: khi bàng quang chứa đầy nước tiểu mà bệnh nhân dù cố rặn nhưng không thể tiểu được. Rất đau tức. Khám thấy có cầu bàng quang. Nguyên nhân là sỏi bàng quang kẹt lỗ niệu đạo, u xơ tuyến tiền liệt, liệt bàng quang do chấn thương cột sống, sau mổ…

– Bí tiểu không hoàn toàn: khi bệnh nhân vẫn tiểu được nhưng tiểu không hết. Sau tiểu, còn nước tiểu sót lại ở bàng quang. Đặt thông bàng quang có nước tiểu chảy rà. Siêu âm thấy còn nước tiểu. Nguyên nhân của sót nước tiểu thường là u xơ tuyến tiền liệt hay bệnh cổ bàng quang.

d. Tắc tiểu: khi bệnh nhân đang đái bỗng dưng dòng nước tiểu tắc hoàn toàn hay nước tiểu chảy nhỏ giọt xuống chân. Nguyên nhân là sỏi bàng quang.

e. Tiểu dắt: tiểu nhiều lần, mỗi lần ít một. Nguyên nhân là viêm bàng quang, viêm niệu đạo.

10. Chảy máu âm hộ

Cần phân biệt chảy máu âm hộ với kinh nguyệt. Phân biệt bằng tính chất máu và thời kỳ kinh nguyệt.

Chảy máu âm hộ gặp trong thai ngoài tử cung vỡ. Máu có màu đỏ lờ lờ, giống như máu cá. Máu chảy ngoài thời kỳ kinh nguyệt. Bệnh nhân thường có trễ kinh vài tuần lễ.

B. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

Trong cấp cứu bụng ngoại khoa, các triệu chứng thực thể thường quyết định chẩn đoán.

1. Nhìn

a. Bụng trướng

Bụng trướng do hơi tích tụ lại trong lòng đường tiêu hóa. 80% hơi trong ruột là do nuốt vào. Cần phân biệt bụng trướng với bụng báng.

– Bụng trướng khu trú ở một vùng. Trướng ở bụng trên trong hẹp môn vị…

– Bụng trướng lệch trong xoắn đại tràng chậu hông.

– Bụng trướng toàn bộ trong liệt ruột, tắc ruột do ung thư đại trực tràng.

b. Quai ruột nổi

Nhìn hay vuốt nhẹ trên thành bụng thấy nổi một hay nhiều quai ruột. Quai ruột nổi là dấu hiệu của tắc ruột, cả cơ học lẫn cơ năng. Quai ruột nổi một nơi và nằm im lìm là dấu hiệu Von Wahl, thấy trong tắc ruột kín.

c. Dấu rắn bò

Một hay hai ba quai ruột từng lúc nổi lên rồi lại mất đi, hoặc di chuyển trên thành bụng, giống như con rắn đang bò. Dấu rắn bò là triệu chứng đặc hiệu của tắc ruột cơ học. Đặc hiệu vì có dấu rắn bò là chắc chắn có tắc ruột cơ học, ngoài tắc ruột cơ học không có bệnh nào có dấu rắn bò.

d. Bụng không thở

Bình thường thành bụng di động theo nhịp thở. Bụng không thở do các cơ thành bụng co cứng. Gặp trong viêm phúc mạc, rõ nhất trong thủng dạ dày.

e. Cơ nổi hằn

Nhìn thành bụng thấy các cơ nổi hằn. Giữa là cơ thẳng bụng, hai bên là cơ chéo ngoài. Cơ nổi hằn vì co cứng mạnh, khi phúc mạc bị kích thích gặp trong viêm phúc mạc, đặc biệt trong thủng dạ dày vì tính acid của dịch vị kích thích phúc mạc rất mạnh.

f. Da phù nề tấy đỏ

Da phù nề tấy đỏ là dấu hiệu của khối tụ mủ trong ổ bụng như áp xe gan amíp, áp xe ruột thừa, đang tìm cách thoát mủ ra ngoài.

g. Vết bầm máu

Vết bầm máu vùng hông (dấu hiệu Gray- Tumer), vết bầm máu quanh rốn (dấu hiệu Cullen) gặp trong viêm tụy cấp thể xuất huyết.

h. Khối u

Thời gian xuất hiện khối u giúp ích nhiều cho chẩn đoán. Mới xuất hiện nhiều giờ hay mệt vài ngày, có khi đã có từ lâu nhưng mới đây thay đổi tính chất.

Ở phụ nữ, u ở hố chậu to nhanh, tròn căng, ấn đau là nang buồng trứng xoắn, u ở dưới sườn phải hình quả lê, căng đau là túi mật căng to. U nằm dọc khung đại tràng là ung thư đại tràng hay khối lồng ruột, u nằm vùng bẹn là thoát vị bẹn nghẹt.

i. Sẹo mổ

Sự hiện diện của sẹo mổ và các tính chất của nó như vị trí, to nhỏ, sẹo ống dẫn lưu … giúp thêm cho chẩn đoán, nhất là chẩn đoán tắc ruột sau mổ.

j. Vết trầy sát

Vị trí vết trầy sát trên thành bụng chỉ điểm tạng bị tổn thương, vết trầy sát ở mạng sườn phải nghĩ tới vỡ gan, ở mạng sườn trái nghĩ tới vỡ lách, sau lưng nghĩ tới giập thận…

k. Vết thương thành bụng

Vết thương chột hay đâm xuyên, một hay nhiều, ở bụng trên hay bụng dưới, ở bên phải hay bên trái, to hay nhỏ… Tính chất vết thương giúp dự đoán thương tổn các tạng trong bụng.

l. Dị vật

Có mạc nối lớn, ruột là có rách phúc mạc. Có đồ ăn, nước vàng, phân là có thủng đường tiêu hóa. Có nhiều máu là có vỡ gan, vỡ lách hay đứt mạch máu.

2. Sờ nắn thành bụng

a. Co cứng

Co cứng toàn bộ hay co cứng một vùng của thành bụng hoặc co cứng nhiều ở một vùng, các vùng còn lại cứng ít hơn.

Bệnh nhân nằm ngửa, đầu gối cao, hai chân co. Sờ nắn nhẹ thấy thành bụng cứng. Yêu cầu bệnh nhân thở sâu, thành bụng vẫn không thể mềm được. Cứng liên tục với nhiều mức độ. Khi cứng nhiều, nhận định dễ dàng. Khi cứng ít, nhận định khó khăn, phải là bàn tay của những thầy thuốc nhiều kinh nghiệm mới khẳng định được.

Bụng cứng và đau là triệu chứng quan trọng nhất của viêm phúc mạc. Co cứng toàn bộ thành bụng trong viêm phúc mạc toàn thể. Co cứng cục bộ trong viêm phúc mạc khu trú. Cứng rõ rệt nhất trong thủng dạ dày, được gọi là cứng như gỗ.

b. Phản ứng thành bụng

Phản ứng thành bụng khác với co cứng. Trong phản ứng thành bụng có sự đáp ứng của bệnh nhân. Khi bàn tay mới sờ nhẹ vào thành bụng thấy mềm. Khi ấn sâu hơn, đè thành bụng mạnh hơn đến một mức nào đó, bệnh nhân phản ứng lại bằng cách gồng bụng lên không cho thầy thuốc ấn sâu hơn nữa vì ấn sâu sẽ đau nhiều hơn.

Có phản ứng thành bụng khi có thương tổn của một cơ quan trong ổ bụng như viêm ruột thừa cấp, viêm túi mật cấp, viêm tụy cấp, ổ áp xe …

c. Cảm ứng phúc mạc

Cảm ứng phúc mạc là khi ấn đầu ngón tay lên thành bụng, thành bụng lõm xuống đè vào phúc mạc, bệnh nhân đau. Đau vì phúc mạc tăng cảm giác khi bị viêm, bị nhiễm trùng, và đau rõ rệt nhất trong trường hợp có máu trong phúc mạc. Cảm ứng phúc mạc bao giờ cũng kèm với trướng bụng và thường có co cứng kèm theo nhưng ở mức độ nhẹ.

Cũng như co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc là triệu chứng của viêm phúc mạc. Co cứng thành bụng thường có trước cảm ứng phúc mạc. Thủng dạ dày đến sớm biểu hiện nổi bật là co cứng thành bụng nhưng đến muộn thì co cứng bớt dần và thay vào đó là cảm ứng phúc mạc. Viêm phúc mạc ở người già yếu thường thể hiện bằng triệu chứng cảm ứng phúc mạc.

d. Phản ứng dội (Dấu hiệu Blumberg)

Phản ứng dội là khi đặt tay lên thành bụng, ấn sâu dần, bệnh nhân không đau rõ rệt nhưng khi đột ngột nhấc tay ra thì đau chói.

Phản ứng dội cũng có ý nghĩa như cảm ứng phúc mạc nhưng ở mức độ nhẹ hơn.

e. Các điểm đau và các vùng đau

– Điểm McBurney, điểm Lanz, điểm Clado… đau khi ruột thừa viêm sung huyết. Vùng hố chậu phải đau khi ruột thừa viêm mủ.

– Điểm túi mật đau trong viêm túi mật cấp. Vùng dưới sườn phải có phản ứng khi túi mật viêm hoại tử hay một nhiễm trùng đường mật nặng.

– Điểm mũi ức đau gặp trong giun chui ống mật. Vùng tam giác Chauffard-Rivet đau là triệu chứng của các bệnh đường mật chính hay của tụy.

– Điểm sườn thắt lưng phải đau trong viêm tụy cấp.

– Điểm niệu quản đau khi có cơn đau quặn thận.

f. Các dấu hiệu

– Dấu hiệu Rovsing dương tính trong viêm ruột thừa. Ấn hố chậu trái để đẩy ruột non chuyển sang vùng hố chậu phải, hoặc để dồn hơi trong đại tràng sang manh tràng gây ra đau tại điểm McBumey ở một số bệnh nhân viêm ruột thừa. Giúp phân biệt viêm ruột thừa với viêm các phần phụ bên phải ở phụ nữ.

– Dấu hiệu cơ thăn dương tính trong viêm ruột thừa sau manh tràng. Bệnh nhân nằm ngửa, chân phải co, đè vào đầu gối để duỗi thẳng chân thì lưng ưỡn cong lên.

– Dấu hiệu cơ bịt dương tính trong viêm ruột thừa tiểu khung. Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm đùi gấp, gối gấp, khi xoay đùi vào trong bệnh nhân thấy đau ở vùng dưới rốn lan xuống vùng các cơ khép đùi. Có tác giả giải thích dấu hiệu này như sau: Đau khi đè phía ngoài lỗ bịt, đó là dấu hiệu của viêm bao dây thần kinh bịt mà có thể là do viêm ruột thừa gây ra.

– Nghiệm pháp Murphy dương tính trong viêm túi mật mạn. Đặt đầu các ngón tay vào vùng túi mật, mỗi động tác hít vào thì bàn tay ấn sâu hơn, tới một lúc nào đó bệnh nhân ngưng thở do đau.

– Nghiệm pháp rung gan dương tính trong áp xe gan. Đặt các ngón tay 2, 3, 4, 5 bàn tay trái lên các khoang liên sườn tương ứng với vùng gan. Bàn tay phải chặt nhẹ lên bàn tay trái, bệnh nhân đau chói, nín thở.

3. Gõ

Gõ để phát hiện vùng trong và vùng đục bất thường.

a. Mất vùng đục trước gan

Gan là một tạng đặc nên khi gõ vào vùng mạng sườn phải trước gan sẽ nghe tiếng đục. Trường hợp trong ổ bụng có hơi, hơi xen giữa thành bụng và gan. Để bệnh nhân nằm đầu cao, gõ vào vùng gan sẽ nghe tiếng trong của hơi.

Dấu hiệu này chỉ có giá trị tương đối vì khi có quá ít hơi rất khó nhận biết. Khi bụng trướng, ruột xen vào giữa gan và thành bụng, gõ cũng nghe tiếng trong.

b. Đục vùng thấp

Bụng dưới có ruột, trong ruột có hơi, khi gõ sẽ nghe tiếng trong. Khi ổ bụng có dịch có máu, chúng đọng lại ở vùng thấp nên gõ ở bụng dưới sẽ nghe tiếng đục. Nếu trong ổ bụng không có nhiều dịch, nhiều máu thì đặt bệnh nhân nằm nghiêng để dịch, máu dồn về vùng thấp. Khi nghi ngờ vỡ gan để bệnh nhân nằm nghiêng phải. Khi nghi ngờ vỡ lách để bệnh nhân nằm nghiêng trái.

Trong chấn thương bụng kín, khi vỡ tạng đặc, trong ổ bụng có máu. Máu kích thích phúc mạc không nhiều nên thành bụng không bị kích thích nhiều, các cơ thành bụng không co cứng mãnh liệt nên gõ đục vùng thấp rất có giá trị trong chẩn đoán.

Trong viêm phúc mạc, mủ hay dịch tiêu hóa, trong nhiều trường hợp không có nhiều nên gõ không thấy rõ tiếng đục. Tuy mủ và dịch không nhiều nhưng kích thích phúc mạc mạnh nên bụng co cứng rõ rệt vì thế triệu chứng co cứng thành bụng có giá trị hơn cả.

4. Nghe

Đặt ống nghe ở nhiều nơi trên thành bụng sẽ nghe được tiếng nhu động ruột. Trong tắc ruột cơ học, ruột co bóp nhiều hơn, mạnh hơn để cố tống các chất chứa đựng trong lòng ruột ở trên qua chỗ tắc xuống phía dưới nên nghe sẽ thấy tiếng réo của ruột nhiều hơn (tăng về tần số), mạnh hơn (tăng về cường độ) và âm sắc thanh hơn (tiếng kim loại).

Nghe là động tác bắt buộc trong chẩn đoán phân biệt tắc ruột cơ học với tắc ruột cơ năng. Ngược với tắc ruột cơ học, trong tắc ruột cơ năng tiếng ruột mất hoặc thưa thớt và yếu ớt.

5. Thăm trực tràng hoặc âm đạo

Trong những trường hợp mà các triệu chứng ở thành bụng đã rõ ràng thì có thể bỏ qua động tác thăm khám này. Nhưng khi nghi ngờ có thương tổn ở bụng dưới mà các triệu chứng ở thành bụng không rõ rệt, đặc biệt với những bệnh nhân mập có thành bụng dầy thì thăm trực tràng hay âm đạo là động tác bắt buộc.

Ngón trỏ ấn vào thành trước trực tràng hay túi cùng sau âm đạo bệnh nhân kêu đau. Tiếng kêu Douglas là triệu chứng đau dữ dội khiến bệnh nhân phải kêu lên khi thăm khám sâu vào túi cùng Douglas trong trường hợp chứa đầy máu, thường gặp trong vỡ chửa ngoài tử cung. Túi cùng Douglas căng phồng là triệu chứng của áp xe Douglas. Thành phải trực tràng hay túi cùng phải âm đạo ấn đau là triệu chứng của viêm ruột thừa tiểu khung.

Thăm trực tràng rất cần thiết khi bệnh nhân đến vì các triệu chứng của tắc ruột. Nếu là tắc ruột thì trực tràng không có phân. Nếu tắc ruột do ung thư đoạn thấp của bóng trực tràng hay của ống hậu môn thì ngón tay sẽ chạm một khối u sần sùi có khi làm hẹp hoặc làm tắc lòng trực tràng, khi rút tay có máu theo găng. Ở nhũ nhi, một cấp cứu ngoại khoa hay gặp là lồng ruột cấp tính. Có dính máu găng là triệu chứng rất có giá trị trong chẩn đoán.

Thăm âm đạo rất cần thiết khi chẩn đoán các bệnh sản phụ khoa. Túi cùng hai bên đau kèm theo nhiều khí hư hôi là triệu chứng của viêm phần phụ. Túi cùng âm đạo đau, có khi phồng, rút tay có máu theo găng là triệu chứng của thai ngoài tử cung vỡ.

6. Chọc dò ổ bụng

Khi các triệu chứng lâm sàng không rõ rệt, có thể chọc dò ổ bụng. Chọc qua thành bụng hay chọc qua túi cùng sau âm đạo. Phương pháp này ngày nay ít sử dụng vì có siêu âm thay thế. Khi chọc phải tuân thủ các qui định sau:

– Tuyệt đối vô trùng, nếu không sẽ làm nhiễm trùng ổ phúc mạc.

– Chọc đúng nơi có dịch, có máu. Vì vậy cho nên nếu chọc một chỗ mà chưa thấy máu, thấy dịch thì phải chọc nhiều chỗ. Chọc nơi nào trước là do chỉ dẫn của lâm sàng.

– Kim chọc dò phải đủ dài để đầu kim vào tới chỗ dịch, máu đọng, đủ to để hút dễ dàng.

Tỉ lệ âm tính giả khá cao. Âm tính giả là khi trong ổ bụng có dịch, máu mà hút không ra gì. Nguyên nhân của âm tính giả có thể là những sai sót kỹ thuật. Thường là do lượng dịch ít, dưới 200ml. Vì vậy. khi chọc không ra gì, trong những trường hợp nghi có máu trong ổ bụng, người ta bơm thêm nước vào để tăng thêm khối lượng dịch (chọc rửa ổ bụng). Có một thời gian phương pháp chọc rửa ổ bụng được sử dụng nhiều.

Vì tỉ lệ âm tính giả cao, tới 20% nên trong những trường hợp mà chọc hút không ra gì thì không được loại trừ chẩn đoán chảy máu trong ổ bụng. Vì tỉ lệ dương tính giả (trong ổ bụng không có máu nhưng chọc hút có máu) rất thấp nên khi chọc hút có máu thì gần như chắc chắn là có chảy máu.

7. Soi ổ bụng

Ngày nay, ống soi mềm với ánh sáng lạnh, có thể nhìn thấy rõ dịch, máu trong ổ bụng. Còn cho thấy các thương tổn của gan, lách. Được dùng nhiều khi nghi ngờ có chấn thương tạng đặc.

C. TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN

1. Tư thế bệnh nhân

Mỗi bệnh có một tư thế riêng:

– Nằm ngửa, đầu gối cao, hai chân co, thấy trong thủng dạ dày, viêm phúc mạc…

– Lăn lộn, ưỡn người, chân gác lên tường là tư thế của sỏi ống mật chủ, giun chui ống mật …

– Nằm nghiêng phải, không dám cử động mạnh, không dám ho mạnh, không dám nói to, mỗi lần xoay trở phải rất nhẹ nhàng là tư thế của áp xe gan phải…

2. Tổng trạng

– Môi khô, lưỡi dơ, hơi thở hôi khi có tình trạng nhiễm trùng trong ổ bụng, thấy trong viêm phúc mạc, viêm ruột thừa, viêm túi mật, viêm phần phụ…

– Mặt mày hốc hác, mắt trũng, da khô biểu hiện tình trạng mất nước, thấy trong tắc ruột.

– Tình trạng nhiễm trùng kèm theo thở nhanh nông do bụng đau và trướng, thấy trong viêm phúc mạc.

– Da tái xanh, niêm mạc nhợt kèm theo vật vã hốt hoảng hay ngược lại nằm im lìm, thờ ơ là bệnh cảnh của tình trạng thiếu máu. Bệnh nhân thường kêu khát nước, đòi uống.

– Tinh trạng lơ mơ, trả lời không chính xác khi có nhiễm độc, thấy trong viêm phúc mạc đến trễ, sốc nhiễm trùng. Lúc này có thiểu niệu hoặc vô niệu.

3. Dấu hiệu sinh tồn

– Mạch nhanh, rõ thấy trong tình trạng nhiễm trùng. Mạch nhanh, yếu thấy khi mất máu.

– Huyết áp tụt là do mất máu, rất có giá trị chẩn đoán khi nghi ngờ có vỡ lách, vỡ gan, vỡ thai ngoài tử cung. Nhưng rất nhiều trường hợp trong ổ bụng khá nhiều máu mà mạch và huyết áp không thay đổi. Mạch nhanh và huyết áp hạ là triệu chứng muộn của chảy máu ổ bụng. Huyết áp thấp cũng gặp trong tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng như nhiễm trùng đường mật, viêm phúc mạc đến trễ.

Thân nhiệt cao khi có nhiễm trùng, có giá trị chẩn đoán trong những trường hợp mà triệu chứng thực thể ít rõ rệt như khi chẩn đoán viêm ruột thừa thể sung huyết. Thường thì thân nhiệt tỉ lệ thuận với mức độ thương tổn. Nhiệt độ trong viêm ruột thừa thể sung huyết, trong viêm ruột thừa thể mưng mủ, trong áp xe hay viêm phúc mạc ruột thừa không giống nhau, cần nhớ, sốt là triệu chứng rất thường gặp trong nhiều bệnh khác nhau nên trong chẩn đoán không thể đơn thuần căn cứ vào sốt mà trong mọi trường hợp nó chỉ là triệu chứng trợ giúp. Khi đang phân vân giữa một viêm ruột thừa hay một thủng dạ dày thì thân nhiệt có thể giúp ích cho chẩn đoán phân biệt.

Số lượng nước tiểu mỗi giờ là dữ kiện rất tốt trong việc đánh giá tình trạng bệnh nhân. Thiểu niệu và vô niệu là những triệu chứng của nhiễm độc, thấy trong các trường hợp nhiễm trùng nhiễm độc nặng.

Trong nhiều trường hợp cấp cứu bụng ngoại khoa, các triệu chứng lâm sàng kể trên đầy đủ và rõ rệt, có thể làm ngay được chẩn đoán, không cần thêm bất cứ một phương tiện nào khác nữa vì không cần thiết và vì tính chất cấp cứu của chúng. Nhưng cũng trong nhiều trường hợp để có chẩn đoán cần phải nhờ vào các phương tiện cận lâm sàng như siêu âm, X quang, nội soi, xét nghiệm máu, nước tiểu… Mức độ cần thiết, thứ tự cần thiết của các phương tiện cận lâm sàng khác nhau tùy theo thương tổn và tùy theo bệnh nhân. Thầy thuốc cần phải biết giá trị của từng phương tiện, những bất lợi của từng phương tiện mà sử dụng ưu tiên hợp lý.


 II. NHỮNG ĐÒI HỎI CẬN LÂM SÀNG

D. CHẤN THƯƠNG

1. Vỡ lách

– Siêu âm là phương tiện rất tốt trong chẩn đoán vỡ lách. Siêu âm cho thấy máu ở hố chậu, những cục máu đông ở quanh lách, đường vỡ ở lách, khối máu tụ trong mô lách.

– X quang bụng không sửa soạn ở tư thế đứng thấy cơ hoành trái dầy và bị đẩy lên cao, dạ dày đầy hơi, bị đẩy vào trong, có khi thấy bờ cong lớn có hình răng cưa do các cục máu đông tạo nên, góc lách của đại tràng bị đẩy xuống thấp và có thể bị đẩy vào trong, xương sườn 9-10 trái có khi bị gẫy.

– Số lượng hồng cầu, hematocrit, tỉ lệ huyết sắc tố giảm nhiều hay ít tùy theo máu mất nhiều hay ít. Nếu lần thử đầu tiên mà chưa có thay đổi rõ rệt thì vài giờ sau làm lại. Biểu đồ chỉ sự thay đổi các số liệu về máu rất có giá trị trong chẩn đoán.

2. Vỡ gan

– Siêu âm phát hiện máu đọng ở hố chậu, dưới gan, đường vỡ ở gan, khối máu tụ trong gan.

– Khi máu chảy nhiều sẽ có những thay đổi về các chỉ số đánh giá tình trạng mất máu. Vận tốc lắng máu, bilirubin có thể tăng, prothrombin giảm.

3. Giập tụy

– Siêu âm và X quang dạ dày tá tràng thấy dạ dày bị đẩy ra trước, khung tá tràng rộng. Nguyên nhân là do có khối máu tụ ở tụy hoặc quanh tụy.

– Có thể thấy Amylase máu tăng cao.

4. Vỡ ruột non

Khi vỡ ruột non, hơi trong đường tiêu hóa thoát vào ổ bụng. X quang bụng không sửa soạn ở tư thế đứng nhiều khi có liềm hơi dưới hoành một hay hai bên.

E. BỆNH

1. Viêm ruột thừa

– Khi ruột thừa sung huyết thì siêu âm rất khó nhận định. Hình ảnh sẽ rõ khi ruột thừa mưng mủ, áp xe.

– Số lượng bạch cầu cao và trong công thức bạch cầu thì tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng. Bình thường bạch cầu vào khoảng 6.000-9.000/mm3, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính 60-65%. Mức độ tăng của số lượng bạch cầu thường tỉ lệ với mức độ thương tổn. Khi ruột thừa mưng mủ bạch cầu có thể lên tới 13.000-15.000/mm3. Trong viêm phúc mạc hay áp xe ruột thừa bạch cầu có thể lên tới 20.000/mm3. Cần nhớ là số lượng bạch cầu giúp một phần cho chẩn đoán nhất là khi các triệu chứng lâm sàng không rõ rệt. Nhưng trên lâm sàng nhiều trường hợp thương tổn viêm một thừa rất rõ rệt mà số lượng bạch cầu không thay đổi. Ngoài ra bạch cầu cao trong nhiều bệnh khác.

2. Viêm túi mật cấp

– Siêu âm là phương tiện rất tốt, giúp rất nhiều cho chẩn đoán. Siêu âm cho biết kích thước túi mật, sỏi trong túi mật, độ dầy thành túi mật, dịch quanh túi mật…

– Bạch cầu tăng cao.

3. Nhiễm trùng đường mật

– Siêu âm cho biết chính xác đường kính ống mật chủ, các ống gan cùng với sự hiện diện của sỏi, giun trong lòng. Siêu âm còn cho thấy hơi trong đường mật khi có thông đường mật với đường tiêu hóa.

– Chụp đường mật qua da xuyên gan và chụp đường mật tụy ngược dòng giúp chẩn đoán xác định sỏi mật và vị trí của chúng.

– Tình trạng nhiễm trùng biểu hiện bằng số lượng bạch cầu tăng cao. Tình trạng ứ mật biểu hiện bằng bilirubin trong máu tăng và xuất hiện muối mật và sắc tố mật trong nước tiểu.

4. Viêm tụy cấp

– Amylase tăng cao. Amylase máu tăng trước Amylase nước tiểu và khi bệnh thoái lui thì cũng giảm trước. Amylase tăng cao không những trong viêm tụy cấp mà còn trong một số cấp cứu bụng khác. Tỉ số giữa hệ số thanh thải của Amylase và hệ số thanh thải của Créatinin đặc hiệu hơn.

(Amylase nước tiểu/Amylase huyết thanh) x (Créatinin huyết thanh/Créatinin nước tiểu) x 100

Bình thường: 1,5-3. Viêm tụy cấp: 6-9.

– Siêu âm giúp đánh giá kích thước của tụy. Siêu âm còn giúp rà tìm các thương tổn của đường mật mà trong khoảng 50% các viêm tụy cấp có nguyên nhân là sỏi mật.

– X quang bụng không sửa soạn có hình quai ruột canh gác. Chụp khung tá tràng thấy dãn rộng do tụy bị phù nề.

5. Thủng dạ dày tá tràng

Trong những trường hợp các triệu chứng lâm sàng không rõ rệt có thể chụp bụng không sửa soạn ở tư thế đứng. Hình ảnh X quang trong thủng dạ dày tá tràng là liềm hơi dưới cơ hoành một hay hai bên. Liềm hơi chỉ có trong 80% các trường hợp, vì vậy khi có liềm hơi thì chắc chắn là có thủng dạ dày (hay ruột non). Khi không có liềm hơi không được loại trừ chẩn đoán.

6. Viêm phúc mạc

– Số lượng bạch cầu tăng cao và thường khá cao.

– X quang bụng không sửa soạn có thể thấy: xoang bụng mờ, các quai ruột non dãn, thành các quai ruột dầy do có nước xen vào giữa, đường sáng hai bên bụng mất hoặc bị gián đoạn (dấu hiệu Laurell) do lớp mỡ cạnh phúc mạc viêm dầy. Phim chụp bụng không sửa soạn còn có thể cho biết một số nguyên nhân của viêm phúc mạc. Có hơi tự do trong xoang bụng là có thủng đường tiêu hóa. Bóng gan to cho biết nguyên nhân của viêm phúc mạc là áp xe gan vỡ…

– Chọc dò ổ bụng có thể hút ra dịch, cần xét nghiệm vi khuẩn, tế bào, sinh hóa dịch hút.

7. Vỡ thai ngoài tử cung

– Siêu âm là phương tiện rất tốt trong chẩn đoán thai ngoài tử cung. Khi thai ngoài tử cung đã vỡ, siêu âm dễ dàng phát hiện máu trong ổ bụng.

– Khi nghi ngờ có vỡ thai ngoài tử cung mà các triệu chứng mất máu không thể hiện lâm sàng thì xét nghiệm số lượng hồng cầu, hematocrit, tỉ lệ huyết sắc tố là bắt buộc. Cần theo dõi sự diễn biến của chúng.

– Khi cần, chọc dò ổ bụng qua thành bụng trước hay qua âm đạo. Trong đa số trường hợp hút ra máu dễ dàng.

8. Tắc ruột

– Trong những trường hợp khó, X quang bụng không sửa soạn quyết định chẩn đoán. Hình ảnh đặc hiệu của tắc ruột cơ học là mức nước-hơi. Mức nước-hơi không những giúp cho chẩn đoán xác định mà còn giúp cho chẩn đoán vị trí tắc.

– Khi nghi ngờ tắc ở đại tràng thì phim chụp đại tràng giúp cho chẩn đoán nguyên nhân của tắc là lồng ruột, ung thư hay xoắn đại tràng chậu hông… Nếu là tắc do ung thư thì X quang giúp cho chẩn đoán vị trí của ung thư.

9. Chảy máu đường tiêu hóa trên

Hai câu hỏi được đặt ra:

– Khối lượng máu chảy. Để biết máu chảy nhiều hay ít bắt buộc phải có các xét nghiệm đánh giá tình trạng mất máu: số lượng hồng cầu, hematocrit, tỉ lệ huyết sắc tố.

– Nguyên nhân chảy máu. Để chẩn đoán nguyên nhân của chảy máu, hai phương tiện được sử dụng là chụp X quang và nội soi dạ dày tá tràng. Phương pháp chụp dạ dày tá tràng trong những năm 1960-70 được sử dụng nhiều, nó cho kết quả đúng tới 80%. Hiện nay phương pháp này ít được sử dụng vì có nhiều bất lợi và vì có phương tiện nội soi. So với X quang, nội soi chính xác hơn, giúp ích nhiều hơn. Ngày nay nội soi hầu như đã hoàn tòàn thay thế X quang.

10. Chảy máu trực tràng

Trước một bệnh nhân chảy máu trực tràng, trước hết phải soi hậu môn, nếu cần soi trực tràng-đại tràng chậu hông. Ống soi cứng chỉ phát hiện được những thương tổn trong khoảng 25cm. Ngoài giới hạn đó phải dùng ống soi mềm hoặc chụp đại trực tràng với Barium lớp mỏng.


Trong cấp cứu bụng ngoại khoa, người bệnh đến bệnh viện với nhiều triệu chứng, người thầy thuốc phải tìm kiếm, khai thác, phân tích các triệu chứng đó để có chẩn đoán hay để có hướng chẩn đoán. Nếu chẩn đoán rõ ràng thì các phương tiện cận lâm sàng không thật cần thiết. Nhưng khi các triệu chứng lâm sàng không đầy đủ, không rõ rệt, chẩn đoán chưa chắc chắn thì phải có các phương tiện cận lâm sàng. Tùy bệnh, tùy bệnh nhân, tùy thời gian đến bệnh viện, tùy hoàn cảnh mà chọn phương pháp này hay phương pháp kia. Sử dụng phương tiện nào, phương tiện nào trước phương tiện nào sau là do sự hiểu biết và kinh nghiệm của người thầy thuốc.Trong những năm gần đây, siêu âm bụng và nội soi tiêu hóa đã giúp rất nhiều cho chẩn đoán các cấp cứu bụng ngoại khoa. Ngoài ra còn các phương tiện khác như chụp cắt lớp điện toán, cộng hưởng từ… Ở nước ta còn có nhiều khó khăn về điều kiện, thời gian, kinh phí nên các phương tiện này chưa được sử dụng trong cấp cứu.

Luôn phải nhớ là trong hoàn cảnh cấp cứu không có nhiều thì giờ, phải khẩn trương để bệnh nhân được điều trị sớm nhất.


 

GS. TS. Nguyễn Đình Hối – ĐH Y Dược TPHCM
Trích: Bệnh Học Ngoại Khoa Tiêu Hoá – ĐH Y Dược TPHCM

Cấp Cứu Bụng Ngoại Khoa – Bài Giảng ĐHYD TPHCM
Đánh giá bài viết