Bệnh án viêm gan mạn tính do virus viêm gan B

Bệnh án viêm gan mạn tính do virus viêm gan B

Họ tên bệnh nhân: Ng. Văn H   25tuổi

Nghề nghiệp: Bộ đội

Vào viện: 12/05/2012 Ngày làm bệnh án :18/05/2012

Địa chỉ: ***

I. Hỏi bệnh

1. Lý do vv: mệt mỏi, chán ăn, sợ mỡ, đau tức HSP, vàng da, vàng mắt.

2. Bệnh sử:

Tháng 10/2011 sau khi đi huấn luyện về thấy mệt mỏi chỉ muốn nằm nghỉ, khó chịu, ăn không ngon, sợ mỡ, ăn vào thấy đầy bụng khó tiêu, đi ngoài phân lỏng, ngủ kém, đi tiểu ít hơn so với hàng ngày, nước tiểu sẫm màu, không sốt. Kèm theo đau tức nhẹ ở vùng HSP, đau tăng sau khi vận động nhiều. bệnh nhân điều trị tại bệnh xá đơn vị (không rõ dùng thuốc gì), bệnh thuyên giảm, về đơn vị sinh hoạt bình thường, không duy trì thuốc.

Từ đó bệnh ổn định, không thấy xuất hiện các triệu chứng như trên.

Khoảng 2 tuần trước khi vào viện, các triệu chứng trên lại xuất hiện, tiến triển nặng hơn trước: không ăn được, rất sợ mỡ, phân lỏng sống, đi tiểu rất ít (khoảng 500ml/ngày), nước tiểu như nước chè đặc, trí nhớ giảm sút, đánh răng hay chảy máu chân răng, đau tức hạ sườn phải, đau tăng khi vận động, kèm theo da và niêm mạc vàng đậm. Điều trị tại bệnh xá đơn vị 1 tuần không thấy đỡ, chuyển A5-103 ngày 12/05/2012 trong tình trạng

  • Tỉnh
  • Mạch: 90 lần/phút; HA: 120/80mmHg.
  • Tần số thở 18 lần/phút

Được chẩn đoán là viêm gan virus B mạn tính hoạt động. Điều trị liệu pháp bệnh gan cơ sở. Sau 1 tuần điều trị các triệu chứng trên giảm dần.

Hiện tại bệnh nhân hết mệt mỏi, ăn ngủ được, còn đau tức nhẹ HSP, nước tiểu 1500ml/24h, màu vàng nhẹ, phân vàng thành khuôn.

3. Tiền sử, dịch tễ:

  • Bản thân: phát hiện HBsAg (+) năm 2010, uống rượu ít, không thường xuyên
  • Dịch tễ: trong đơn vị không ai mắc bệnh tương tự

II. Khám bệnh

1. Toàn thân:

  • Thể trạng trung bình, không sốt (nhiệt độ 36,5 độ C).
  • Da niêm mạc vàng nhẹ.
  • Hệ thống hạch ngoại vi không sưng đau, tuyến giáp không to
  • Lông, tóc dễ rụng, móng tay móng chân dễ gãy.

2. Tuần hoàn

  • Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn trái.
  • Tiếng T1, T2 rõ. Không có tiếng tim bệnh lý
  • Nhịp tim đều 80 lần/phút, HA: 110/70mmHg.

3. Hô hấp:

  • Lồng ngực 2 bên cân đối, nhịp thở đều, 18 lần/phút
  • Rì rào phế nang 2 phế trường rõ.
  • Có ran nổ 2 bên đáy phổi

Xem thêm: Bệnh án bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD)

4. Tiêu hoá:

  • Bụng mềm, không có tuần hoàn bàng hệ, không có sao mạch
  • Gan to dưới bờ sườn 3cm, bờ sắc, mật độ chắc, ấn tức, mặt gan không có u cục, rung gan(-).
  • Lách không sờ thấy
  • Gõ đục vùng thấp (-).

5. Tiết niệu

  • 2 hố thận không căng gồ
  • Chạm thận (-), bệnh bềnh thận (-), rung thận (-)

6. Thần kinh

  • Hội chứng màng não (-)
  • 12 đôi dây thần kinh sọ não hiện tại không có dấu hiệu bệnh lý.
  • Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

7. Các cơ quan khác

  • Các khớp không sưng đau
  • Đồng tử 2 bên đều, 2ly, phản xạ ánh sáng (+)
  • Niêm mạc họng nhợt màu, 2 amydal không sưng đau

8. Các xét nghiệm đã làm:

a, Xét nghiệm máu:

CTM:

Lúc vào viện

HC: 4,05T/l; HST: 127 g/l; HCT: 0,425 l/l BC: 4,63 G/l; N: 54,4%; TC: 140 G/l

      Gần nhất

HC: 4,34T/l; HST: 150 g/l; HCT: 0,45 l/l BC: 6,78 G/l; N: 53,4%; TC: 210 G/l

Đông máu

Tỷ lệ Prothrombin : 73,4%

SHM

Lúc vào viện

Ure 3.9 mmol/l; Glucose 5.3 mmol/l; Creatinin 74 umol/l Protein: 78g/l; Abumin 28.2 g/l

Bilirubin tp 120 micromol/l; Bilirubin tt 90 micromol/l; AST (GOT) 540 U/l; ALT (GPT) 524 U/l

Gần nhất

Protein: 85g/l; Abumin 34.2 g/l

Bilirubin tp 53 micromol/l; Bilirubin tt 35 micromol/l;

AST (GOT) 240 U/l; ALT (GPT) 232 U/l

VSV

HBsAg (+); AntiHCV (-); Anti HIV (-)

  • AFP: 0,4ng/ml.
b, Chẩn đoán hình ảnh:

XQ tim phổi thẳng: không có tổn thương Siêu âm ổ bụng:

– Gan to, nhu mô gan thô và tăng âm

– Đường mật, túi mật bình thường

– Tụy: bình thường.

– Lách không to.

– Thận trái, thận trái bình thường

III. Kết luận

1. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 25 tuổi, vào viện ngày 12/05/2012 với lý do mệt mỏi, chán ăn, sợ mỡ, đau tức HSP, vàng da, vàng mắt. Bệnh khởi phát từ tháng 10/2011. Quá trình bệnh diễn biến với các triệu chứng và hội chứng sau:

– HC suy chức năng gan:

+ Mệt mỏi nhiều chỉ muốn nằm nghỉ, ngủ kém

+ RLTH: chán ăn, rất sợ mỡ, bụng ậm ạch khó tiêu, phân lỏng.

+ Đi tiểu ít (500ml/ngày), nước tiểu sẫm màu như nước chè đặc

+ Da niêm mạc vàng nhẹ. Không có bàn tay son, không tuần hoàn bàng hệ

+ Lông, tóc dễ rụng, móng tay móng chân dễ gãy

+ Xét nghiệm:

CTM: giảm nhẹ cả 3 dòng HC, BC, TC SHM:

Lúc vào viện

Protein: 48g/l; Abumin 21.2 g/l

Bilirubin tp 120 micromol/l; Bilirubin tt 90 micromol/l; Gần nhất (19/03)

Protein: 54g/l; Abumin 24.2 g/l

Bilirubin tp 50 micromol/l; Bilirubin tt 35 micromol/l; Tỷ lệ Prothrombin       : 73,4%

– HC hủy hoại tế bào gan

+ Lúc vào viện: AST (GOT) 540 U/l; ALT (GPT) 524 U/l

+ Gần nhất: AST (GOT) 240 U/l; ALT (GPT) 232 U/l

– Triệu chứng thay đổi hình thái gan:

+ Gan to dưới bờ sườn 3cm, bờ sắc, mật độ chắc, ấn tức, mặt gan không có u cục, rung gan(-).

+ Siêu âm: gan to, nhu mô gan thô và tăng âm

– Không có hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

– Tiền sử bản thân:

+ Phát hiện HBsAg (+) năm 2010

+ Uống rượu ít, không thường xuyên

– Dịch tễ: trong đơn vị trong có ai mắc bệnh tương tự

– Hiện tại: bệnh nhân hết mệt mỏi, ăn ngủ được, còn đau tức nhẹ HSP, nước tiểu 1500ml/24h, màu vàng nhẹ, phân vàng thành khuôn.

2. Chẩn đoán: Viêm gan virus B mạn tính hoạt động.

Xem thêm: Bệnh án xơ gan do virus viêm gan B

3. Tiến lượng: Vừa

 4. Hướng xử trí:

– Làm thêm các xét nghiệm:

+ GOT, GPT, Albumin, công thức máu, tỷ lệ prothrombin để theo dõi tiến triển bệnh.

+ Xét nghiệm HBeAg, HBV-DNA để chỉ định điều trị kháng virus

+ Làm mô bệnh học chẩn đoán xác định, mức độ bệnh.

– Nguyên tắc điều trị

+ Chế độ ăn uống và sinh hoạt: nghỉ ngơi tại giường, ăn các thức ăn dễ tiêu, đủ chất, đủ calo (2500-3000kcal/ngày), tăng đạm ít nhất 1g/kgTLCT/ngày (tốt nhất dùng các thức phẩm có các acidamin phân nhánh). Không uống rượu bia, hạn chế mỡ.

+ Dùng thuốc, nguyên tắc dùng

  • Sử dụng liệu pháp bệnh gan cơ sở: huyết thanh ngọt, giải độc tế bào gan, bảo vệ và phục hồi tế bào gan, bổ sung đa sinh tố
  • Dùng các thuốc hướng vào các biến chứng (nếu có)
  • Điều trị loại bỏ nguyên nhân – dùng thuốc kháng virus khi có chỉ định
  • Không dùng các thuốc gây độc cho gan hoặc thúc đẩy biến chứng của bệnh

– Điều trị cụ thể: đơn 1 ngày

  1. Dextrose 5% x 1000ml, truyền TM XL giọt/ phút
  2. Philpovin 5g x 2  ống,  pha  vào  glucose 5%, truyền TM    XL giọt/ phút.
  3. RB 25 x 4 viên, uống sáng 2 viên, chiều 2 viên.
  4. Vitamin 3B x 4 viên, sáng 2 viên, chiều 2 viên.
CÂU HỎI

1. Vì sao chẩn đoán bệnh nhân này là viêm gan mạn, chứ không phải là xơ gan còn bù

Ở bệnh nhân này chưa có tiêu chẩn chuẩn đoán xác định là mô bệnh học, em chẩn đoán bệnh nhân này là viêm gan mạn tính chứ không phải xơ gan dựa vào lâm sàng

– Lách không to trên lâm sàng và siêu âm – trong xơ gan lách to rõ

– Không có sạm da, sao mạch, bàn tay son – trong xơ gan thường rõ

– Sờ thấy gan to, bờ sắc, mật độ chắc, bề mặt gan không gồ gề – trong xơ gan bề mặt gan gồ gề do đảo lộn cấu trúc và hình thành các cục tân tạo

– Chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học. Trong xơ gan có các cục tái tạo to nhỏ không đều, có các dải xơ rộng, bề dày không xác định bao quanh các cục tân tạo, ở viêm gan mạn không có, chỉ có hoại tử kiểu mối gặm và hoại tử cầu nối

2. Vì sao chẩn đoán viêm gan virus B mạn tính hoạt động?

– Có triệu chứng lâm sàng kéo dài > 6 tháng

– HBsAG (+) > 2 năm

– Xét nghiệm sinh hóa ALT 524 U/l, tăng gấp 13 lần bình thường

– Muốn chẩn đoán xác đinh hoạt động, cần

  • Làm xét nghiệm HBeAg và định lượng HBV-DNA để chứng minh sự nhân lên virus ở mức độ cao hay phase 2 (HBeAg (+) và HBV-DNA > 5log10cpm) hoặc thấp hay phase 3 (HBeAg (-) và HBV-DNA từ 2000 đến 20.000UI/ml)
  • Làm mô bệnh học điểm HAI ở các mức hoạt động nhẹ, vừa và nặng.
3. Phân mức độ dựa vào hình ảnh mô bệnh học.

Đánh giá mức độ hoạt động của viêm gan mạn tính theo Knodell dựa vào: mức độ và phạm vi thâm nhiễm của các tế bào viêm, mức độ và tính chất của hoại tử nhu mô (hoạt tử quanh khoảng cửa và hoại tử tiểu thùy, hoại tử ổ) – chia thành 4 mức độ: (HAI = histological activity index – bảng chỉ số hoạt động mô bệnh học)

  • HAI = 0 điểm: không hoạt động
  • HAI = 1-3 điểm: viêm gan hoạt động mức độ tối thiểu
  • HAI = 4-8 điểm: viêm gan hoạt động mức độ nhẹ
  • HAI = 9-12 điểm: viêm gan hoạt động mức độ vừa
  • HAI = 13-18 điểm: viêm gan hoạt động mức độ nặng

Chẩn đoán giai đoạn bệnh áp dụng theo cách phân loại của Metavir:

  • F0= không xơ
  • F1= xơ khoảng cửa không vách ngăn
  • F2= xơ khoảng cửa có vài vách ngăn
  • F3= xơ khoảng cửa có nhiều vách ngăn
  • F4= xơ gan đích thực
4. Phân biệt viêm gan mạn tính đợt hoạt động và viêm gan cấp tính
Viêm gan cấp tính Viêm gan mạn tính đợt hoạt động
– Triệu chứng lâm sàng và sinh hóa kéo dài trên 6 tháng. HBsAg (+) > 6 tháng

– Khám gan to, bờ sắc, mật độ chắc

– Chẩn đoán chắc chắn dựa vào mô bệnh học: hoại tử xuất phát từ xung quanh tiểu thùy (khoảng cửa)

– Triệu chứng lâm sàng và sinh hóa < 6 tháng. HBsAg (+) < 6 tháng

– Khám gan to, bờ tù, mật độ mền

– Chẩn đoán chắc chắn dựa vào mô bệnh học: hoại tử xuất phát từ trung tâm tiểu thùy.

 

5. Nêu các nguyên nhân cơ bản của viêm gan mạn tính

– Viêm gan mạn tính do virus, mà chủ yếu là do virus B, C, D

– Viêm gan mạn tính tự miễn typ I, II, III

– Viêm gan mạn tính do thuốc như: thuốc gây mê halothan, chống tăng huyết áp captopril, enalapril, kháng sinh isoniazid, rifampicin, lợi tiểu chlorothiazid….

– Viêm gan mạn tính không rõ nguyên nhân

– Các tổn thương viêm gan mạn tính do các bệnh về di truyền và chuyển hóa, bệnh gan do rượu…không được xếp vào bệnh viêm gan mạn tính

6. Mục đích sử dụng Huyết thanh ngọt ở đây làm gì?

Huyết thanh ngọt trong liệu pháp bệnh gan cơ sở, mục đích: nuôi dưỡng, gây lợi niệu, thải độc qua thận. Mục đích chính ở đây là gây lợi niệu thải độc qua thận (bệnh nhân ăn được rồi, cũng không cần), ngoài ra còn là đường đưa thuốc

7. Philpovin là thuốc gì?

Thành phần là ornithin aspartate, vào cơ thể chúng nhập vào chu trình ure và chu trình glutamine để tăng tổng hợp ure từ NH3, vì thế giúp tế bào gan giải độc và ngăn tổn thương tế bào gan

8. Vì sao bệnh nhân này không dùng thuốc kháng virus. Chỉ định dùng khi nào?

Bệnh nhân này chưa có xét nghiệm HBeAg, HBV-DNA nên chưa có chỉ định dùng thuốc kháng virus

– Dùng khi

  • HBeAg (+) và HBV-DNA > 105 copies/ml
  • HBeAg (-) và HBV-DNA > 104 copies/ml

– Khi HBeAg (+) và HBV-DNA > 107 copies/ml không nên dùng lamivudine hoặc adefovir đơn thuần

9. Các thuốc kháng virus

Nhóm nucleoside analogue (NA):

  • Tác dụng kháng virus trực tiếp bằng cách ức chế cạnh tranh hoạt tính men sao nhân DNA polymerase từ đó làm virus không nhân lên được, kháng virus gián tiếp thông qua phục hồi và tăng hoạt tính kháng virus của CD4
  • Thuốc: Lamividune, VGB kháng 70%. Hiện nay dùng thế hệ mới: telbivudine kháng thuốc rất thấp.
– Các cytokine:
  • Tác dụng kháng virus, điều biến miễn dịch, ức chế tăng trưởng khối u.
  • Chống chỉ định: phụ nữ có thai, giảm bạch cầu còn < 1,5 G/l, giảm tiểu cầu < 90g/l, HST < 120g/l ở nữ, < 130g/l ở nam
  • Liều: IFN alfa – 2b 5-10 triệu đơn vị/lần, tuần 3 lần, dùng trong 4- 6 tháng

– Điều trị phối hợp kháng virus và các cytokine hiệu quản diệt virus tăng lên rõ rệt

10. Mục tiêu điều trị của viêm gan virus B mạn tính là gì?

– Giảm lượng virus càng thấp càng tốt hoặc loại trừ hoàn toàn (định lượng PCR)

– Thời gian đáp ứng lâu dài hoặc vĩnh viễn

– Cải thiện tổn thương ở mô bệnh học (giảm điểm HAI), hạn chế hoặc phòng biến chứng lâu dài, cải thện chất lượng cuộc sống và kéo dài tuổi thọ.

11. Đánh giá kết quả điều trị?

– Đáp ứng thuốc sau 24 tuần điều trị

  1. Đáp ứng khi ALT giảm và trở về bình thường, HBV-DNA giảm < 60IU/ml, mất HBsAg ở những bệnh nhân (+) trước đó, HAI giảm

> 2 điểm và tổng HAI < 7 điểm

  1. Đáp ứng hoàn toàn khi HBV-DNA giảm tới mức dưới ngưỡng phát hiện (69copies/ml), mất HBsAg và xuất hiện
  2. Đáp ứng   1   phần  khi   HBV-DNA  nằm   trong  khoảng  60- 2000IU/ml: nên xem xét đổi hoặc thêm thuốc khác
  3. Không đáp ứng nếu HBV-DNA > 2.000 IU/ml: cần phải thay thuốc

– Không đáp ứng nếu sau 12 tuần điều trị NA nhưng HBV-DNA giảm

< 1 log10IU/ml hoặc sau 24 tuần điều trị HBV-DNA giảm < 2 log10IU/ml,cần phải xem lại phác đồ điều trị

– Kháng thuốc là lượng HBV-DNA tăng lên mặc dù vẫn tuân thủ điều trị NA

– Tái phát là nếu HBV-DNA tăng > 1 log10IU/ml trong huyết thanh sáu khi ngừng thuốc 4 tuần.

Lưu ý: Bệnh án chỉ mang tính chất tham khảo