BỆNH ÁN NỘI THẬN

10 / 100

I.HÀNH CHÍNH

Họ và tên : NGUYỄN HÙNG T  Nam   45 tuổi

Nghề ngiệp : Quân nhân

Vào viện :…..

Ngày làm bệnh án :…..

II. HỎI BỆNH

1.Lý do vào viện: hoa mắt, chóng mặt.

2.Bệnh sử:

Bệnh khởi phát cách đây 3 năm với các triệu chứng mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, da và niêm mạc sạm, đi tiểu có bọt, gầy sút cân(3kg/ 2 tháng), mí mắt nặng, huyết áp tăng(150/90mmHg), đi khám thấy ure, creatinin tăng điều trị nội khoa từ đó đến nay, huyết áp duy trì ổn định 120/80 mmHg. Nước tiểu 1.5 lít/24h.

Ngày 27/11/2017 bệnh nhân thấy mệt mỏi nhiều kèm theo hoa mắt chóng mặt vào khoa A12 được làm các xét nghiệm CTM, SHM, nước tiểu…

Hiện tại: hết hoa mắt chóng mặt,  HA lúc 6h sáng: 120/80mmHg, mạch: 80 lần/phút, nhiệt độ: 36,5 

3.Tiền sử

  • Bản thân:
    • Không có viêm họng cấp, viêm nhiễm ngoài da trong 1 tháng trước khi vào viện
    • Không bị thấp khớp cấp và các bệnh lý khác.
  • Giai đình: không ai mắc bệnh tim mạch, thận, nội tiết.

III.KHÁM BỆNH

1.Toàn thân

  • BN tỉnh, tiếp xúc tốt
  • Thể trạng trung bình, BMI = 
  • Da sạm, niêm mạc nhợt, không xuất huyết dưới da
  • Gai lưỡi mòn, không sốt.
  • Tuyến giáp không to. Hạch ngoại vi không sờ thấy

2.Tuần hoàn

  • Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn trái
  • Tiếng T1, T2 bình thường, không có tiếng tim bệnh lý
  • Nhịp tim đều, 85 lần/phút. HA: 120/75mmHg

3.Hô hấp

  • Lồng ngực cân đối, không căng vồng
  • Nhịp thở đều, 18 lần/phút
  • Rì rào phế nang rõ 2 bên phế trường, không có ran

4.Tiêu hóa

  • Bụng mền, ấn các điểm ngoại khoa xuất chiếu thành bụng không đau.
  • Gan lách không sờ thấy. Không có THBH, gõ đục vùng thấp (-)

5.Thận – Tiết niệu

  • Số lượng nước tiểu: 1500ml/24h, màu vàng hơi đục, để không có cặn lắng.
  • 2 hố thận không căng vồng, chạm thận (-), bệnh bềnh thận (-).

6.Cơ quan khác: không có bệnh lý đặc biệt

7.Các xét nghiệm đã làm

  • Xét nghiệm máu

Công thức máu

Lúc vào viện:(1/12) HC: 3.778 T/l; HST: 70 g/l; HCT: 0,25; 

BC: 7.275 G/l; TC: 197 G/l

Xét nghiệm gần nhất:(11/12) HC: 3.76 T/l; HST: 76 g/l; HCT: 0.248;  BC: 6.6 G/l; TC: 217 G/l

  • Sinh hóa máu Ure: 33.42 mmol/l; creatinin: 662.55 mmol/lit;
  • Điện giải đồ:

13/12:  Na+: 137(135-145) mmol/l; K+: 4.8(3.5-5) mmol/l; Cl-: 99(98-106) mmol/l; Ca++: 2.2(2.1-2.6) mmol/l

  • Đông máu: PT(s): 14.9s, PT(%) 89%
  • Xét nghiệm nước tiểu

Lúc vào viện: 

-BC (++); trụ BC (+) , trụ trong(+), trụ hat(++)

-Protein niệu 24h

30/11 : 4.04 g/24h (nước tiểu 24h 500ml)

-Trụ niệu (+): trụ trong, trụ sáp, trụ hình hạt.

-Xét nghiệm marker virus  HBsAg(+)

-Định lượng virus HBV-DNA: 7.85*10^2

  • XQ hệ tiết niệu: không có sỏi, đài bể thận không giãn
  • SA ổ bụng lúc vào viện:

-Nhu mô 2 thận tăng âm, nang thận T

-Các cơ quan khác bình thường

Iv.KẾT LUẬN

1.Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 45 tuổi, vào viện với lý do hoa mắt, chóng mặt, bệnh diễn biến 3 năm nay với các hội chứng và triệu chứng sau:

  • Hội chứng thiếu máu: hoa mắt chóng mặt, da sạm, niêm mạc nhợt, gai lưỡi mòn HC: 3.8 T/l; HST 80 g/l; HCT: 0242 l/l; MCH: 20.6 pg
  • Hội chứng suy thận mạn: Ure: 33.42 mmol/l; creatinin: 662.55 mmol/lit;  MLCT 11ml/phút
  • Tổn thương cầu thận mạn tính: xét nghiệm nước tiểu HC(+), BC(+), protein: 5g/l; trụ niệu(+): trụ trong, trụ hình hạt
  • THA: huyết áp cao nhất đo được: 150/90 mmHg
  • Siêu âm: 2 thận nhu mô thô tăng âm, nang thận T
  • Tiền sử: Không có viêm họng cấp, viêm nhiễm ngoài da trong 1 tháng trước khi vào viện

2.Chẩn đoán: Viêm cầu thận mạn – suy thận mạn giai đoạn 3b

3.Tiên lượng: vừa, bệnh tổn thương mạn tính, tỉ lệ tái phát cao.

4.Hướng xử trí

  • Đạm thận
  • Kiểm soát huyết áp
  • Kích thích tạo hồng cầu
  • Điều trị thay thế thận
  • Bảo vệ niêm mạc dạ dày

Đơn thuốc cụ thể cho 1 ngày

– đạm thận:

+ nephrosteril 250ml truyền TM

– hạ huyết áp

+ methyldopa 250mg x 4v uống sáng, chiều

+ Amlodipin 5mg x2v uống sáng

– thiếu máu:

+ maltofer 357 mg x 2v uống sáng chiều

– bảo vệ niêm mạc dạ dày

+ mucosta 100mg x 2v