BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ

10 / 100

I.Hành chính

II.Bệnh sử:

1.LDVV: thai 41 tuần, ra nước âm đạo

2.Quá trình bệnh lý:

Sản phụ thai lần 1, 40 tuần 4 ngày (tính theo SA3 tháng đầu), PARA 0000, BN tăng 12kg trong thai kỳ, đã tiêm phòng đầy đủ 2 mũi uốn ván, BN quản lý thai nghén đầy đủ tại phòng khám tư và BV Phụ sản TW, đã phát hiện ĐTĐ vào tuần thứ 36 (nghiệm pháp dung nạp đường huyết: trước uống 5.2 mmol, sau uống 1h 10.5 mol, 2h 10.4 mmol), đã điều chỉnh lối sống và chế độ ăn, không dùng thuốc.

Đợt này, cách vào viện 1h BN ra nước âm đạo, số lượng ít, ra khi thay đổi tư thế, nước trong, lợn gợn cục, không lẫn nhày máu, kèm theo đau bụng âm ỉ, không thành cơn. Ngoài ra BN không sốt, không khó thở → vào viện.

Hiện tại 2h sau vào viện:

– BN tỉnh, đau bung âm ỉ

– Ra nước âm đạo: số lượng ít, màu sắc trong, lợn gợn cục, không nhầy máu.

III.Tiền sử:

Sản khoa: PARA 0000

Phụ khoa:

   + có kinh năm 12 tuổi

   + chu kỳ kinh đều, dài 4 ngày, vòng kinh 32 ngày

   + KCC: 13/07/2016

   + lấy chồng năm 24 tuổi

Chưa phát hiện bệnh lý phụ khoa

Nội, ngoại khoa: mày đay khi thay đổi thời tiết.

Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện gì bất thường.

IV.Khám

1.Toàn thân

– tỉnh, tiếp xúc tốt

– thể trạng: cao 153cm, nặng 59kg.

– da niêm mạc bình thường.

– không phù, không xhdd

– tuyến giáp không to

– hạch ngoại vi không sờ thấy

– HA 130/70 mmHg, M 90ck/p, t 36.8 oC

2.Khám bộ phận:

Sản phụ khoa:

*Khám ngoài:

– TC hình trứng, trục dọc

– ngôi đầu cao, lỏng

– diện lưng bên T

– tim thai 130ck/p, trên khớp vệ 12cm, ở dưới rốn bên T

– Cơn co TC thưa, tần số 1-2, 5-10 phút 1 cơn, mỗi cơn kéo dài 1 phút.

– CCTC/VB: 32/91cm

→ ước lượng trọng lượng thai = (91+32)x25= 3075 ± 300g

– Đo kích thước khung chậu: lưỡng gai 22.5 cm, lưỡng mào 25.5cm, lưỡng mấu 27.5 cm, Baudoloque 18cm

*Khám trong:

– CTC mềm, tư thế trung gian, đủ lọt ngón tay, độ xóa 50%

– đầu ối dẹt

– ngôi đầu, thế trái

cơ quan, bộ phận khác: chưa phát hiện gì bất thường

V.Tóm tắt bệnh án:

Sản phụ 25 tuổi, thai 40 tuần 4 ngày (theo SA 3 tháng đầu), PARA 0000, vào viện được 2h vì ra nước âm đạo, diễn biến trước vào viện1h. BN quản lý thai nghén tại BV Phụ sản TW, tăng 12 kg trong thai kỳ, đã tiêm 2 mũi uốn ván, phát hiện ĐTĐ tuần thứ 36 (5.2-10.5-10.4), mày đay khi thay đổi thời tiết. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện:

Đau bụng cơn, 5-10 phút 1 cơn, mỗi cơn kéo dài 1 phút

Ra nước âm đạo: số lượng ít, dịch trong, lợn gợn cục, không nhày máu.

Cơn co TC tần số 2, cường độ 60-80%, thời gian cơn co 1 phút.

CTC mềm, tư thế trung gian, đút lọt ngón tay, CTC xóa 50%

Đầu ối dẹt

Ngôi đầu cao, lỏng, thế trái, tim thai 120-160 ck/p

Mẹ: toàn trạng ổn định, M 90ck/p, HA 130/70 mmHg, cc 153cm, cn 59kg, đường kính khung chậu bình thường.

Con: tim thai 120-160ck/phút, ước lượng trọng lượng thai 3075 ± 300g

VI.Chẩn đoán sơ bộ:

Chuyển dạ đẻ con so 41 tuần giai đoạn IA – rỉ ối – ĐTĐ thai kỳ

VII.Cận lâm sàng:

  1. Monitoring sản khoa: CCTC tần số 2, cường độ 60-80%, kéo dài 1 phút
  2. SA thai:

– số lượng thai: 1

– ngôi: đầu

– timthai: 152 ck/p

– cử động thai: bình thường

– đk lưỡng đỉnh: 94mm

– chiều dài xương đùi: 74mm

– Vị trí bánh rau: rau bám mặt sau

– chỉ số ối: 67mm?

– trọng lượng thai: 3300 ± 200g

  1. Công thức máu

– RBC: 4.93 T/L, HGB: 121 g/l

– WBC: 10.08 G/L, BCĐNTT 64.7%

– PLT: 351 G/L

  1. Hóa sinh:

– Glu: 5.6 mmol/L

– ure/cre: 5.2/96

– protein: 64.5 g/l

– albumin: 30.2 g/l

– AST/ALT: 10/20?

– TPT nước tiểu:

   + LEU +++, pro: 30 mg/dl (12/4)

   + LEU +, pro vết (20/4)

VII.Chẩn đoán xác định:

Chuyển dạ đẻ con so 41 tuần giai đoạn IA – rỉ ối – ĐTĐ thai kỳ

VIII.Tiên lượng:

– đẻ đường âm đạo vì:

Mẹ: toàn trạng ổn định, đường kính khung chậu bình thường, bệnh lý ĐTĐ thai kỳ.

Thai: thai già tháng, tim thai 120-160ck/p, cân nặng 3300g, 1 thai, ngôi thuận.

Phần phụ: rau, ối, dây rốn bình thường.

Xử trí: Đẻ chỉ huy bằng oxytocin