TÓM TẮT HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ MỤN

13 / 100

Nguồn: American Academy of Dermatology 

Biên dịch: Bs. Trương Tấn Minh Vũ 

TỔNG QUAN 

Mụn trứng cá rất phổ biến ở thanh thiếu niên và thanh niên, nhưng có thể kéo dài đến tuổi  trưởng thành. 

Gần 85% thanh thiếu niên bị ảnh hưởng bởi mụn trứng cá tại độ tuổi này. Hơn 50 triệu người bị mụn trứng cá ở Hoa Kỳ 

Sẹo vĩnh viễn, ngoại hình kém, trầm cảm và lo lắng có thể là hậu quả của mụn trứng cá. Chi phí điều trị trực tiếp của mụn trứng cá ước tính vượt quá 3 tỷ đô la hàng năm. 

Hướng dẫn này tập trung vào kiểm soát mụn trứng cá ở bệnh nhân vị thành niên và người  lớn với các phương pháp điều trị khác nhau gồm: 

– Điều trị tại chỗ 

– Điều trị toàn thân 

– Phương pháp vật lý 

– Laser 

– Liệu pháp quang động (PDT) 

Hướng dẫn này không bao gồm việc điều trị các di chứng do mụn trứng cá (sẹo, rối loạn  sắc tố sau viêm). 

CƠ CHẾ BỆNH SINH 

Việc tìm hiểu về cơ chế bệnh sinh của mụn trứng cá vẫn đang tiếp tục, có thể liên quan  đến sự kết hợp của các yếu tố sau: 

– Tăng sừng hóa nang lông 

– Sự phát triển ưu thế của P. acnes 

– Sản xuất bã nhờn 

– Cơ chế gây viêm phức tạp 

– Cơ chế điều hòa thần kinh- nội tiết 

– Chế độ ăn 

– Các yếu tố di truyền 

– Các yếu tố không di truyền

ĐÁNH GIÁ VÀ PHÂN LOẠI 

Hệ thống phân loại mụn có thể hữu dụng trong việc chăm sóc bệnh nhân, nhưng hiện tại  không có hệ thống chung về phân loại và đánh giá mức độ nghiêm trọng của mụn. Để thuận tiện hơn trong các quyết định điều trị và đánh giá đáp ứng điều trị, bác sĩ có thể sử dụng một phương pháp đánh giá và phân loại mụn phù hợp dựa trên các đặc điểm sau: 

– Số lượng tổn thương mụn trứng cá 

– Loại tổn thương mụn trứng cá 

– Mức độ nghiêm trọng của bệnh 

– Vị trí giải phẫu 

– Tạo sẹo 

– Chất lượng cuộc sống (QOL) 

XÉT NGHIỆM VI SINH VÀ NỘI TIẾT 

Xét nghiệm vi sinh 

KHÔNG khuyến cáo xét nghiệm định kỳ, một số trường hợp có thể được xét nghiệm vi  sinh như bệnh nhân có biểu hiện tổn thương giống mụn trứng cá gợi ý viêm nang lông do  vi khuẩn gram âm . 

Xét nghiệm nội tiết 

KHÔNG nên xét nghiệm định kỳ, mặc dù đánh giá đối với bệnh nhân mụn trứng cá trong  phòng thí nghiệm có khuyến cáo thêm dấu hiệu thừa androgen. 

CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ 

Khuyến cáo 

– Benzoyl peroxide đơn độc hoặc kết hợp với kháng sinh tại chỗ cho mụn trứng cá nhẹ. – Benzoyl peroxide kết hợp với retinoids tại chỗ hoặc điều trị kháng sinh toàn thân cho  mụn trứng cá vừa đến nặng. 

– Retinoids đơn trị liệu trong mụn trứng cá chủ yếu comedon hoặc kết hợp với kháng sinh tại chỗ hoặc đường uống trong mụn trứng cá hỗn hợp/ chủ yếu viêm – Gel dapsone 5% tại chỗ điều trị mụn viêm, đặc biệt ở phụ nữ trưởng thành – Axit azelaic điều trị rối loạn sắc tố sau viêm 

Các lưu ý khác 

– Benzoyl peroxide không có khả năng kháng vi khuẩn. 

– Kháng sinh tại chỗ KHÔNG được khuyến khích dùng đơn trị liệu do nguy cơ vi khuẩn  kháng thuốc. 

– Điều trị kết hợp nên được sử dụng ở đa số bệnh nhân mụn trứng cá để nhắm tới các khía  cạnh khác nhau của cơ chế bệnh sinh mụn trứng cá.

– Bệnh nhân nên được tư vấn về các rủi ro thai kỳ khi bắt đầu sử dụng retinoid hoặc nếu  bệnh nhân nữ muốn mang thai 

– Liệu pháp điều trị mụn trứng cá tại chỗ cho trẻ em dưới 12 tuổi với các sản phẩm được  FDA chấp thuận đã mở rộng: Benzoyl peroxide 2,5% + gel adapalene 1% – từ 9 tuổi trở lên, Tretinoin 0,05% gel – từ 10 tuổi trở lên. 

– Các liệu pháp tại chỗ có thể duy trì được hiệu quả liên tục trong nhiều tháng sau khi ngừng sử dụng kháng sinh toàn thân 

KHÁNG SINH TOÀN THÂN 

– Thuốc kháng sinh toàn thân được khuyến cáo sử dụng cho mụn trứng cá viêm vừa đến  nặng, kháng lại các liệu pháp điều trị tại chỗ. Chúng nên được sử dụng kết hợp với retinoid  tại chỗ và benzoyl peroxide. Khuyến cáo hạn chế sử dụng kháng sinh để giảm thiểu tình  trạng kháng kháng sinh. 

Khuyến cáo 

– Thuốc uống tetracycline, doxycycline, minocycline, erythromycin, azithromycin,  trimethoprim / sulfamethoxazole (TMP / SMX), trimethoprim và cephalexin đã được  chứng minh là có hiệu quả trong điều trị mụn trứng cá vừa và nặng, và các dạng mụn  trứng cá viêm kháng với điều trị tại chỗ. 

Các lưu ý khác 

– Nhóm tetracycline (tetracycline, doxycycline, minocycline) là những kháng sinh toàn  thân được ưa chuộng 

– Nên hạn chế sử dụng erythromycin đường uống và azithromycin đối với những người  không thể sử dụng tetracyclin như: phụ nữ mang thai, trẻ em dưới 8 tuổi. – Nên hạn chế sử dụng trimethoprim-sulfamethoxazole và trimethoprim cho những bệnh  nhân không dung nạp được tetracycline hoặc những bệnh nhân kháng điều trị. – Không khuyến khích sử dụng tất cả các kháng sinh toàn thân khác. – KHÔNG khuyến cáo dùng kháng sinh toàn thân đơn trị liệu. 

– Khi kê đơn kháng sinh toàn thân, nên nhớ vấn đề kháng thuốc của vi khuẩn đang là một  mối quan tâm lớn. 

– Trung tâm Kiểm soát Dịch bệnh (CDC) đã nhấn mạnh việc quản lý thuốc kháng sinh:  *Hạn chế việc sử dụng kháng sinh trong thời gian ngắn nhất có thể, thường là ba  tháng, để giảm thiểu sự phát triển kháng thuốc của vi khuẩn. 

 *Điều trị tại chỗ đồng thời với benzoyl peroxide và / hoặc retinoid nên được sử dụng  với kháng sinh toàn thân, cũng như để duy trì sau khi hoàn thành liệu pháp kháng sinh  toàn thân 

– Hạn chế sử dụng kháng sinh toàn thân được khuyến cáo do liên quan đến các bệnh lý viêm ruột, viêm họng, nhiễm trùng Clostridium difficile và viêm âm hộ do nấm Candida đã được báo cáo.

ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT TỐ 

– Thuốc tránh thai đường uống có thể cải thiện tình trạng mụn trứng cá ở phụ nữ. Chúng  có thể được sử dụng một mình hoặc kết hợp với các phương pháp điều trị mụn trứng cá  khác. 

Khuyến cáo 

– Thuốc tránh thai kết hợp có chứa estrogen điều trị mụn viêm ở phụ nữ – Hiện có bốn loại thuốc tránh thai kết hợp được FDA chấp thuận để điều trị mụn trứng  cá 

– Giảm mụn trứng cá với các tác nhân này có thể cần nhiều thời gian 

Các lưu ý khác 

– Spironolactone có thể hiệu quả trong việc điều trị mụn trứng cá ở một số phụ nữ chọn  lọc, mặc dù bằng chứng về hiệu quả của nó còn hạn chế 

– Liệu pháp corticosteroid đường uống có thể hiệu quả tạm thời ở những bệnh nhân bị mụn viêm nặng trong giai đoạn bắt đầu điều trị mụn trứng cá theo tiêu chuẩn – Do tác dụng phụ lâu dài nên corticosteroid bị cấm sử dụng như một liệu pháp chính cho  mụn trứng cá 

ISOTRETINOIN 

Khuyến cáo 

– Isotretinoin đường uống được khuyến cáo để điều trị mụn trứng cá nặng dạng nốt. 

Các lưu ý khác 

– Isotretinoin dạng uống thích hợp để điều trị mụn trứng cá mức độ trung bình kháng điều  trị hoặc mụn trứng cá tạo sẹo và / hoặc có stress tâm lý xã hội 

– Isotretinoin liều thấp có thể được sử dụng để điều trị hiệu quả mụn trứng cá và giảm tần  suất và mức độ nghiêm trọng của các tác dụng phụ liên quan đến thuốc – KHÔNG khuyến cáo dùng isotretinoin ngắt quãng 

– Theo dõi thường xuyên các xét nghiệm chức năng gan, cholesterol huyết thanh và  triglyceride ở thời điểm bắt đầu và lặp lại cho đến khi đáp ứng với điều trị được khuyến  cáo 

– Theo dõi định kỳ công thức máu KHÔNG được khuyến cáo 

– Mọi phụ nữ có khả năng sinh con dùng isotretinoin nên được tư vấn cẩn thận về các biện  pháp tránh thai khác nhau hiện có, bao gồm cả các biện pháp tránh thai có tác dụng kéo  dài. 

– Các bác sĩ nên theo dõi bệnh nhân về các dấu hiệu của bệnh viêm ruột, các triệu chứng  trầm cảm và hướng dẫn bệnh nhân về những nguy cơ tiềm ẩn với isotretinoin

CÁC PHƯƠNG PHÁP VẬT LÝ VÀ PHƯƠNG PHÁP KHÁC 

Có ít bằng chứng khuyến cáo về việc sử dụng và hiệu quả của các phương pháp vật lý để điều trị mụn trứng cá thường xuyên, gồm: 

– Lấy nhân mụn  

– Laser PDL 

– Laser KTP 

– Laser hồng ngoại fractionated và non-fractionated 

– Laser fractionated CO2 

– Liệu pháp quang động (PDT) 

– Peel axit glycolic 

– Peel axit salicylic 

– Tiêm corticosteroid trong thương tổn có hiệu quả trong việc điều trị mụn trứng cá dạng  nốt lớn. 

CÁC LIỆU PHÁP BỔ SUNG/ THAY THẾ 

Các liệu pháp thảo dược và thay thế được báo cáo là có giá trị trong việc điều trị mụn  trứng cá: 

– Tinh dầu trà 

– Các hợp chất ayurvedic tại chỗ và uống 

– Chiết xuất barberry uống 

– Dung dịch gluconolactone 

Mặc dù hầu hết các sản phẩm này có vẻ được dung nạp tốt, nhưng có ít dữ liệu về tính an  toàn và hiệu quả của các tác nhân này để khuyến cáo sử dụng chúng đối với mụn trứng  cá. 

VAI TRÒ CỦA CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG ĐỐI VỚI MỤN TRỨNG CÁ 

– Không có thay đổi chế độ ăn uống cụ thể nào được khuyến cáo trong việc kiểm soát  mụn trứng cá 

– Dữ liệu mới cho thấy rằng chế độ ăn có chỉ số đường huyết (GI) cao có thể liên quan  đến mụn trứng cá 

– Bằng chứng hạn chế cho thấy một số loại sữa, đặc biệt là sữa tách béo, có thể ảnh hưởng  đến mụn trứng cá

KHOẢNG TRỐNG NGHIÊN CỨU VÀ KIẾN THỨC VỀ MỤN TRỨNG CÁ

Vấn đề 

Khoảng trống nghiên cứu

Chung 

. Điều trị mụn trứng cá ở người da màu 

. Điều trị mụn trứng cá ở phụ nữ mang thai

Cơ chế bệnh sinh

. Cơ chế phân tử và tế bào gây ra mụn trứng cá 

. Mô tả phân tử của chứng tăng sắc tố sau viêm 

. Sinh lý bệnh của sẹo mụn, cả sẹo teo và phì đại. 

. Miễn dịch của mụn trứng cá

Đánh giá  và phân loại

. Phát triển các công cụ đánh giá giúp xác định đặc điểm của mụn trứng cá trong  phòng khám tốt hơn 

. Phát triển và định lượng các báo cáo kết quả điều trị từ bệnh nhân để đánh giá điều trị mụn trứng cá tại phòng khám

Liệu pháp tại chỗ

. Thông tin về hiệu quả, an toàn và tác dụng phụ của các liệu pháp điều trị tại chỗ ở trẻ em từ 8-12 tuổi 

. Dữ liệu về khía cạnh chăm sóc giúp làm tăng sự tuân thủ trong nhóm được chọn sử dụng liệu pháp tại chỗ 

. Tỷ lệ phản ứng dị ứng da và toàn thân đối với các liệu pháp điều trị tại chỗ vẫn cần  được định lượng tốt hơn trong dân số

Kháng sinh toàn thân

. Nghiên cứu so sánh về thời gian dùng kháng sinh uống có kết hợp và không kết hợp  với điều trị tại chỗ

Tác nhân nội tiết tố

. Nghiên cứu so sánh về thời gian điều trị nội tiết tố có kết hợp và không kết hợp với điều trị tại chỗ 

. Các nghiên cứu tiền cứu, lớn để xác nhận hiệu quả của spironolactone trong điều trị mụn trứng cá sau tuổi vị thành niên ở phụ nữ 

. Các thử nghiệm lâm sàng về so sánh hiệu quả của COC trong điều trị mụn trứng cá .Tiêu chuẩn hóa công việc cho bệnh nhân bị mụn trứng cá nghi ngờ nội tiết tố

Isotretinoin 

. Các nghiên cứu tiền cứu dài hạn để xác định có mối liên hệ nhân quả giữa  isotretinoin và trầm cảm hay không 

. Các nghiên cứu tiền cứu dài hạn để xác định có mối liên hệ nhân quả giữa  isotretinoin và bệnh viêm ruột hay không 

. Nghiên cứu các phương pháp tốt nhất để ngăn ngừa mang thai trong thời gian điều trị với isotretinoin 

. Các nghiên cứu tiền cứu đánh giá tổng liều tích lũy tối ưu dựa trên loại và mức độ nghiêm trọng của mụn trứng cá

Phương pháp vật lý

. Các thử nghiệm lớn, tiền cứu, đa trung tâm, ngẫu nhiên, đối chứng mù đôi so sánh  peel mụn bằng hóa chất với giả dược 

. Các thử nghiệm lâm sàng về hiệu quả so sánh về độ an toàn và hiệu quả của các loại  peel khác nhau 

. Thử nghiệm lớn, tiền cứu, đa trung tâm, ngẫu nhiên, đối chứng mù đôi so sánh hiệu quả của thiết bị ánh sáng và laser với nhóm chứng 

. Các thử nghiệm lâm sàng về tính an toàn và hiệu quả của các thiết bị ánh sáng và  laser khác nhau và loại tổn thương nào có cải thiện

Vai trò của chế độ ăn uống 

. Các thử nghiệm mù đôi, tiền cứu, dài hạn xem xét tác động của chế độ ăn có chỉ số đường huyết thấp và sữa (tách béo so với nguyên chất) đối với mụn trứng cá . Các nghiên cứu tiền cứu về dầu cá, men vi sinh, kẽm uống và tinh dầu trà bôi tại chỗ

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ MỤN TRỨNG CÁ 

Lựa chọn đầu tiên

Nhẹ 

Benzoyl peroxide (BP) 

Retinoid tại chỗ 

Bôi tại chỗ kết hợp: 

• BP + kháng sinh; hoặc

• Retinoid + BP; hoặc

• Retinoid + BP +  kháng sinh

Trung  bình

Bôi tại chỗ kết hợp: 

• BP + kháng sinh; hoặc 

• Retinoid + BP; hoặc 

• Retinoid + BP + kháng sinh

Kháng sinh đường uống +  retinoid tại chỗ + BP

Kháng sinh đường uống  + retinoid tại chỗ + BP + kháng sinh tại chỗ

Nặng 

Kháng sinh đường uống + bôi tại chỗ kết hợp 

• BP + kháng sinh; hoặc  

• Retinoid + BP; hoặc  

• Retinoid + BP + kháng sinh

Isotretinoin đường uống

 

Lựa chọn thay thế

Nhẹ 

Thêm retinoid hoặc BP tại chỗ (nếu chưa có)

Cân nhắc retinoid thay thế

Cân nhắc dapsone bôi tại chỗ

Trung  bình

Cân nhắc liệu pháp kết hợp  thay thế

Cân nhắc thay  đổi kháng sinh  uống

Thêm thuốc tránh thai kết  hợp hoặc spironolactone  uống (nữ) 

Cân nhắc sử dụng isotretinoin uống

Nặng 

Cân nhắc thay đổi kháng sinh  uống

Thêm thuốc tránh thai kết hợp hoặc spironolactone uống (nữ)

Cân nhắc sử dụng isotretinoin uống