Tăng huyết áp trong thời kỳ mang thai là tăng huyết áp xuất hiện từ tuần thứ 20 của thai kỳ và mất đi chậm nhất là 6 tuần sau đẻ, có thể kèm theo protein niệu hoặc phù hoặc cả hai. Bệnh được gọi là tiền sản giật hoặc sản giật (nếu như sản phụ lên cơn co giật và kết thúc bằng hôn mê)
I. Đại cương
Tăng huyết áp là biến chứng nội khoa thường gặp nhất ở phụ nữ mang thai, chiếm khoảng 10% tổng số thai kỳ, là 1 trong 3 nguyên nhân quan trọng gây tử vong mẹ trên toàn thế giới.
II. Phân loại (theo ACOG 2014) Gồm 4 nhóm:
1. Tiền sản giật – Sản giật
Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật
* Huyết áp
– huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg trong hai lần đo ít nhất cách 4 giờ, ở thai sau 20 tuần tuổi trên phụ nữ có huyết áp bình thường trước đó
– huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥110 mmHg, tăng huyết áp có thể được xác nhận trong một khoảng thời gian ngắn (15 phút) để tạo điều kiện điều trị hạ áp kịp thời.
* Protein niệu
– ≥300 mg/24 giờ
– Tỉ lệ Protein/creatinin ≥0,3 (mg/dL mỗi giá trị)
– Dipstick 1 + (chỉ được sử dụng nếu phương pháp định lượng khác không có sẵn)
Hoặc trong trường hợp Protein niệu âm tính.
Tăng huyết áp mới khởi phát kèm theo với bất kỳ dấu hiệu nào mới khởi phát sau đây:
– Giảm tiểu cầu < 100.000/mm3
– Suy thận Nồng độ creatinin/huyết thuyết ápnh >1,1 mg/dL hoặc tăng gấp đôi nồng độ creatinine huyết thanh trong trường hợp không có bệnh thận khác
– Suy chức năng gan Men gan tăng ≥ 2 lần giá trị bình thường
– Phù phổi
– Triệu chứng não hoặc thị giác
Tiêu chuẩn tiền sản giật nặng (bất kỳ dấu hiệu nào)
– Tăng huyết áp trầm trọng: huyết áp tâm thu ≥ 160mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 110mmHg qua 2 lần đo cách nhuyết ápu 4 giờ có nghỉ ngơi tại giường (ngoại trừ đã sử dụng thuốc hạ áp trước đó).
– Tiểu cầu < 100.000/mm3
– Suy chức năng gan: men gan tăng gấp đôi bình thường. Đau hạ sườn phải hoặc thượng vị kéo dài không đáp ứng với thuốc và không có chẩn đoán thuyết ápy thế, hoặc cả huyết ápi.
– Suy thận tiến triển (nồng độ creatinin huyết thuyết ápnh > 1,1 mg/dL hoặc tăng gấp đôi nồng độ creatinine huyết thuyết ápnh trong trường hợp không có bệnh thận khác).
– Phù phổi
– Rối loạn não hay thị giác (triệu chứng thần kinh trung ương): rối loạn thị giác (hoa mắt, ám điểm, mù vỏ não, co thắt mạch máu võng mạc); nhức đầu nhiều, nhức đầu dai dẳng, tăng lên, không đáp ứng thuốc giảm đau; thay đổi tri giác.
Sản giật: Đây là biến chứng nặng. Cơn co giật có thể xảy ra trước sinh, trong khi chuyển dạ, hoặc sau sinh 48 – 72 giờ.
Hội chứng HELLP:
– Xảy ra trước hoặc sau sinh.
– Lâm sàng: đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải, nhìn mờ, nhức đầu, vàng da, buồn nôn, nôn.
– CLS: dấu hiệu tán huyết (LDH tăng, Billirubin GT tăng), tăng men gan và giảm tiểu cầu.
– 15-20% hội chứng này không có tăng huyết áp, không có protein niệu.
2. Tăng huyết áp mạn
Huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg trước khi có thai, hoặc xảy ra trước tuần lễ 20 của thai kỳ và kéo dài sau 12 tuần hậu sản.
3. Tiền sản giật trên nền tăng huyết áp mạn
Người bệnh có tăng huyết áp trước tuần lễ 20, protein niệu (+) trước hoặc sau tuần lễ 20, cần phải tăng liều thuốc điều trị huyết áp, tăng men gan đột ngột, giảm tiểu cầu, đau ¼ trên phải, sung huyết phổi huyết ápy phù phổi, giảm chức năng thận hoặc đột ngột tăng tiểu đạm.
4. Tăng huyết áp trong thuyết áp thai kỳ
tăng huyết áp sau tuần lễ 20, protein niệu (-), không có các dấu hiệu kể trên.
III. Xử trí tăng huyết áp trong thai kì
Theo dõi sát huyết áp cho đến 72 giờ sau sinh cho tất cả trường hợp tăng huyết áp trong thai kỳ và theo dõi huyết áp 7-10 ngày sau sinh tại địa phương.
1. Tiền sản giật không dấu hiệu nặng
Có thể theo dõi, điều trị ngoại trú.
Nhập viện, CDTK khi:
– thai ≥ 37 tuần, hoặc
– Nghi ngờ nhuyết ápu bong non, hoặc
– thai ≥ 34 tuần và có bất kỳ triệu chứng sau:
+ Chuyển dạ hoặc vỡ ối.
+ Siêu âm ước lượng trọng lượng thai nhỏ hơn bách phân vị thứ 5.
+ Thiểu ối AFI < 5 cm ở 2 lần siêu âm liên tiếp cách nhuyết ápu 24 giờ.
Nếu chưa có chỉ định CDTK, có thể theo dõi ngoại trú hoặc nội trú:
– thai:
+ Đếm cử động thai.
+ SÂ Doppler: xác định có thai chậm tăng trưởng 2 tuần/lần và đánh giá lượng ối 1 tuần/lần.
+ NST: 1 lần/tuần nếu tăng huyết áp thai kỳ, 2 lần/tuần nếu TSG.
– Mẹ:
+ Theo dõi huyết áp 2 lần/tuần,
+ Đạm niệu mỗi lần khám thai.
+ Xét nghiệm: tiểu cầu, chức năng gan – thận mỗi tuần.
– Chế độ ăn hợp lý (nhiều đạm, rau xanh, trái cây).
– Tư vấn các dấu hiệu trở nặng: nhức đầu nhiều, nhìn mờ, đau thượng vị, thở nhanh.
2. Tiền sản giật nặng
Chấm dứt thai kỳ khi tiền sản giật nặng xuất hiện sớm trước 25 tuần hoặc bất cứ tuổi thai nào khi có:
+ Phù phổi
+ Suy thận
+ Nhau bong non
+ Giảm tiểu cầu nặng
+ Đông máu nội mạch lan tỏa
+ Các triệu chứng não dai dẳng
+ NST không đáp ứng (2 lần liên tiếp cách 4-6 giờ ở tuổi thai 28-32 tuần).
+ Siêu âm Doppler động mạch rốn: mất hoặc đảo ngược sóng tâm trương.
+ Thai lưu.
Điều trị mong đợi
thai < 34 tuần với tình trạng bà mẹ và thai nhi ổn định, tiếp tục theo dõi thai được tiến hành tại các cơ sở có nguồn lực chăm sóc đặc biệt cho bà mẹ và trẻ sơ sinh đầy đủ.
Chích thuốc hỗ trợ phổi thai nhi khi thai ≤ 34 tuần.
Tuy nhiên không chờ đợi đủ thời gian hỗ trợ phổi mà phải chấm dứt thai kỳ ngay khi có bất kỳ dấu hiệu sau:
+ Tăng huyết áp không kiểm soát được
+ Sản giật
+ Phù phổi
+ Nhuyết ápu bong non
+ Đông máu nội mạch lan tỏa
+ NST không đáp ứng
+ Thai lưu.
Nếu tình trạng mẹ – thai ổn định, trong vòng 48 giờ sẽ chấm dứt thai kỳ khi có bất kỳ dấu hiệu sau:
+ Vỡ ối
+ Chuyển dạ
+ Tiểu cầu < 100.000/mm3
+ Men gan tăng kéo dài ( ≥ 2 lần giá trị bình thường)
+ Thai chậm tăng trưởng (ước lượng cân nặng nhỏ hơn bách phân
vị thứ 5)
+ Thiểu ối (AFI < 5 cm) (siêu âm 2 lần cách nhuyết ápu 24 giờ)
+ Bắt đầu suy thận hoặc nặng thêm tình trạng suy thận.
Theo dõi
– Mẹ:
+ Sinh hiệu mỗi giờ/lần.
+ Bilan dịch vào và ra mỗi 8 giờ/lần.
+ Dấu hiệu chuyển dạ.
+ Xét nghiệm bilan tiền sản giật mỗi 1-2 ngày.
– Thai:
+ Đếm cử động thai, NST mỗi ngày.
+ Theo dõi biểu đồ cân nặng thai và doppler động mạch rốn mỗi tuần.
+ Phương pháp chấm dứt thai kỳ: tùy tuổi thai, ngôi thai, cổ tử cung, tình trạng mẹ – thai.
3. Sản giật
- Liều tấn công 3-4,5g tiêm TM, sau đó duy trì truyền TM 1-2g/giờ ít nhất trong 24 giờ sau sinh.
- Chấm dứt thai kỳ khi tình trạng nội khoa ổn định, không chờ đợi đủ thời gian tác dụng của thuốc hỗ trợ phổi thai nhi.
4. Hội chứng HELLP
- Chấm dứt thai kỳ ngay khi có chẩn đoán xác định là hội chứng HELLP đối với thai ≥ 34 tuần, hoặc thai < 34 tuần có dấu hiệu nặng lên: đông máu nội mạch lan tỏa, nhồi máu hay xuất huyết trong gan, phù phổi, suy thận, rau bong non, NST không đáp ứng. Không chờ đợi đủ thời gian tác dụng của thuốc corticoid hỗ trợ phổi thai nhi.
- Thai < 34 tuần, tình trạng mẹ – thai ổn định, có thể theo dõi 24 – 48 giờ để chờ đợi đủ thời gian sử dụng corticoid hỗ trợ phổi.
Leave a Reply