Phác đồ điều trị hen phế quản

1. ĐẠI CƯƠNG HEN PHẾ QUẢN

1.1. Định nghĩa
Hen phế quản là gì ?
Hen phế quản là bệnh có đặc điểm là viêm niêm mạc phế quản mạn tính làm tăng phản ứng của phế quản thường xuyên với nhiều tác nhân kích thích dẫn đến co thắt cơ trơn phế quản, mức độ co thắt phế quản thay đổi nhưng cơ thể tự hồi phục hoặc hồi phục sau khi dùng thuốc giãn phế quản.

1.2. Dịch tễ học
Hen phế quản (HPQ) là bệnh rất thường gặp. Tại úc, nghiên cứu trong 4 năm1991 – 1993 trên 6394 trẻ em tuổi từ 8 – 11 nhận thấy 30,2% số trẻ em có triội chứng của hen phế quản. Tại Đức, nghiên cứu trong 2 năm 1995 – 1996 trên 188 trẻ em tuổi từ 9-11 nhận thấy 7.9% số trẻ em có triệu chứng hen phế quản.
Tỷ lệ hen phế quản tiếp tục gia tăng. Tại Mỹ, năm 1964 tỷ lệ hen phế quản là 183/100.000 dân, tuy nhiên đến năm 1983 con số này đã tăng lên 284/100.000dân. Sự gia tăng về tỷ lệ hen phế quản cũng xảy ra ở các quốc gia khác như Áo 3,4%; Phần Lan 7,9%; Pháp: 3,5%.
Tại Việt Nam hen phế quản chiếm tỷ lệ khoảng 2 – 6% dân số nói chung, và khoảng 8 – 10% trẻ em.

1.3. Nguyên nhân và các yếu tố làm xuất hiện cơn hen
– Các dị nguyên đường hô hấp: phấn hoa, bụi nhà, bọ nhà (acarien: desmatophagoid pteronyssimus), lông vũ, lông, móng súc vật (lông mèo v.v…), nấm môc trong môi trường (gây nhiễm Aspergillose dị ứng).
– Các dị nguyên đường tiêu hoá: thức ăn (trứng, tôm, cua, hoa quả, các phụ gia, phẩm màu, dầu lạc).
– Các dị nguyên nghề nghiệp: bọ bột mì, isocyanate v.v…
– Thuốc: kháng sinh (pénicilline v.v…), giảm đau chống viêm (aspirine)
– Các yếu tố khởi phát không đặc hiệu: thuốc lá, ô nhiễm môi trường (S02) xúc cảm mạnh.
– Nhiễm khuẩn, virus đường hô hấp.

2. CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN

2.1. Chẩn đoán xác định
Nghĩ đến HPQ khi có một trong những dấu hiệu hoặc triệu chứng chỉ điểm sau:
– Cơn hen với các đặc điểm, dấu hiệu đặc trưng:
+ Tiền triệu: hắt hơi, số mũi, ngứa mắt, ho khan, buồn ngủ v.v…
+ Cơn khó thở: lúc bắt đầu khó thở chậm, ở thì thở ra, có tiếng cò cử người ngoài nghe cũng thấy, khó thở tăng dần, sau có thể khó thở nhiều, vã mồ hôi, khó nói. Cơn khó thở kéo dài 5-15 phút, có khi hàng giờ, hàng ngày. Cơn khó thở giảm dần và kết thúc với một trận ho và khạc đờm. Đờm thường trong, lánh và dính.
– Tiếng thở rít (khò khè). Tiếng rít âm sắc cao khi thở ra – đặc biệt ở trẻ em hám ngực bình thường cũng không loại trừ chẩn đoán HPQ.
– Tiền sử có một trong các triệu chứng sau:
+ Ho, tăng về đêm.
+ Tiếng rít tái phát.
+ Khó thở tái phát.
+ Nặng ngực nhiều lần.
Chú ý: chàm, viêm mũi dị ứng của nông dân, tiền sử gia đình HPQ, thể nặng dị ứng thường phối hợp với HPQ nhưng không phải là các yếu tố chỉ điểm HPQ.
– Các triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên về đêm, làm người bệnh phải thức giấc.
– Các triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên khi có:
+ Gắng sức.
+ Nhiễm virus.
+ Tiếp xúc với lông thú (mèo, chó v.v…).
+ Mạt bụi nhà (chăn bông, gối, vật nhồi bông, thảm).
+ Khói (thuốc lá, thuốc lào, củi).
+  Phấn hoa.
+ Thay đổi nhiệt độ.
+ Thay đổi cảm xúc mạnh (cười hoặc hét to).
+ Các hoá chất bốc hơi.
+ Thuốc (aspirine, thuốc chẹn beta).

Các thăm dò giúp chẩn đoán
– Đo chức năng thông khí bằng phế dung kế: hội chứng tắc nghẽn phục hồi được với thuốc giãn phế quản (FEV1 < 80%, EEV1/VC < 70%).
– Rối loạn tắc nghẽn có thể hồi phục và sự biến đổi lưu thông khí đo bằng u lượng đỉnh kế (LLĐ), một dụng cụ đơn giản, biểu hiện bằng một trong các trường hợp sau:
+ LLĐ tăng hơn 15%, sau 15-20 phút cho hít thuốc cường β2 tác dụng ngắn,hoặc:
+ LLĐ thay đổi hơn 20% giữa lần đo buổi sáng và chiều cách nhau 12 giờ ở người bệnh dùng thuốc giãn phế quản (hoặc hơn 10% khi không dùng thuốc giãn phế quản), hoặc:
+ LLĐ giảm hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức.
– Prick test da: tìm dị nguyên. Định lượng IgE toàn phần, IgE đặc hiệu (RAST: Radio Allergo Sorbent Test).
– Điện tim: giúp chẩn đoán biến chứng tâm phế mạn và chẩn đoán phân biệt HPQ.
– Phim chụp Xquang phổi: chỉ có giá trị chẩn đoán phân biệt HPQ và đánh giá tình trạng giãn phế nang, tâm phế mạn hoặc tràn khí màng phổi.
– Những trường hợp chẩn đoán khó hao gồm
+ Trẻ có triệu chứng đầu tiên là ho hoặc khò khè khi nhiễm trùng hô hấp, thường được chẩn đoán nhầm là viêm phế quản hoặc viêm phổi (nhiễm trùng hô hấp cấp) vì thế điều trị không có kết quả với thuốc kháng sinh và giảm ho. Điều trị hen có thể có lợi cho trẻ và giúp cho chẩn đoán.
+ Nhiều trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có tiếng thở rít đi kèm với nhiễm virus đường hô hấp sẽ không tiến triển thành hen kéo dài trong thời niên thiếu. Nhưng việc điều trị hen cho những trẻ bị khò khè sẽ có lợi cho bệnh nhi. Người ta không thể khẳng định một cách chắc chắn ở trẻ nào hen sẽ tồn tại dai dẳng, nhưng cơ địa dị ứng, tiền sử gia đình dị ứng hoặc HPQ, hoặc hít khói thuốc lá, hoặc tiếp xúc các dị nguyên trong thời kỳ thai nghén và nhũ nhi thường phối hợp với HPQ tồn tại dai dẳng
+ Người nghiện thuốc lá và người lớn tuổi thường viêm phế quản mạn tính với triệu chứng giống HPQ. Tuy nhiên họ cũng có thể bị hen và có lợi khi điều trị hen. Cải thiện LLĐ sau điều trị là một tiêu chuẩn chẩn đoán hen.
+ Những công nhân tiếp xúc với các hơi hoá chất hoặc dị nguyên ở nơi làm việc có thể phát triển thành hen và thường bị chẩn đoán nhầm là viêm phế quản mạn có hoặc không có co thắt, cần phát hiện sớm các trường hợp này (đo LLĐ nơi làm việc hoặc ở nhà) vì tuyệt đối tránh tiếp xúc với các chất này và điều trị sớm là rất quan trọng với họ.

2.2. Chẩn đoán phân biệt hen phế quản
– Hen tim: bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp hoặc bệnh van tim từ trước, đột nhiên xuất hiện khó thở, khám phổi thấy nhiều ran rít, ran ngáy khắp hai bên. Làm điện tim, chụp Xquang phổi hoặc siêu âm tim cho phép chẩn đoán phân biệt.
– Trào ngược dạ dày thực quản.
– Bất thường hoặc tắc đường hô hấp: nhũn sụn thanh, khí, phế quản, hẹp khí phế quản do chèn ép, xơ, ung thư, dị dạng quai động mạch chủ; dị phế quản, rò thực – khí quản.
– Bệnh xơ hoá kén: bệnh nhân có suy tuỵ ngoại tiết, ỉa chảy kéo dài, theo triệu chứng của bệnh phổi mạn tính với ho, khó thở v.v… Chẩn đoán chắc chắn bằng việc làm test clo trong mồ hôi (đọc thêm bài bệnh xơ hoá kén).
– Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: tiền sử ho khạc đờm kéo dài, rối loạn thông khí tắc nghẽn cố định.
– Hội chứng tăng thông khí: chóng mặt, miệng khô, thở dài, histeria.
2.3. Chẩn đoán thể bệnh hen phế quản
– Hen ngoại sinh: thường ở trẻ em và người trẻ, có tiền sử gia đình và bản thân về các bệnh dị ứng, cơn hen hay xảy ra có liên quan tới tiếp xúc với dị
nguyên. Test da dương tính, IgE có thể cao trong máu, IgE đặc hiệu dương tính.
– Hen nội sinh: thường ở người lớn, không có tiền sử gia đình và bản thân về các bệnh dị ứng, cơn hen hay xảy ra có liên quan tới nhiễm khuẩn đường hô hấp.
– Hen hỗn hợp: yếu tố dị ứng đóng vai trò quan trọng nhưng cơn hen xảy ra do nhiễm vi khuẩn hoặc virus đường hô hấp.
– HPQ và polyp mũi: bệnh nhân bị HPQ và polyp mũi thì cần nghĩ tới hội chứng VIDAL: HPQ, polyp mũi, không dung nạp aspirine. Không được cho bệnh nhân dùng aspirine vì có thể gây nên cơn hen nặng. Nhưng cũng có trường hợp HPQ có polyp mũi nhưng không phải hội chứng VIDAL.
2.4. Chẩn đoán mức độ nặng của hen phế quản

Bảng 4.6. Phân loại mức đô nặng của bệnh hen phế quản

Bậc HPQTriệu chứngTriệu chứng về đêmLưu lượng đỉnh hoặc FEV1
Bậc 4:
Nặng kéo dài
– Dai dẳng thường xuyên
– Hạn chế hoạt động thể lực
Thường có≤ 60% giá trị lý thuyết.
Dao động > 30%
Bậc 3:
Trung bình kéo dài
– Hằng ngày. Dùng thuốc cường β2
– Cơn hen hạn chế hoạt động bình thường
> 1 lần/ tuần> 60% < 80% giá trị lý thuyết
Dao động > 30%
Bậc 2:
Nhẹ kéo dài
– ≥1 lần/ tuần, nhưng < 1 lần/ ngày
– Cơn có thể ảnh hưởng đến hoạt động
> 2 lần/ tháng> 80% giá trị lý thuyết
Dao động 20 – 30%
Bậc 1:
Thi thoảng từng lúc
– < 1 lần/ tuần
– Giữa các cơn không có triệu chứng
< 2 lần/ tháng> 80% giá trị lý thuyết
Dao động < 20%

Khi có một tính chất nặng của bậc nào là đủ xếp bệnh nhân vào bậc đó.
Bất kỳ bệnh nhân ở mức nào, ngay cả hen rất nhẹ cũng có thể có cơn hen nặng.

Bảng 4.7. phân loại mức độ nặng của cơn hen

Các chỉ sốNhẹTrung bìnhNặngSắp ngừng thở
Khó thởKhi đi lại
Bệnh nhân có thể nằm ngửa được
  Khi nói
Tiếng khóc của trẻ sơ sinh thường ngắn hơn, khó ăn.
Người bệnh thích ngồi
Khi nghỉ
Trẻ bỏ ăn
Cúi về trước
Diễn đạt miệngĐối thoaiTừng câuTừng từ
Tri giácCó thể kích thíchThường kích thíchThường kích thíchNgủ gà, lẫn lộn
Tần số thở (lần/ phút)TăngTăngThuờng > 30 lần/ phút
Co kéo cơ hô hấp và hõm ứcThường khôngThường cóThường cóVận động ngực bụng nghịch thường
Tiếng rítTrung bình, thường ở cuối thì thở raNhiềuNhiềuIm lặng
Mạch (lần/phút)< 100100-120> 120Nhịp tim chậm
LLĐ sau dùng thuốc giãn phế quản (% so với giá trị lý thuyết hoặc % so với giá tri tốt nhất)> 80%60 – 80%< 60% giá trị lý thuyết (100 l/ phút ở người lớn) hoặc đáp ứng thuốc giãn phế quản < 2 giờ
Pa02 Và /hoặc PaC02(mmHg)Bình thường
< 45
> 60
< 45
< 60 có thể tím
> 45 suy hô hấp
Sp02 (%)> 9591 -95< 90

Suy hô hấp dễ xảy ra ở trẻ nhỏ hơn so với người lớn và trẻ lớn
Chỉ cẩn có một vài dấu hiệu (không cần thiết có tất cả) để xếp loại nặng của cơn hen.

3. ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN

3.1. Điều trị cắt cơn hen
3.1.1. Lưu ý: 
Không bao giờ được đánh giá thấp hơn mức độ nặng thực sự của cơn hen, cơn hen nặng có thể đe doạ tính mạng của người bệnh.
3.1.2. Người bệnh có nguy cơ tử vong cao
–  Dung thường xuyên hoặc mới ngừng corticoid toàn thân.
–  Nhập viện hoặc khám cấp cứu vì cơn hen trong năm trước, hoặc tiền sử đặt nội khí quản vì hen.
–  Tiền sử có vấn đề về tâm lý xã hội, bỏ điều trị hoặc không chấp nhận việc mình bị hen nặng.
–  Tiền sử không tuân thủ điều trị.
3.1.3. Người bệnh cần phải đến ngay khám bác sĩ
–  Cơn hen nặng: khó thở khi nghỉ ngơi, người cúi về trước và nói từng từ một, kích thích, đờ đẫn, nhịp chậm, hoặc tần số thở > 30 lần/phút ran rít giảm hoặc mất mạch> 120 lần /phút LLĐ<60% giá trị lý thuyết ngay cả sau khi điều trị ban đầu
– Đáp ứng với điều trị thuốc giãn phế quản không nhanh chóng và duy trì < 3 giờ.
– Không cải thiện trong 2 – 6 giờ sau khi điều trị bằng corticoid toàn thân.
– Diễn biến nặng lên.
3.1.4. Điều trị cắt cơn hẹn phế quản
* Nằm đầu cao, thở oxy qua ống thông mũi hoặc mask, liều 1 – 6 lít/phút, duy trì SpO2 > 30%. Với bệnh nhân có bệnh lý mạch vành kèm theo cần duy trì ≥95%.
* Thuốc giãn phế quản
– Thuốc, cường beta 2 adcenergic: salbutamol, terbutaline v.v… Các dạng sử lụng trên lâm sàng: khí dung, xịt; viên uống; ống tiêm, truyền tĩnh mạch.
+ Khí dung salbutamol hoặc terbutaline, thường dùng là ventoỉlin (salbutamol), Iricanyl (terbutalin) nang 5mg, có thể nhắc lại sau 15-30 phút. Trường hợp nặng có thể khí dung liên tục liều 5 – 10mg/ giờ.
+ Salbutamol hoặc terbutaline viên uống.
+ Truyền tĩnh mạch: áp dụng khi dùng thuốc đường khí dụng không hiệu quả hoặc dùng kết hợp với thuốc dạng khí dung. Truyền tĩnh mạch liều 1 – 3mg/ giờ. Điều chỉnh liều theo đáp ứng có ở bệnh nhân. Nếu xuất hiện tác dụng phụ phải giảm liều hoặc thay thuốc khác.
– Thuốc giãn phế quản nhóm xanihin:
+ Liều dùng: không quá 10mg/kg/24 giờ.
+ Theophyllin viên 0,1g, ngày uống 4 viên chia 4 lần hoặc diaphyllin ống 1,24g, truyền tĩnh mạch ngày 02 ống.
+ Dạng xanthin tác dụng chậm: Theostat viên 0.lg hoặc 0,2g hoặc 0,3g.
– Kháng cholinergic: ipratropiurn hoặc pxitrppium
+ Dạng đơn thuần (atrovent) hoặc kết hợp thuốc cường β2 (berodual, combivent).
+ Hiện chỉ có thuốc dưới dạng khí dung hoặc xịt. Khí dung 3 hoặc nhiều lần trong ngày khi bệnh nhân có khó thở.
– Adpcnaline: truyền tĩnh mạch liều 0,05µg/kg/phút, tăng dần liều mỗi 15 phút nếu bệnh nhâu không có đáp ứng. mỗi lần tăng 0,05µg/kg/phút. Tăng tới liều tối đa là 0,4µg/kg/phút. Nếu xuất hiện tác dụng phụ: nhịp tirn nhanh > 50ck/phút, huyết áp tăng, đau ngực, phải giảm liều thuốc và phối hợp thêm thuốc khác hoặc ngừng thuốc và chuyển sang thuộc khác hoặc biên pháp điều trị khác. Trong trường hợp nguy kịch, không có phương tiện cấp cứu có thể tiêm 1/3 – 1 ống adrenalin dưới da hoặc tiêm bắp.
– Trong điều trị cần phối hợp các loại thuốc giãn phế quản, dùng theo nhiều đường khác nhau để đạt đựơc hiệu quả giãn phế quản. Phối hợp việc sử dụng thuốc giãn phế quản với điều trị căn nguyên gây đợt cấp và corticoid.
+ Corticosteroid: nên dùng sớm trong điều trị hen phế quản.
– Dạng thuốc xịt hoặc khí dung: béclometason, budesonide, flunisolide, fluticasone, triamcinolone.
– Dạng thuốc viên: methylprednisolon, prednisolon, prednison, liều lmg/ kg/ngày.
– Dạng tĩnh mạch: depersolon hoặc methylprednisolon tiêm tĩnh mạch, liều 1 – 2 mg/kg/ngày.
– Cách sử dụng corticosteroid:
+ Hen nặng hoặc nguy kịch: bắt đầu sử dụng đường tĩnh mạch sau đó chuyển sang dùng đường uống, giảm liều, rồi chuyển dùng dạng khí dung, xịt.
+ Nếu hen mức độ trung bình có thể chỉ cần dùng thuốc dạng uống rồi giảm dần liều, chuyển dùng đường khí dung, xịt, hoặc có thể chỉ cần dùng thuốc dưới dạng khí dung hoặc xịt là đủ.
+ Kháng sinh: chỉ dùng khi có biểu hiện của nhiễm trùng (sốt, khạc đờm tăng hoặc thay đổi màu sắc của đờm, bạch cầu máu tăng).
Các nhóm kháng sinh thường hay sử dụng
– Nhóm beta lactam: ampicillin, amoxicillin (kết hợp thêm acid clavulanic hoặc sulbactam), các cephalosporin thế hệ I. thế hệ II hoặc thế hệ III, imipenem, carbapenem.
– Nhóm aminoglycoside: gentamycin, tobramycin, amikacin.
– Quinolone: ciprofloxacin, ofloxacin, pefloxacin, levofloxacin, gatifloxacin.
– Thường sử dụng một kháng sinh nhóm beta lactam hoặc một kháng sinh nhóm quinolone hoặc kết hợp kháng sinh nhóm beta lactam với một kháng sinh nhóm khác.
* Các thuốc không sử dụng trong điều trị hen phế quản
– Morphin và các dẫn xuất.
– Thuốc ngủ, thuốc an thần nên tránh tuyệt đối khi đang có cơn hen hoặc khi hen chưa được kiểm soát ổn định.
– Thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc giảm ho.
* Chỉ định thở máy trong hen phế quản
– Cơn hen không giảm mặc dù được điều trị như trên.
– Cơn hen có giảm nhưng lại nặng lên trong vòng 12 – 24 giờ.
– Bệnh nhân có biểu hiện mệt cơ.
– Có rối loạn ý thức.
– Có biến loạn khí máu: PaCO2 > 50 mmHg hoặc PaO2 < 50mmHg, hoặc pH < 7,3
* Các điều trị khác
– Thuốc long đờm: chỉ nên dùng ngoài cơn khó thở và trong những trường hợp hen phế quản có nhiễm khuẩn.
– Bù đủ nước và điện giải nếu bệnh nhân có biểu hiện đờm khô, quánh, dính có thể cần phải khí dung natriclorua 0,9% hoặc uống thêm nước giúp làm long đờm.
– Không dùng theophylline hoặc aminophylline nếu như đã dùng thuốc cường β2 liều cao vì không cải thiện tác dụng giãn phế quản mà lại tăng nguy cơ tác dụng phụ.

phác đồ điều trị cơn hen

Có hai loại thuốc giúp cho kiểm soát được hen:
– Thuốc dự phòng lâu dài (đặc biệt là các thuốc chống viêm steroid): ngăn ngừa sự xuất hiện và sự nặng lên của cơn hen.
– Dùng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn: điều trị nhanh cơn hen và làm nhẹ triệu chứng.
+ Các thuốc dạng phun hít là thuốc được ưa chuộng do hiệu quả điều trị cao: thuốc được đưa trực tiếp vào đường hô hấp với hiệu quả điều trị mạnh và ít tác đụng phụ toàn thân.
+ Đối với người bệnh dùng buồng đệm, buồng phải phù hợp với loại thuốc xịt. Kích thước buồng phải tăng lên khi đứa trẻ lớn lên và khi thể tích phổi gia tăng.
+ Đối với người bệnh > 5 tuổi có khó khăn khi sử dụng bình xịt áp lực định liều, dùng hệ thống bình xịt áp lực định liều được khởi động bởi hít vào, bình hít bột khô hoặc khí dung. Hít bột khô đòi hỏi phải cố gắng hít vào, rất khó thực hiện trong cơn hen cấp và đối với trẻ < 5 tuổi.
+ Đối với bệnh nhân có cơn hen nặng cần phải dùng bình xịt áp lực định liều với buồng đệm hoặc khí dung.
+ Hướng dẫn cho bệnh nhân (và bố mẹ) cách dùng thuốc phun hít. Có nhiều loại dụng cụ đòi hỏi kỹ thuật khác nhau, cần hướng dẫn rõ ràng và dùng từ dễ hiểu.
+ Yêu cầu bệnh nhân thực hiện kỹ thuật sử dụng mỗi khi thăm khám.
3.2. Lựa chọn biện pháp điều trị
Người ta dùng phác đồ bậc thang để phân loại hen tuỳ theo mức độ nặng và đưa ra hướng dẫn điều trị. Số loại và số lượng thuốc dùng tăng lên (tăng liều điều trị: bậc cao hơn) khi cần thiết tuỳ theo mức độ nặng, giảm liều điều trị (bậc thấp hơn) khi hen được kiểm soát tốt.
– Có hai cách tiếp cận để đạt được sự kiểm soát bệnh hen. Cách thứ nhất được lựa chọn nhiều hơn:
+ Thiết lập nhanh chóng sự kiểm soát bằng dùng liều cao hơn so với độ nặng của hen (ví dụ thêm một đợt ngắn prednisolon hoặc liều cao corticoid dạng hít), sau đó trở về bậc thấp hơn.
+ Hoặc bắt đầu điều trị ở bậc phù hợp nhất với  tình trạng nặng của bệnh hen và sang bậc cao hơn nếu cần thiết.
+ Nâng bậc nếu kiểm sóat không đạt được và không   ổn định, thông thường đạt được sự cải thiện sau 1 tháng điều trị. Nhưng trước tiên phải xem lại kỹ thuật hít của bệnh nhân, sự kiên trì tuân thủ điều trị và tránh các yếu tố khởi phát.
+ Giảm bậc: nếu kiểm soát được ổn định trong 3 tháng, sẽ giảm bậc điều trị. Mục đích giảm liều điều trị đến liều cần thiết duy trì được sự kiểm soát.
+ Xem lại việc điều trị mỗi 3-6 tháng sau khi bệnh hen đã được kiểm soát. Khám chuyên khoa về hen khi có bệnh lý phối hợp phức tạp (ví dụ như viêm xoang); khi người bệnh không đáp ứng với phương pháp điều trị tối ưu hoặc khi phải điều trị ở bậc 3 và bậc 4.

3.3. Thuốc điều trị hen phế quản

Bảng 4.9. Thuốc điều trị hen phế quản

thuốc điều trị hen phế quản

3.4. Phác đồ bậc thang điều trị hen lâu dài 

Mục tiêu điều trị là kiểm soát được hen
– Giảm tối thiểu (tốt nhất là không có) các triệu chứng mạn tính, kể cả các triệu chứng về đêm.
– Giảm tối thiểu số cơn hen.
– Không (hoặc hiếm khí) phải đi cấp cứu.
– Giảm tối thiểu nhu cầu dùng thuốc cường β2.
– Không giới hạn hoạt động thể lực kể cả gắng sức.
– Thay đổi LLĐ < 20%
– LLĐ gần như bình thường.
– Rất ít (hoặc không) có tác dụng phụ của thuốc.
Điều trị ưa chuộng là phần được in đậm
Giáo dục người bệnh là điều cốt yếu cho mỗi bậc điều trị

Bảng 4.10. Điều trị hen phế quản theo mức độ nặng của bệnh

Điều trị dư phòng lâu dàiĐiều trị cắt cơn hen
Bậc 4
Nặng kéo dài
Điều trị hằng ngày:
– Corticoid hít: 800-2000µg
-Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài: hoặc thuốc cường β2 dạng hít tác dụng kéo dài, và/ hoặc theophylline phóng thích chậm và/ hoặc viên hoặc siro thuốc cường β2 tác dụng kéo dài
– Viên hoặc siro corticoid dùng lâu dài.
Thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh: thuốc cường β2 dạng hít khi cần để điều trị triệu chứng
Bậc 3
Trung bình kéo dài
Điều trị hằng ngày:
– Corticoides hít: 500µg đến 800µg và nếu cần:
– Thuốc giãn phế quản tác dụng dài: hoặc thuốc cường β2 dạng hit tác dụng kéo dài, và/ hoặc theophylline phóng thích chậm vàhoặc viên hoặc siro thuốc cường β2 tác dụng kéo dài. (thuốc cường β 2 tác dụng kéo dài khi phối hợp với corticoid liều thấp đem lại sự kiểm soát triệu chứng hiệu quả hơn so với chỉ tăng liều corticoid đơn thuần).
– Viên hoặc siro corticoid dùng lâu dài.
Thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh: thuốc cường β 2 dạng hít khi cần để diều trị triệu chứng, không nên dùng quá 3 – 4 lần trong một ngày.
Bậc 2
Nhẹ kéo dài
Điều trị hằng ngày:
Corticoid hít 200 – 500µg.
Có thể dùng kèm theo phylin phóng thích chậm
Thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh: thuốc cường β2 dạng hít khi cần để điều trị triệu chứng, không nên dùng quá 3 – 4 lần trong một ngày.
Bậc 1
Thi thoảng từng lúc
Không cần điều trị.Thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh:
– Thuóc cường β2 dạng hít khi cần để điều trị triệu chứng nhưng < 1 lần/1 tuần.
– cường độ điều trị phụ thuộc mức độ nặng của cơn (xem bảng).
– Thuốc cường β2 dạng hít khi hoạt động thể lực hoặc tiếp xúc với dị nguyên.
↓ bậc :
Cứ 3 – 6 tháng xem lại bậc điều trị.
Nếu kiểm soát ổn định trong 3 tháng thì có thể giảm bậc.
↑ bậc:
Nếu không kiểm soát được hen thì phải xem xét nâng bậc. Nhưng trước tiên cần xem lại kỹ thuật dùng thuốc của người bệnh, sự tuân thủ điều trị và kiểm soát môi trường (tránh dị ứng và yếu tố khởi phát).

3.5. Xác định và tránh cáu yếu tố kịch phát
Khi người bệnh tránh đước các yếu tố kịch phát (dị nguyên và các chất kích thích làm nặng bệnh) thì có thể ngăn ngừa được triệu chứng và cơn hen xuất hiện, do đó giảm được việc dùng thuốc
yếu tố kích phát hen và chiến lược dự hòng

Khi bệnh giảm tiếp xúc với khói thuốc lá và các dị nguyên bên trong nhà, đặc biệt là mạt bụi nhà, họ cũng sẽ giúp đỡ được cho các thành viên khác trong gia đình, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh có thể tránh được hihf thành hen ban đầu
3.6. Điều trị miễn dịch đặc hiệu
Có thể cân nhắc điều trị giải mẫn cảm đối với phấn hoa, cỏ mạt bụi nhà, lông, móng súc vaath khi không thể tránh khỏi các dị nguyên hoặc dùng thuốc thích hợp không kiểm soát được triệu chứng hen. Liệu pháp miễn dịch đặc hiệu cần thực hiện bởi các chuyên gia y tế có kinh nghiệm khi xác định được bệnh nhân bị dị ứng với một hoặc 2 dị nguyên hoặc với một số dị nguyên cùng nhóm

3.7. Giáo dục người bệnh
– Với sự giúp đỡ của các nhân viên y tế, người bệnh có thể:
+ Dùng đúng thuốc.
+ Hiểu sự khác nhau giữa thuốc giãn phế quản để giảm nhanh các triệu chứng và thuốc  điều trị dự phòng lâu dài.
+ Tránh các yếu tố kích phát.
+ Theo dõi tình trạng sức khoẻ của chính mình thông qua các triệu chứng lâm sàng và đo LLĐ nếu có.
+ Biết các triệu chứng nặng của hen và cách xử trí.
+ Tìm kiếm sự giúp đỡ của bác sĩ khi cần thiết.
– Người bệnh và nhân viên y tế phối hợp soạn thảo kế hoạch quản lý hen sao cho các thuốc điều trị được dùng một cách hợp lý và có hiệu quả.

Phác đồ điều trị hen phế quản
5 (100%) 1 vote