Chẩn đoán và xử trí ngộ độc thuốc an thần và thuốc ngủ

NGỘ ĐỘC THUỐC AN THẦN, GÂY NGỦ

BS. Đặng Thị Xuân – BV Bạch Mai

I. ĐẠI CƯƠNG

– Ngộ độc thuốc ngủ, an thần là cấp cứu thường gặp.

– Các ngộ độc thường gặp là ngộ độc barbiturat (gardenal), diazepam (Seduxen), zolpidem (Stilnox), L-tetrahydropalmatin (Rotunda) và aminazin. Trong ngộ độc các thuốc an thần, gây ngủ thì ngộ độc barbituric là nguy hiểm nhất vì gây bệnh cảnh nặng và nhiều biến chứng, tử vong.

Ngộ độc thuốc an thần và thuốc ngủ

II. CHẨN ĐOÁN

1. Triệu chứng ngộ độc

1.1. Ngộ độc Rotunda (củ bình vôi):

– Tiêu hoá: nôn, nôn nhiều có thể gây sặc vào phổi, là triệu chứng sớm, thường xảy ra sau uống 30 phút đến 3 giờ.

– Tim mạch: nhịp tim chậm, QT kéo dài, hạ huyết áp nếu ngộ độc nặng.

– Hô hấp: ít gặp suy hô hấp.

– Thần kinh: buồn ngủ, nặng hơn có thể hôn mê, tác dụng kéo dài dưới 12 giờ.

1.2. Zolpidem (Stilnox):

– Thần kinh: rối loạn ý thức các mức độ khác nhau: từ ngủ gà tới hôn mê sâu, hôn mê yên tĩnh, đồng tử co, tác dụng ức chế thần kinh nhẹ nên tương đối an toàn cho người già.

– Tiêu hoá: nôn và buồn nôn.

– Hô hấp: ngộ độc nặng gây ức chế hô hấp, sặc, hiếm phù phổi cấp.

– Tim mạch: tụt huyết áp với liều rất lớn.

– Tiết niệu: có thể gây hoại tử ống thận, đái máu, protein niệu, liều cao có thể suy thận cấp.

– Toan chuyển hoá, hạ đường máu ít gặp. Có thể gặp hạ thân nhiệt.

1.3. Seduxen (diazepam):

– Ngủ gà, lú lẫn, hôn mê và giảm phản xạ, giảm trương lực cơ.

– Ức chế hô hấp đặc biệt trên người già và trẻ em. Có thể gây ngừng thở hoặc sặc phổi gây viêm phổi, ARDS. Ngộ độc cùng các loại thuốc an thần gây ngủ khác sẽ làm nặng ức chế hô hấp và giãn cơ.

– Tim mạch: tụt huyết áp nếu ngộ độc nặng (ít).

– Suy gan thận nếu ngộ độc nặng.

1.4. Ngộ độc barbituric tác dụng chậm (viên nén gardenal):

– Hôn mê yên tĩnh, giảm phản xạ gân xương, không có dấu thần kinh khu trú, đồng tử co còn phản xạ ánh sáng, giai đoạn muộn thì đồng tử giãn.

– Suy hô hấp: thở chậm, ngừng thở, sặc phổi.

– Tuần hoàn: hạ huyết áp, trụy mạch.

– Rối loạn điều hòa thân nhiệt: sốt cao hoặc hạ thân nhiệt.

1.5. Ngộ độc aminazin:

Là ngộ độc cấp thường gặp ở bệnh nhân tâm thần phân liệt thể trầm uất. Triệu chứng ngộ độc cấp: hôn mê, hạ huyết áp, hội chứng ngoài tháp lọc ngoài thận không kết quả. Lợi tiểu bắt buộc, thông khí nhân tạo, nâng huyết áp là các phương pháp điều trị cơ bản.

2. Một số xét nghiệm cần làm

– Xét nghiệm độc chất trong dịch dạ dày, nước tiểu hoặc trong máu bằng phương pháp bán định lượng và định lượng.

– Xét nghiệm công thức máu.

– Sinh hoá: urê, creatinin, đường, điện giải đồ, AST, ALT, bilirubin, amylase, CK.

– Khí máu động mạch.

– XQ tim phổi.

– Điện tim

– Nước tiểu.

– Đông máu cơ bản.

– Xét nghiệm khác: HBsAg, HIV, HCG… tuỳ theo bệnh nhân.

3. Chẩn đoán

3.1. Chẩn đoán xác định:

– Hỏi bệnh nhân hoặc người nhà: có uống thuốc, chú ý hỏi thuốc có sẵn trong nhà, vỏ thuốc…

– Triệu chứng lâm sàng.

– Xét nghiệm độc chất: tìm thấy thuốc ngủ, an thần.

3.2. Chẩn đoán phân biệt: Hôn mê do những nguyên nhân khác:

+ Bệnh lý thần kinh trung ương (tai biến mạch não, viêm não,…).

+ Sốt rét ác tính.

+ Hạ đường máu, toan ceton do đái tháo đường.

+ Thuốc phiện, heroin: bệnh nhân tỉnh khi tiêm Naloxon.

3.3. Chẩn đoán biến chứng: ngộ độc nặng bệnh nhân dễ bị một trong các biến chứng sau:

– Viêm phổi, xẹp phổi, hội chứng ARDS là nguyên nhân chính gây tử

– Loét mục, viêm loét giác mạc.

– Tắc mạch do nằm lâu.

– Suy thận cấp do tiêu cơ vân.

III. XỬ TRÍ CHUNG CHO CÁC NGỘ ĐỘC THUỐC AN THẦN, GÂY NGỦ

1. Cấp cứu ban đầu

– Mới uống, còn tỉnh: gây nôn và cho uống than hoạt.

– Đã hôn mê: không gây nôn, đặt nằm nghiêng an toàn, chuyển đến bệnh viện gần nhất. Tránh tụt lưỡi trong khi vận chuyển

– Nếu ngừng thở, ngừng tim: cấp cứu ngừng tuần hoàn (ép tim, thổi ngạt).

– Nhanh chóng chuyển bệnh nhân tới bệnh viện, trong quá trình vận chuyển phải chú ý đảm bảo hô hấp cho bệnh nhân bằng cách bóp bóng ambu +

2. Tại bệnh viện

2.1. Bệnh nhân tỉnh:

– Rửa dạ dày: 3 -5 lít bằng nước sạch có pha muối (5gr/l). Đảm bảo hô hấp, tuần hoàn mới tiến hành rửa dạ dày.

– Than hoạt: 20 gr, có thể nhắc lại sau 2 giờ nếu cần. Sorbitol 1g/kg uống sau than hoạt. Tốt nhất là dùng Antipois

– Đặt đường truyền tĩnh mạch: truyền dịch natriclorua 0.9%, glucose 5%.

2.2. Bệnh nhân hôn mê:

– Đặt ống nội khí quản có bóng chèn, thông khí nhân tạo (bóp bóng hoặc thở máy).

– Nếu tụt huyết áp: đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, truyền dịch theo áp lực tĩnh mạch trung ương, truyền đủ dịch huyết áp không lên (CVP >6cmH2O), cho thuốc vận mạch (Dopamin 5 – 15 mg/ kg/ ph), hoặc các thuốc vận mạch khác. Rửa dạ dày lúc này ít hiệu quả mà có nhiều nguy cơ sặc. Đặt ống thông dạ dày thấy dịch dạ dày trong thì không rửa.

2.3. Lợi tiểu cưỡng bức và kiềm hoá nước tiểu, lọc ngoài thận nếu ngộ độc gardenal

– Truyền dịch dựa vào áp lực tĩnh mạch trung tâm. Truyền để bệnh nhân tiểu 3000 – 5000 ml/ 24 h với pH nước tiểu = 7 –

– Truyền dịch:

+ Natrichlorua 0,9 % (1000 – 2000 ml/ 24 h)

+ Glucose 5 %: 1000 – 2000 ml/ 24 h.

+ Bicarbonat Natri 1,4%: 500-1000ml/ngày để đạt pH nước tiểu 7 – 8.

+ Kali chlorua pha vào mỗi chai dịch 1 gr (trừ dịch kiềm)

– Furosemid 20 mg: 1 ống TM nếu truyền đủ dịch mà bệnh nhân không đi tiểu

– Lọc ngoài thận nếu có suy thận, suy gan, nhiễm độc nặng (Gardenal máu > 4 mg %): thận nhân tạo, CVVH, lọc màng bụng

2.4. Điều trị hỗ trợ:

– Chống bội nhiễm: kháng sinh thích hợp.

– Đảm bảo cân bằng nước – điện giải, toan kiềm

– Chống đông: Lovenox 20mg tiêm dưới da 1 ống/ngày nếu bệnh nhân nằm lâu

– Phù phổi cấp tổn thương do trào ngược: thở PEEP, hạn chế dịch.

– Đảm bảo dinh dưỡng 30-40 calo/kg/ngày, vệ sinh chống loét, vật lý trị liệu.