Lơ xê mi cấp dòng lympho ở trẻ em – Phác đồ Bộ Y Tế

1. ĐẠI CƯƠNG

Lơ xê mi cấp dòng lympho là bệnh lý tăng sinh ác tính của các tế bào dòng lympho của hệ thống tạo máu. Bệnh thường gặp ở nhóm từ 2-5 tuổi. Hầu hết các trường hợp bệnh lơ xê mi cấp không có nguồn gốc từ một di truyền báo trước mà từ thay đổi di truyền somatic.

2. CHẨN ĐOÁN BỆNH

2.1. Chẩn đoán

(Xem chi tiết trong bài Lơ xê mi cấp)

– Một số đặc điểm di truyền tế bào và sinh học phân tử:

Có thể gặp 85% các trường hợp và có giá trị tiên lượng độc lập.

+ Bất thường về số lượng NST:

• Giảm bội (hypodiploid) < 46NST;
• 46 NST với cấu trúc bất thường (pseudodiploid);
• Đa bội 47-50 NST (hyperdiploid);
• > 50 NST (hyper-hyperdiploid).

+ Các đột biến di truyền:

• Tel-AML1 fusion gene t(12;21) (p13q22). t(12;21), 22% của Pre-B ALL;
• BCR-ABL fusion gene t(9;22) (q34q11). t(9;22), 3% ALL trẻ em ALL;
• Tái sắp xếp gen MLL tại vị trí 11q23 ảnh hưởng 80% của trẻ nhũ nhi, 3% của ALL trẻ lớn;
• B-cell ALL translocations liên quan gen MYC trên NST 8q24. 80% B-ALL có t(8;14) (q24q32);
• > 50% trường hợp T cell ALL có đột biến hoạt động liên quan đến gen NOTCH1.

2.2. Xét nghiệm trước điều trị

Các xét nghiệm cần làm tại thời điểm chẩn đoán:

– Huyết tủy đồ:

+ Hình thái và hóa học tế bào;

+ Dấu ấn miễn dịch tủy, đặc biệt tìm dấu ấn tiểu cầu như CD42a và CD61;

+ Di truyền và sinh học phân tử.

– Sinh thiết tủy xương: quan trọng trong hội chứng Down, M7 để đánh giá reticulin / xơ hóa tủy.

– Sinh hóa máu: chức năng gan, thận, acid uric, LDH.

– Đông máu cơ bản:

+ Fbrinogen;

+ PT;

+ APTT; TT;

+ Nghiệm pháp rượu;

+ D-dimer.

– Các virus: HBV, HCV, HIV, EBV, CMV.

– Xét nghiệm HLA:

+ Nhóm 1: HLA-A; HLA-B; HLA-C;

+ Nhóm 2: HLA-DR ; HLA-DQ.

– Định nhóm hồng cầu: ABO, Rh và một số nhóm khác như: Kell, Kidd, Duffy, Lutheran và Lewis.

– Điện tâm đồ và siêu âm tim.

– Chẩn đoán hình ảnh:

+ X-quang tim phổi;

+ Siêu âm ổ bụng.

– Xét nghiệm dịch não tủy.

3. ĐIỀU TRỊ

Phác đồ điều trị Lơ xê mi cấp dòng lympho được phân chia điều trị 5 giai đoạn khác nhau, có tính liên tục, bắt buộc phải tuân thủ chính xác và chặt chẽ; mỗi giai đoạn chuyển đổi đều được đánh giá và có tiêu chuẩn để bắt đầu sử dụng thuốc, các giai đoạn điều trị bao gồm:

– Điều trị tấn công;

– Điều trị củng cố;

– Điều trị tăng cường 1;

– Điều trị trung gian;

– Điều trị tăng cường 2;

– Và điều trị duy trì.

3.1. Phác đồ điều trị lơ xê mi cấp dòng lympho B

3.1.1. Nhóm A: Nguy cơ chuẩn (Standard risk) Xem chi tiết tại đây

– Lơ xê mi cấp dòng lympho B, 1-10 tuổi số lượng bạch cầu ≤ 50G/L và có đủ các yếu tố sau:

+ Không có thâm nhiễm hệ thần kinh trung ương;

+ Không có t(9;22), t(4;11) hoặc bộ nhiễm sắc thể < 44;

+ BCR-ABL hay MLL-AF4 âm tính;

+ Không hiện diện sự tái sắp xếp gen MLL phát hiện bằng kỹ thuật Southern blot hay FISH cho trường hợp CD10 (+) yếu;

+ CD10 (+);

– Nhóm A sẽ được chia ra 3 phân nhóm A1, A2, A3 ở ngày 21 dựa vào sự đánh giá tế bào blast trong tủy vào ngày 21 (bất kể sự nhạy cảm với corticoid vào ngày 8 hay không):

+ Blast <5% (týp M1): Nhóm A1;

+ Blast 6-25% (týp M2): Nhóm A2;

+ Blast >25% (týp M3): Nhóm A3.

– Người bệnh có MRD (+) (≥ 10-2) vào ngày 35-42 sẽ được chuyển sang nhóm A3 bất kể lúc đầu thuộc nhóm nào.

3.1.2. Nhóm B: Nguy cơ cao (high risk) Xem chi tiết tại đây

– Lơ xê mi cấp dòng lympho B de novo và có một trong những tiêu chuẩn sau:

+ Tuổi > 10;

+ Có thâm nhiễm hệ thần kinh trung ương;

+ Bạch cầu > 50G/L;

+ Có t(9;22), t(4;11) hoặc bộ NST < 44;

+ BCR-ABL hay MLL-AF4 dương tình;

+ Hiện diện sự tái sắp xếp gen MLL phác hiện bằng kỹ thuật Southern blot hay FISH cho trường hợp CD10 (+) yếu;

– Phân nhóm B1 và B2 vào ngày 21 của điều trị tấn công dựa vào sư nhạy cảm với corticoid vào ngày 8 và nhạy cảm hóa trị vào ngày 21.

Phân nhóm B1 và B2 vào ngày 21 của điều trị tấn công dựa vào sƣ nhạy cảm với
corticoid vào ngày 8 và nhạy cảm hóa trị vào ngày 21.

Nhóm B1 (Tất cả các tiêu chuẩn sau)	Nhóm B2 (Chỉ 1 trong các tiêu chuẩn)
– Không có thể thiểu bội < 44, hoặc t(4;11) hoặc t(9 ;22) – Không có gen MLL-AF4 hay BCR-ABL – Nhạy cảm corticoid ngày 8 – Nhạy cảm hóa trị ngày 21	– Có thể thiểu bội < 44, hoặc t(4;11) hoặc t(9 ;22) – Có gen MLL-AF4 hay BCR-ABL – Kháng corticoid ngày 8 – Kháng hóa trị ngày 21

3.2. Phác đồ điều trị lơ xê mi cấp dòng lympho T

Xem chi tiết tại đây

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Campana D. Status of minimal residual disease testing in childhood haematological malignances. Br J Haematol. 2008 Aug 15; [Epub ahead of print] PMID: 18710378.
2. Borowitz MJ, Devidas M, Hunger SP, et al. Clinical significance of minimal residual disease in childhood acute lymphoblastic leukemia and its relationship to other prognostic factors: a Children’s Oncology Group study. Blood. 2008; 111: 5477-5485.
3. Gaynon PS, Angiolillo AL, Carroll WL, et al. Long-term results of the children’s cancer group studies for childhood acute lymphoblastic leukemia 1983–2002: a Children’s Oncology Group Report. Leukemia. 2010; 24:285-297.
4. Moricke A, Zimmermann M, Reiter A, et al. Long-term results of five consecutive trials in childhood acute lymphoblastic leukemia performed by the ALL-BFM study group from 1981 to 2000. Leukemia. 2010; 24: 265-284.
5. Pui C, Carroll W, Meshinchi S, Arceci RJ. Biology, risk stratification and therapy of pediatric acute leukemia: an update. J Clin Oncol. 2010 In press.
6. Pui CH, Campana D, Pei D, et al. Treating childhood acute lymphoblastic leukemia without cranial irradiation. N Engl J Med. 2009; 360:2730-2741.
7. Pui CH, Evans WE. Treatment of acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med. 2006; 354:166-178.
8. Tallen G, Ratei R, Mann G, et al. Long-term outcome in children with relapsed acute lymphoblastic leukemia after time-point and site-of-relapse stratification and intensified short-course multidrug chemotherapy: results of trial ALL-REZ BFM 90. J Clin Oncol. 2010; 28:2339-2347.
9. FRALLE 2000-B/T. Version amendée mars 2003.

Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Một Số Bệnh Lý Huyết Học – Bộ Y Tế (2015)