Hướng dẫn thực hành lâm sàng thở máy cho người lớn bị ARDS

Hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) được đặc trưng bởi phù phổi gây ra tình trạng thiếu oxy máu nghiêm trọng. Nghiên cứu LUNG SAFE gần đây cho thấy ARDS là phổ biến ở ICU, xảy ra ở 10% số bệnh nhân (1).

Điểm cần ghi nhớ

  • Trong trường hợp không có phương pháp điều trị mới để điều trị  ARDS,  trọng tâm là áp dụng các chiến lược bảo vệ phổi để giảm tỷ lệ mắc VILI.
  • Một hướng dẫn được công bố gần đây cung cấp các khuyến nghị liên quan đến sáu khía cạnh cụ thể trong điều trị bệnh nhân ARDS người lớn có thông khí cơ học.
  • Hướng dẫn này đưa ra các  khuyến nghị mạnh có lợi cho việc  hạn chế thể tích khí lưu thông và áp lực hít vào, cũng như tư thế nằm sấp ở bệnh nhân ARDS nặng.
  • Khuyến nghị có điều kiện  được thực  hiện  cho việc sử dụng PEEP  cao hơn và thủ thuật huy động ở những bệnh nhân ARDS vừa hoặc nặng.

Các nghiên cứu quan sát báo cáo tỷ lệ tử vong của bệnh viện trên 40% ở những bệnh nhân ARDS vừa hoặc nặng (2). Thông khí cơ học vẫn là một trong những phương tiện chính để quản lý bệnh nhân ARDS, nhưng có liên quan đến tổn thương  phổi do máy thở gây ra (VILI) và do đó có thể góp phần vào tỷ lệ tử vong cao hơn.

Trong trường hợp không có phương pháp điều trị mới hoặc hiệu quả hơn  để  điều trị ARDS, trọng tâm hiện nay là áp dụng chiến lược bảo vệ phổi để giảm tỷ lệ mắc VILI ở bệnh nhân ARDS thở máy. Vào năm 2017, một hướng dẫn thực hành lâm sàng chính thức đã được xuất bản có chứa các khuyến cáo được thực hiện bởi một hội đồng đa ngành từ the American Thoracic Society, the European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine (3). Sáu câu hỏi điều trị cụ thể đã được trả lời dưới hình thức khuyến nghị dựa trên các bằng chứng thu được từ tổng  quan hệ thống và phân tích tổng hợp các nghiên cứu liên quan.

1. Bệnh nhân có ARDS có được thông khí cơ học bằng thể tích khí lưu thông  thấp và áp lực hít vào thấp không?

Với mục tiêu giảm VILI, các chiến lược thông khí cơ học đã được phát triển để nhắm mục tiêu cả thể tích khí lưu thông (LTV, lower tidal volume) và áp lực hít vào thấp hơn. Phân tích thứ cấp của 9 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) bao  gồm 1.629 bệnh nhân đã chứng minh lợi ích quan trọng về mặt lâm sàng của LTV. Thể tích khí lưu thông ban đầu nên được đặt 6 ml/kg PBW, tăng trong các bệnh nhân thở tự nhiên lên đến 8 ml/kg trong trường hợp kích hoạt kép (double triggering) hoặc áp lực hít vào giảm xuống dưới PEEP. Ngoài ra, sự kết hợp giữa LTV và PEEP cao hơn  được  cho là có liên quan đến sự sống còn lớn hơn nếu chỉ áp dụng LTV đơn thuần.

Hướng dẫn đề xuất áp dụng các chiến lược hạn chế thể tích khí lưu thông lên 4 –  8 ml/kg PB) và áp suất cao nguyên dưới 30 cmH2O ở bệnh nhân người lớn có ARDS (khuyến cáo mạnh).

2. Bệnh nhân ARDS nên áp dụng tư thế nằm sấp không?

Tư thế nằm sấp có thể cải thiện sự oxy hóa và huy động phổi ở bệnh  nhân ARDS, đặc biệt là trong những trường hợp nặng hơn. Phân tích sơ bộ 8 RCT cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm (nằm sấp và nằm ngửa); tuy nhiên, phân tích phân nhóm cho thấy tỷ lệ tử vong giảm khi nằm sấp thời gian trên  12 giờ mỗi ngày và ở bệnh nhân bị ARDS trung bình hoặc nặng. Hai rủi ro, đó là tắc nghẽn ống nội khí quản và loét chèn ép, có liên quan đáng kể với tư  thế nằm sấp nhưng chỉ được coi là khiêm tốn về kết quả không mong muốn.

Do đó, hướng dẫn khuyến nghị sử dụng tư thế nằm sấp hơn 12 h/ngày ở bệnh nhân ARDS nặng (khuyến cáo mạnh). Không có khuyến nghị nào đối với bệnh nhân ARDS vừa phải.

3.Bệnh nhân có ARDS có nên áp dụng thông khí dao động tần số cao không?

Một phân tích sáu RCT cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong đối với nhóm HFOV và nhóm chứng. Tuy nhiên, trong hai RCT đa trung tâm gần đây nhất, một kết quả cho thấy không có lợi ích với HFOV, trong khi nghiên cứu  kia  sử  dụng LTV kết hợp với PEEP cao hơn trong nhóm chứng và cho thấy tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể với HFOV.

Các hướng dẫn khuyến cáo rằng HFOV KHÔNG nên được sử dụng như một  hình thức điều trị thông thường ở bệnh nhân ARDS vừa/nặng (khuyến cáo mạnh).

4.  Bệnh nhân có ARDS có nên dùng PEEP cao hơn so với PEEP thấp hơn không?

Những lợi ích của PEEP, bao gồm huy động phế nang tốt hơn và ít stress và strain phổi hơn, phải được cân nhắc so với các nguy cơ tiềm tàng, chẳng hạn như chấn thương do quá căng phế nang. Phân tích 8 RCT so sánh các chiến lược PEEP cao hơn và thấp hơn cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong, barotrauma, suy  cơ quan mới hoặc ngày không thở máy, nhưng oxy hóa cao hơn đáng  kể  ở nhóm  PEEP cao hơn. Tuy nhiên, một phân tích gộp của ba thử nghiệm này cho thấy tỷ lệ tử vong thấp hơn đáng kể cho bệnh nhân ARDS trung bình hoặc nặng ở nhóm PEEP cao hơn. Các bác sĩ nên ghi nhớ rằng những thay đổi đối với mức PEEP sẽ ảnh hưởng đến áp lực cao nguyên hít vào, và đánh giá hiệu quả của việc tăng PEEP tùy thuộc cá thể hóa từng bệnh nhân nếu áp suất cao nguyên là ≥ 30 cmH2O.

Các hướng dẫn cho thấy việc sử dụng PEEP cao hơn ở bệnh nhân ARDS vừa hoặc nặng (khuyến cáo có điều kiện).

5. Bệnh nhân có ARDS có được huy động phế nang (RM) không?

Các hoạt động huy động phế nang (RM, recruitment maneuvers) sử dụng sự gia tăng thoáng qua áp lực xuyên phổi để mở những vùng phổi bị kém hoặc không có khí. Các RM và PEEP cao hơn có thể phục vụ để làm giảm xẹp phổi, thường thấy ở bệnh nhân ARDS và nguyên nhân được biết đến của VILI. Lợi ích ngắn hạn của RM phải được cân nhắc so với các biến chứng có thể xảy ra, bao  gồm  cả  tổn thương huyết động và chấn thương áp lực. Một phân tích của sáu RCT cho thấy RM có liên  quan  đáng kể với tỷ lệ tử vong thấp hơn và oxy hóa cao  hơn, nhưng năm thử  nghiệm trong số đó có sử dụng đồng thời với PEEP cao hơn. Mặc dù không có sự liên quan đáng kể giữa RM và sự ảnh hưởng xấu lên huyết động học, nhưng hướng dẫn chỉ ra sự thận trọng nên được thực hiện ở những bệnh nhân có tình trạng giảm thể tích  hoặc sốc  trước đó.

Các hướng dẫn cho thấy việc sử dụng RM ở bệnh nhân người lớn  với ARDS  vừa hoặc nặng (khuyến cáo có điều kiện).

6. Bệnh nhân có ARDS có nên áp dụng oxy hóa qua màng tế bào không?

Mặc dù việc sử dụng ECMO ở bệnh nhân ARDS đang gia tăng, bằng chứng cho thấy việc sử dụng ECMO của nó bị giới hạn. Cả RCT đơn lẻ lẫn phân tích nghiên cứu quan sát, so sánh bệnh nhân thở máy với những người đã trải qua ECMO, cho thấy có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong.

Do những hạn chế của RCT, ủy ban đã kết luận rằng không có  đủ  bằng chứng để đưa ra một khuyến cáo dứt khoát cho hoặc chống lại việc sử dụng hoặc không sử dụng ECMO. Cho đến khi có thêm bằng chứng, khuyến cáo việc thực hiện các chiến lược bảo vệ phổi trước khi sử dụng ECMO ở những bệnh nhân ARDS nặng.

Trong khi những khuyến nghị này có thể hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng trong việc điều trị bệnh nhân ARDS, họ không nên được coi là bắt buộc và không bao giờ có thể  áp dụng cho tất cả bệnh nhân. Do đó, các bác sĩ lâm sàng nên luôn cá nhân hóa quyết định của họ cho từng bệnh nhân bằng cách đánh giá rủi ro và lợi ích của một can thiệp cụ thể cho bệnh nhân cụ thể và khả năng kết hợp nó với một phương pháp điều trị khác có hiệu quả cao hơn.

Máy thở hiện đại hơn sẽ cung cấp một loạt các công cụ và tính năng không chỉ cho phép các bác sĩ lâm sàng áp dụng các biện pháp can thiệp được khuyến cáo trong hướng dẫn này, mà còn tùy chỉnh liệu pháp thông gió cho từng bệnh nhân. Các chế độ thông khí tiên tiến như Thông gió hỗ trợ thích ứng (ASV) tự động điều chỉnh thông khí cho cơ học phổi và áp dụng các chiến lược bảo vệ phổi. Bằng chứng gần đây cho thấy các chế độ này chọn thể tích khí lưu thông thấp hơn và duy trì áp suất đẩy (ΔP) dưới ngưỡng an toàn cho tất cả các điều kiện phổi (4). Công cụ bảo vệ thông khí (P/V Tool) cung cấp dữ liệu từ đường cong áp lực để đánh giá khả năng huy động phổi và có thể được sử dụng để áp dụng SI (sustained inflation) cho các thủ thuật huy động. Các máy thở được lựa chọn cũng được trang bị một cổng phụ để kết nối một ống thông bóng  thực quản để đo áp lực thực quản. Dựa trên điều này, máy thở  tự  động tính toán và hiển thị áp lực xuyên phổi. Sự kết hợp giữa công cụ P/V và đo áp lực  xuyên  phổi rất hữu ích cho việc chuẩn độ thủ thuật huy động và xác định các thiết lập thích hợp cho PEEP và thể tích khí lưu thông.

References

  1. Bellani G, Laffey JG, Pham T, Fan E, Brochard L, Esteban A, Gattinoni L, van Haren F, … Pesenti A. Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50  Countries. JAMA 2016; 315(8):788-800.
  2. Villar J, Blanco J, Kacmarek RM. Current incidence and outcome of the acute respiratory distress syndrome. Curr Opin Crit Care. 2016 Feb;22(1):1-6. (Abstract only)
  3. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, Hodgson CL, Munshi L, Walkey AJ, Adhikari NKJ, Amato MBP, … Brochard LJ. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation  in  Adult  Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care  Med. 2017  May 1; 195(9):1253-1263. (Abstract only)
  4. JM Arnal, MS Saoli, D Novotni, A Garnero. Driving pressure automatically  selected by INTELLiVENT-ASV in ICU patients. Intensive Care Med Exp 2016; 4 (Suppl 1):A602.

Dịch: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

Tải tài liệu tại đây

Hướng dẫn thực hành lâm sàng thở máy cho người lớn bị ARDS
5 (100%) 2 votes