Gây tê tuỷ sống phẫu thuật mổ lấy thai trên sản phụ gù vẹo cột sống

Gây tê tuỷ sống phẫu thuật mổ lấy thai trên sản phụ gù vẹo cột sống

Sản phụ mang thai cùng với biến dạng cấu trúc cột sống là thách thức cho Bs gây mê khi chọn kỹ thuật vô cảm để mổ lấy thai. Gù vẹo cột sống đặc trưng bởi sự biến dạng của cột sống bao gồm đường cong bên và sau. Khoảng 80 % trường hợp là vô căn, số còn lại xảy ra do bệnh thần kinh cơ, bệnh đốt sống hay bệnh mô liên kết. Gù vẹo cột sống cùng với sự thay đổi sinh lý của thai kỳ có thể biểu hiện các vấn đề về tim phổi, khó khăn khi thực hiện gây tê tủy sống và mức block cao không thể dự đoán được. Sau đây là một trường hợp sản phụ gù vẹo cột sống nặng được gây tê tủy sống để mổ lấy thai thành công tại Bệnh viên đa khoa Quốc Ánh

– Sản phụ Lê Thị H, sinh năm 1989, cân nặng 42kg, chiều cao 1,25m.

PARA 0000. Thai 36 tuần, thiểu ối, ngôi mông, khung chậu giới hạn.

Tình trạng lúc vào viện: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Mạch 80l/p, huyết áp 100/60 mmHg.

Tất cả xét nghiệm tiền phẫu bình thường. ECG nhịp xoang nhanh 104l/p. Mallampati III. Sản phụ ăn uống trước đó 4 giờ.

– Gây tê tuỷ sống được thực hiện trong tư thế ngồi, ở mức L4-5 với Marcain 8mg, Fentanyl 25mcg và Opiphin 0,1mg. Sau tê xong, bệnh nhân được đặt nằm ngửa với tư thế đầu cao khoảng 15 độ. Cho liền Ephedrine 10mg tiêm tĩnh mạch. Theo dõi sát và quay đầu ngang sau đó 3 phút. Huyết áp không thay đổi nhiều, thấp nhất là 100/60mmHg. Test mất cảm giác ở T6 và phẫu thuật được bắt đầu. Sản phụ sanh một bé trai Apgar 1 phút 8, 5 phút 10. Cân nặng 2,8 kg. Cuộc phẫu thuật kéo dài 45 phút. Trong mổ, mạch, huyết áp ổn định. Lượng máu mất khoảng 200ml. Sản phụ không có bất cứ than phiền gì trong suốt cuộc mổ.

Sau mổ, bệnh nhân được theo dõi tiếp tại phòng hồi sức đến khi hết tê và chức năng vận động trở lại bình thường. Trong quá trình theo dõi, mạch và huyết áp bệnh nhân ổn định. Bệnh nhân không than đau và không có bất cứ than phiền gì. Chuyển khoa an toàn sau 4 giờ theo dõi

Bàn luận

Một trong những vấn đề quan trọng trong phẫu thuật sản khoa là an toàn và kỹ năng gây mê phải thuần thục để giảm thiểu nguy cơ cho mẹ và thai nhi. Mức độ ảnh hưởng đến chức năng tim và phổi ở bệnh nhân bị gù vẹo cột sống có liên quan đến góc Cobb trên phim X quang ngực lưng. Nếu góc này lớn hơn 40 độ, chức năng tim phổi thường giảm, và nếu lớn hơn 100 độ chức năng tim phổi sẽ giảm đáng kể. Bệnh nhân chúng tôi vào trong tình huống cấp cứu nên không kịp chụp x quang tim phổi , cũng như không có điều kiện để làm test chức năng hô hấp và phân tích khí máu động mạch. Chúng tôi cũng không tìm thấy bất kỳ dấu hiệu hay triệu nào của bệnh tim phổi trên sản phụ này.

Gây mê có nguy cơ đáng kể cho sản phụ bị gù vẹo cột sống , và thực tế hiện nay không có một phương pháp gây mê nào được khuyến cáo tối ưu cho những trường hợp này. Gây tê trục thần kinh hiện là kỹ thuật được lựa chọn cho mổ sanh khi mà tỉ lệ tử vong trong gây mê cao hơn.

Gây mê toàn thân có thể được thực hiện ở bệnh nhân gù vẹo cột sống vì theo yêu cầu của người mẹ, bệnh tim phổi hoặc khó thực hiện gây tê vùng. Gây mê sẽ nhiều thách thức cho Bs gây mê bởi vì tác dụng ức chế hô hấp của thuốc mê làm giảm thông khí phế nang dẫn đến toan máu, tăng thán khí , giảm oxy và cuối cùng có thể dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi và đưa đến suy thất phải. Thông khí áp lực dương làm giảm lượng máu tĩnh mạch quay về , tác dụng giảm co bóp cơ tim của thuốc gây mê có thể dẫn đến tụt huyết áp nặng. Ho và chống ống nội khí quản lúc tỉnh mê có thể tạm thời, nhưng giảm đáng kể dung tích cặn chức năng dẫn đến bất xứng thông khí tưới máu và giảm oxy. Gù vẹo cột sống nặng còn làm thay đổi giải phẫu đường hô hấp gây khó khăn cho soi đèn và đặt nội khí quản.

Gây tê vùng ở bệnh nhân gù vẹo cột sống khá khó khăn vì lệch mỏm gai và sự xoay vòng của đốt sống. Trong lúc mang thai do sự tăng áp lực trong ổ bụng và ứ máu các tĩnh mạch trong khoang ngoài màng cứng làm khoang dưới nhện giảm. Trong những trường hợp này, liều bình thường của thuốc tê có thể gây ra block cao và đưa đến tụt huyết áp nặng. Liều thuốc tê nên điều chỉnh theo chiều cao và cân nặng của bệnh nhân để đạt được block cảm giác và vận động mong muốn mà không tụt huyết áp. Bệnh nhân của chúng tôi dùng Marcain heavy 0.5 % 8 mg kết hợp với 25 mcg Fentany đã đạt mức yêu cầu của block và không gây tụt huyết áp đáng kể.

Kết luận: Không có phương pháp gây mê nào tối ưu phù hợp cho tất cả bệnh nhân gù vẹo cột sống. Do vậy, cần đánh giá tỉ mỉ bất thường của hệ xương , cũng như chức năng tim mạch của bệnh nhân gù vẹo côt sống trước khi chọn phương pháp vô cảm phù hợp. Qua kinh nghiệm của chúng tôi và y văn, gây tê tủy sống có thể an toàn và thích hợp nhất để mổ lấy thai cho bệnh nhân có gù vẹo cột sống.