Bệnh án nhiễm trùng huyết

BỆNH ÁN NHIỄM TRÙNG HUYẾT

I. HÀNH CHÍNH

Họ & tên: Nguyễn Thị xxx

Giới tính: nữ

Tuổi: 77 tuổi (1937)

Địa chỉ: Bông Sa, Phường 5, quận 8, TPHCM

Nghề nghiệp: hưu trí

Ngày nhập viện: 1h10 31/10/2014

Ngày làm bệnh án: 6h 1/11/2014

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: sốt

III. BỆNH SỬ:

Ngày 1: sốt nhẹ không rõ nhiệt độ, liên tục, tiêu phân lỏng, đen, không hôi tanh lượng vừa 3 lần/ngày.

Ngày 2: còn sốt, ăn được, không tiêu lỏng, ko ói

Ngày 3: sốt lạnh run không rõ nhiệt độ, ói sau ăn 5-7 lần, dịch xanh, nước, hỏi trả lời ít, sau ói than mệt mỏi nhiều → khám và nhập viện BVBNĐ

Trong quá trình bệnh nhân không ho, không khó thở, không đau bụng, tiểu vàng trong không gắt buốt.

– Tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh nhân lơ mơ, GSC E4V1M4=9Đ

Niêm nhạt, không vàng da, không dấu mất nước.

Bầm nhiều ở cổ tay.

Mạch: 120 lần/phút       Nhiệt độ: 39.5 oC     HA: 140/80 mmHg   Nhịp thở: 28 lần/phút

SpO2 87%     FiO2 21%

Diễn tiến sau khi nhập viện đến lúc khám.

Bệnh nhân được nhập viện ở nhiễm A→lơ mơ→cấp cứu người lớn.

Nhiễm A chưa dùng thuốc.

Rales ngáy đáy phổi phải

IV. TIỀN CĂN

1. Bản thân:

PARA: 7047

Đái tháo đường type II, 1 năm, tự ngưng điều trị thuốc uống

Tăng huyết áp 1 năm, đã ngưng điều trị

Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân ra viện BV điều dưỡng Q8 (2 tuần) với chẩn đoán: Viêm phổi+ viêm túi mật+viêm dạ dày/ sa sút trí tuệ. Điều trị: Rx kháng sinh 1 tuần đầu→ngưng+truyền đạm 1 tuần→xuất viện.

Bệnh nhân ít nói chuyện, nhiều lúc hỏi không trả lời, đi lại khó khăn.

Chưa phát hiện bệnh lý mạn tính khác.

Chưa ghi nhận bệnh về cột sống thắt lưng.

Không ghi nhận đã thực hiện cắt lách hay cấy ghép.

Không ghi nhận đã đi rừng, biển gần đây.

2. Gia đình:

Chưa ghi nhận bất thường bệnh lý di truyền và máu. Chưa ghi nhận tiền căn lao.

V. DỊCH TỄ:     

Sống ở Quận 8, TPHCM đã lâu.

VI. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

  1. Tổng trạng: Gầy
  2. Da: không ngứa, không đau
  3. Đầu: không nhức đầu
  4. Mắt: không thay đổi thị lực.
  5. Tai: chưa rõ do tri giác bệnh nhân lơ mơ.
  6. Mũi – Xoang: không chảy nước mũi
  7. Miệng – Họng: gần đây ăn ít, 1 chén cơm/ngày
  8. Cổ: không đau vùng cổ
  9. Ngực: không đau ngực
  10. Hô hấp: không ho, không khó thở
  11. Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực
  12. Tiêu hóa: nôn ói ra dịch xanh, không rõ tình trạng đau bụng
  13. Niệu – sinh dục: nước tiểu vàng trong
  14. Sản – phụ khoa: chưa ghi nhận bất thường
  15. Cơ – xương – khớp: không tê tay, không đau khớp
  16. Mạch máu ngoại biên: không dãn tĩnh mạch
  17. Tâm thần kinh: BN tỉnh táo, không yếu liệt
  18. Nội tiết: không uống nhiều, khát nhiều
  19. Huyết học: không chảy máu cam, không chảy máu chân răng

VII. KHÁM

1. Sinh hiệu:

Mạch: 110 lần/phút       Nhiệt độ: 39.5 oC     HA: 140/80 mmHg   Nhịp thở: 26 lần/phút

SpO2 95%     FiO2 21%

Cân nặng: 45 kg     Chiều cao: 1,55cm

BMI: 18.7

2. Tổng trạng – tri giác:

Quan sát toàn trạng:

Bệnh nhân lơ mơ, GCS=E4V1M4=9Đ.

Tổng trạng gầy, dinh dưỡng kém.

CRT < 2s

Không có vết thương hay vết mổ cũ

Niêm hồng nhạt, không phù.

Không dấu mất nước.

3. Da

Bầm nhiều ở cổ tay

Không vàng da, không sao mạch, không dấu mất nước.

Không dấu xuất huyết, không tử ban điểm.

Không sang thương da, không loét chân tay.

4. Hạch ngoại biên

Hạch ngoại biên không sờ chạm

5. Đầu: Không trầy xước
6. Mắt:

Đồng từ 2mm, đều 2 bên.

Phản xạ ánh sáng (+) 2 bên

Soi đáy mắt: không xuất huyết, không phù gai thị

7. Tai: Không rỉ dịch
8. Mũi và xoang: Không rỉ dịch bất thường
9. Miệng và họng:

Họng sạch, amiđan không sưng.

Không vết loét niêm mạc môi họng, lưỡi hơi dơ.

10. Cổ

Không âm thổi vùng xoang cảnh.

Cồ mềm, tuyến giáp không to.

Tĩnh mạch cổ không nổi 45o

11. Lưng

Cơ lưng vận động tốt

Cột sống không gù vẹo

12. Ngực

Lồng ngực cân đối.

Thở nhanh 28 lần/phút, co kéo nhẹ.

Phổi có rales ẩm lượng ít đáy phổi phải

13. Tim

Không thấy ổ đập bất thường

Mỏm tim ở liên sườn 5 đường trung đòn trái

T1, T2 đều rõ, tần số 95 lần/phút, không có âm thổi bệnh lý

Không ngón tay dùi trống.

14. Vú

Không có khối u, không rỉ dịch bất thường

15. Bụng

Bụng cân đối, không có sẹo mổ cũ

Bụng mềm, gan lách không sờ chạm.

Ấn đau hạ sườn phải, đề kháng (+) hạ sườn phải.

Ấn kẽ sườn âm tính, rung gan âm tính

Nhu đông ruột 2 lần /phút

16. Tứ chi

Co duỗi trong giới hạn bình thường

17. Khám trực tràng: Không thăm khám
18. Sinh dục: Không thăm khám
19. Nội tiết: không có hội chứng Cushing
20. Khám vùng bẹn: Hạch vùng bẹn không sưng to, không có khối thoát vị
21. Khám thần kinh:

Cổ cứng.

Không dấu thần kinh định vị.

VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 77 tuổi, nhập viện vì sốt , có các vấn đề sau:

  1. Sốt cao lạnh run
  2. Ói+tiêu lỏng+không dấu mất nước
  3. Lơ mơ GCS=9đ
  4. Rales ẩm phổi (P), thở co kéo nhẹ
  5. Ấn đau hạ sườn (P)
  6. Cổ cứng
  7. ĐTĐ type II/1 năm, đã ngưng điều trị, THA 1 năm ngưng trị
  8. Mới xuất viện BV Điều Dưỡng quận 8 với chẩn đoán viêm phổi-viêm túi mật-viêm dạ dày-sa sút trí tuệ.

IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Nhiễm trùng huyết từ đường tiêu hóa/ĐTĐ type II/THA

X. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

  1. Nhiễm trùng huyết từ đường hô hấp/ĐTĐ type 2/THA
  2. Viêm não-màng não/nhiễm trùng huyết//ĐTĐ type 2/THA
  3. Nhiễm trùng thần huyết từ đường mật//ĐTĐ type 2/THA
  4. Nhiễm trùng huyết từ ngõ vào khác//ĐTĐ type 2/THA
  5. Sốt rét/ĐTĐ type 2/THA

XI. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

Bệnh nhân nữ, 77 tuổi, nhập viện vì sốt cao ngày 3→sốt cấp tính

BN có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: Mạch: 110 lần/phút       Nhiệt độ: 39.5 oC    Nhịp thở: 26 lần/phút thở co kéo

Cơ địa: già, ĐTĐ type II tự ngưng điều trị

→ nghĩ đến nhiễm trùng huyết đầu tiên. Vì nhiễm trùng trên cơ địa già có ĐTĐ rất dễ xảy ra, diễn biến phức tạp, thường nặng và triệu chứng dễ bị che lấp→cần xét đến tất cả ổ nhiễm trùng dựa trên triệu chứng lâm sàng đi kèm.

  • Nhiễm trùng huyết từ đường tiêu hóa: nghĩ nhiều, vì BN ói + tiêu lỏng 5-7 lần/ ngày.
  • Nhiễm trùng huyết từ đường hô hấp: nghĩ nhiều, BN nhập viện với nhịp thở 28 lần/phút, thở co kéo→tình trạng tăng thông khí và bất thường hô hấp. Rales ẩm đáy phổi (P) tiền căn→có thể nghĩ nhiều đến viêm phổi vì bệnh nhân không có các triệu chứng tim mạch khác.
  • Viêm não-màng não: không thể loại trừ vì BN có sốt+nôn ói+cổ cứng và có rối loạn tri giác. Tuy nhiên cần chẩn đoán phân biệt RLGT do chuyển hóa trên nền ĐTĐ type II tự ý ngưng trị. Ngoài ra bệnh nhân không nhức đầu và có tình trạng sa sút trí tuệ trước đây.
  • Nhiễm trùng huyết từ đường gan mật: ít nghĩ vì không đau bụng, túi mật không to, không có hội chứng tắc mật, không thể loại trừ vì BN có đau hạ sườn (P), tiền căn viêm túi mật 1 tháng trước.
  • Nhiễm trùng huyết từ ngõ vào khác: cần thiết tầm soát. Trên cơ địa ĐTĐ thường gặp nhất là nhiễm trùng tiểu dễ gây biến chứng suy thận. Hoặc các ổ áp xe do vi trùng, đặc biệt là vi khuẩn Burkholeria pseudomallei, gây áp xe gan lách dưới hoành,… trên BN ĐTĐ

Bệnh nhân có rối loạn ý thức, ta cần loại trừ các nhóm nguyên nhân cấp cứu sau: chuyển hóa: hạ đường huyết, nhiễm ceton, rối loạn điện giải, mất nước nặng, rối loạn chuyển hóa-hô hấp, TBMMN

XII. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

  1. CTM-KSTSR
  2. Đường huyết tại giường: tình trạng chuyển hóa và mức đường hiện tại của bệnh nhân do có tiền căn ĐTĐ
  3. Ion đồ: có nôn ói tiêu lỏng nhiều cần xem điện giải.
  4. Ceton máu: tình trạng nhiễm ceton máu
  5. BUN/Urê
  6. Creatinin: vì bệnh nhân nôn ói tiêu lỏng và có nhiễm trùng sẽ dùng kháng sinh → cần đánh giá chức năng thận
  7. AST/ALT/GGT
  8. TPTNT
  9. HbA1c: đánh giá đường huyết trong 3 tháng trước nhập viện
  10. Procalcitonin: xem tình trạng đáp ứng viêm
  11. Khí máu động mạch+lactate khí máu động mạch: xem tình trạng kiềm hô hấp và toan chuyển hóa
  12. Cấy máu trước kháng sinh: tìm nguyên nhân vi sinh của nhiễm trùng
  13. Dịch não tủy: tế bào, sinh hóa, vi sinh
  14. X-quang ngực thẳng: phát hiện lao và viêm phổi
  15. Siêu âm bụng: ống, túi mật, nhu mô gan, tìm ổ áp xe sâu.

XIII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

  1. CTM (31/10)
WBC 14.32 K/uL
NEU 80.8 %
  11.57 K/uL
LYM 8.1 %
  1.16 K/uL
MONO 9.4 %
  1.35 K/uL
EOS 0.3 %
  0.04 K/uL
BASO 0.1 %
  0,02 K/uL
LUC 1.3 %
  0.18 K/uL
RBC 4.19 M/uL
HGB 13.0 g/dl
HCT 39.7 %
MCV 94.7 fL
MCH 30.9 Pg
MCHC 32.7 g/dl
RDW 13.7 %
PLT 276 K/ul
Phết máu tìm KST sốt rét ÂM TÍNH  

  1. Glucose: 9.85 mg/dl

3. Ionđồ:

Natri 132 Mmol/L
Kali 3.13 Mmol/L
Clo 86.6 Mmol/L
CaTP 2.32 Mmol/L
Magiê 0.82 Mmol/L

  1. TPTNT:
UBG 35 mg/dl
Glucose Norm mg/dl
KET 5 mg/dl
Bilirubin Neg mg/dl
Protein Neg mg/dl
Nitrit Neg mg/dl
pH 7 (tăng)  
ERY Neg Ery/ul
S.G 1,005  
LEU 75  
ASC 0.4  
Tb thượng bì Canxi oxalate 2+

BC 1+

 
  1. Khí máu động mạch
  4h 31.10.14 12h 31.10.14  
PAT Temp 39.0 37.0 C
Hb 10.0 11.0 g/dl
FiO2 40 40 %
BP 744.2 754.1 mmHg
pH 7.524 7.481  
pCO2 33.0 32.3 mmHg
pO2 58 88 mmHg
pH(T) 7.485 7.481  
pCO2(T) 36.8 32.8 mmHg
PO2(T) 58 88 mmHg
TCO2 28.2 25.1 mmol/L
HCO3 27.2 24.1 mmol/L
BEb 4.2 0.9 mmol/L
BEecf 4.2 0.4 mmol/L
SBC 28.1 25.6 mmol/L
%SO2C 88.6 97.5 %
O2CT 12.5 15.2 mL/dL
A_aDO2 178 159 mmHg
RT 3.64 1.81  

  1. Lactate khí máu: 2.07 mmol/L
  2. Procalcitonin: 0.376 ng/ml
  3. HbA1c: 6.3 %
  4. Creatinin: 74 mmol/L
  5. CrCl: 40 ml/ph
  6. AST/ALT/GGT: 25/15/53 mml/L
  7. Dịch não tủy
Dịch não tủy 5h36’31.10.14  
Màu Trong, không màu  
Bạch cầu 1 TB/mm3
Đa nhân 0
Đơn nhân 1
Hồng cầu 1
Đa nhân 100 %
Đơn nhân 0
Glucose 5.06 Mmol/l
Protein 0.715 g/dl
Cl 115.2 Mmol/l
Lactate 2.8 Mmol/l
Vi sinh Không thấy trực trùng kháng acid-alcool

Không thấy tế bào nấm

Không thấy vi trùng

 

  1. ECG: trục tim lệnh trái, ST không chênh, T nhọn
  2. X-quang: chưa phát hiện bất thường
  3. Siêu âm bụng: chiều cao gan 12cm, bờ đều đồng dạng.

Túi mật: vách dày, sỏi 1.0 cm. Đường mật không dãn

Lách: dài 10cm, có vài cấu trúc echo hỗn hợp 2.0, 3.0, 4.0 cm

XIV. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG:

  1. CTM: bc tăng, đa nhân ưu thế, lympho giảm→có nhiễm trùng cấp tính.
  2. Glucose: 9.85 mg/dL→tăng cao nhưng chưa đến ngưỡng gây RLTG trên lâm sàng.
  3. HbA1c: 6.5%→không kiểm soát đường huyết tốt trong 2-3 tháng
  4. Ceton máu âm tính→loại RLTG do nhiễm ceton
  5. Creatinin & CrCl trong giới hạn bình thường
  6. Ion đồ máu: hạ Kali nhẹ
  7. Khí máu động mạch: kiềm hô hấp mạn.
  8. Lactate KMĐM: tăng ít mà BN không có toan chuyển hóa không nghĩ trường hợp toan chuyễn hóa do tăng acid lactic
  9. Dịch não tủy trong, không tăng bạch cầu, đường đạm trong giới hạn bình thường, vi sinh âm tính→loại NT TKTW
  10. TPTNT bình thường → loại nhiễm trùng tiểu
  11. X-quang phổi→không nghĩ nhiễm trùng hô hấp

XV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Nhiễm trùng huyết từ ổ áp xe lách/ĐTĐ type 2/THA/hạ kali máu

XVI. HƯỚNG XỬ TRÍ:

  1. Thở oxy
  2. Đặt đường truyền TM để bù dịch 7 cho thuốc
  3. Đặt Sonde tiểu theo dõi nước tiểu
  4. Theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở mỗi giờ trong 6 giờ đầu
  5. Kháng sinh Imipenem tĩnh mạch
  6. Kiểm soát đường huyết

Xem thêm: Bệnh án truyền nhiễm uốn ván