Vai trò của PPI trong dự phòng xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân

Cơ chế gây XHTH ở bệnh nhân điều trị với DAPT không phải do các tác nhân trực tiếp gây ra mà do sự kết hợp giữa tác động ức chế prostaglandin của aspirin và giảm kết tập tiểu cầu do aspirin và chất ức chế P2Y₁₂.² Thêm vào đó, DAPT làm thay đổi các cơ chế bảo vệ tự nhiên của cơ thể như lớp chẩt nhầy và sự bài tiết bicarbonate, dẫn tới gia tăng tác động của các acid nội sinh lên tế bào biểu mô dễ bị tổn thương. Vì cần phải có thời gian dài để lành, các vết xuất huyết có thể sẽ tăng lên về kích thước và phạm vi xuất huyết. Việc bổ sung PPI được cho là giúp tái lập sự cân bằng giữa việc tiết acid với sự bài tiết chất nhầy và bicarbonate.

Trường ban Tim mạch Hoa Kỳ, Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACCF/ACG/AHA) đã đưa ra một tuyên bố đồng thuận vào năm 2010 đề xuất việc sử dụng PPI để giảm nguy cơ XHTH ở bệnh nhân sử dụng DAPT.³ Theo đó, khuyến cáo cân nhắc dùng PPI trên bệnh nhân sử dụng DAPT có nguy cơ cao (người cao tuổi, có tiền sử XHTH, nhiễm H. pylori hoặc đang sử dụng NSAID, steroid, thuốc chống đông máu). Bên cạnh đó, tuyên bố đặc biệt lưu ý tránh sử dụng PPI trên bệnh nhân có nguy cơ XHTH thấp, đồng thời cho rằng PPI làm giảm XHTH trên có hiệu quả  hơn thuốc kháng thụ thể H2.

Bằng chứng về sử dụng PPI ở bệnh nhân đang dùng DAPT

Thử nghiệm pha 3 COGENT được tiến hành ngẫu nhiên, mù đôi, bắt chéo đôi, có đối chứng giả dược, nhóm song song trên 3.761 bệnh nhân.⁴ Thử  nghiệm COGENT đánh giá hiệu quả và an toàn của phối hợp liều cố định clopidogrel 75 mg + omeprazole 20 mg so với chỉ dùng clopidogrel 75 mg, tuy nhiên kết thúc sớm do thiếu kinh phí. Kết quả cho thấy:

• Omeprazole làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ gộp các biến cố tiêu hóa trên (HR=0.13; CI 95%, 0.18-0.63; p<0.001) và XHTH trên (HR=0.13; CI 95%, 0.03-0.56; p=0.001).
• Không có sự khác biệt các biến cố tim mạch giữa nhóm sử dụng omeprazole so với nhóm giả dược (HR=0.99; CI 95%, 0.68-1.44; p=0.96).
• Phân tích post-hoc cho thấy hiệu quả và an toàn là tương đương nhau khi sử dụng PPI bất kể liều aspirin trong DAPT.¹

Năm 2014, một nghiên cứu hồi cứu được tiến hành trên 250 bệnh nhân dùng DAPT có hoặc không kèm PPI để xác định tính hợp lý của việc dự phòng với PPI.⁵

• Theo tuyên bố đồng thuận năm 2010 của ACCF/ACG/AHA, 48% bệnh nhân trong nghiên cứu đã được dự phòng PPI hợp lý và 56.4% có chỉ định dự phòng PPI nhưng không sử dụng.
• Trong số những bệnh nhân tái nhập viện trong vòng 6 tháng theo dõi, 6 bệnh nhân bị XHTH, nhưng không đề câp tới việc bệnh nhân có sử dụng PPI để dự phòng hay không khi xảy ra XHTH.
• Nhóm bệnh nhân dùng PPI rất ít xảy ra các tác động có hại.
• Hạn chế của nghiên cứu là thiết kế nghiên cứu hồi cứu, thời gian nghiên cứu ngắn và thiếu dữ liệu về tỉ lệ nhập viện của bệnh nhân ở các bệnh viện ngoài.
• Các tác giả cho rằng các cơ sở y tế dù đã theo tuyên bố đồng thuận, nhưng việc sử dụng biện pháp dự phòng vẫn chưa đầy đủ. Kết quả này có thể được ngoại suy cho hầu hết các cơ sở y tế khác trên thế giới.

Hướng dẫn mới của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC)

Hướng dẫn mới nhất về DAPT của ESC khuyến cáo sử dụng PPI ở bệnh nhân đang điều trị với DAPT (mức độ khuyến cáo: 1B).⁶ Hướng dẫn chỉ ra rằng có rất ít bằng chứng cho thấy sử dụng đồng thời PPI và DAPT dẫn tới gia tăng biến cố tim mạch hay các kết cục có hại khác, trong khi đó giúp làm giảm XHTH ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Hướng dẫn mới này sát với Hướng dẫn của ACCF/AHA/SCAI PCI năm 2011 và Hướng dẫn cập nhật của ACC/AHA năm 2016 về sử dụng DAPT ở những bệnh nhân có bệnh động mạch vành.^7,8

Tạm kết

Việc sử dụng PPI để dự phòng XHTH ở bệnh nhân dùng DAPT nên được tiến hành, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao như có tiền sử XHTH, bệnh nhân >65 tuổi, nhiễm H. pylori hoặc đang sử dụng NSAID, steroid hoặc thuốc chống đông máu. Điều này sẽ hạn chế các biến cố có hại ở đối tượng có nguy cơ thấp và giúp cân bằng nguy cơ với lợi ích ở những người có nguy cơ XHTH cao.