Bệnh sử và cách làm bệnh án bằng tiếng anh

BỆNH SỬ VÀ LÀM THẾ NÀO ĐỂ LÀM BỆNH ÁN BẰNG TIẾNG ANH

A MEDICAL HISTORY AND HOW TO TAKE A MEDICAL HISTORY IN ENGLISH

Làm bệnh án tốt là bước quan trọng đầu tiên để điều trị bệnh nhân có hiệu quả. Mỗi y/bác sĩ sẽ có một phong cách và kỹ thuật riêng để phỏng vấn bệnh nhân nhưng để có một cuộc phỏng vấn tốt đòi hỏi y/bác sĩ phải tiến hành các phần cơ bản sau:

1. Các phần trong một bệnh án y khoa

Để có được một bệnh án ghi bằng tiếng Anh sau phần chào và giới thiệu của bác sĩ gồm các phần sau:

1. Các chi tiết cá nhân (personal details)
2. Lời khai bệnh/lý do nhập viện (present complaint)
3. Bệnh sử (past medical history)
4. Tiền sử dùng thuốc (drug history)
5. Tiền sử bệnh trong gia đình (family history)
6. Tiền sử cá nhân và xã hội (social and personal history)
7. Ý kiến bệnh nhân (patient ideas), mối quan tâm (concerns) và trông đợi (expectations)
8. Xem xét các bộ phận và các cơ quan (review of the system)
9. Các câu hỏi của bác sĩ với bệnh nhân
10. Các câu hỏi thường gặp trong phần chi tiết cá nhân. Phần này gồm:

Câu hỏi về tên tuổi, chiều cao và trọng lượng

     – Please tell me your first and your last name.

     – Could you tell me your first and your last name?

     – Can you spell your last name for me please?

     – How old are you?

     – When were you born?

     – How much do you weigh?

     – What is your height?

Câu hỏi về nghề nghiệp

     – Do you work?

     – What do you do for a living?

     – Is your work stressful?

     – Is there much physical activity associated with your work?

     – How long have you worked in your present job?

     – What did you do before your present job?

     – How long have you been retired?

Câu hỏi về tình trạng hôn nhân

     – Do you have a partner?

2. Các câu hỏi thường gặp trong phần lời khai bệnh

Bác sĩ thường hỏi về triệu chứng (symptoms). Đau (pain) là một trong những triệu chứng phổ biến nhất. Glendinning & Howard [1] nêu ra 12 điểm đặc trưng về đau và tương ứng với các đặc trưng đó là các loại câu hỏi tiêu biểu.

a, Vị trí chính (main site):

Where does it hurt?

Where is it sore?

Show me where it hurts

What part of your head (chest, back, etc.) is affected?

b, Sự lan tỏa (radiation):

Does it go anywhere else?

c, Đặc điểm (character):

Can you describe them?

What’s the pain like?

What kind of pain is it?

d, Nhân tố gây ra (Precipitating factors):

Does anything bring them on?

e, Thời gian bắt đầu (Time of onset):

When do they start?

f, Thời gian trở lại bình thường (Time of resolution):

When do they stop?

g, Tần xuất (Frequency):

How often do they get them?

h, Nhân tố làm tăng cơn đau (Aggravating factors):

Does anything make them worse?/Is there anything else that affects them?

i, Nhân tố làm giảm cơn đau (Relieving factors):

Does anything make them better?

Is there anything that makes it better?

k, Đặc trưng kết hợp (Associated features):

Do you feel anything else wrong when it’s there?

Have you any other problems related to the pain?

l, Khoảng thời gian (Duration):

How long do they last?

m, Tính trầm trọng (Severity):

How bad is it?

Có thể dùng từ tắt (acronym) SOCRATES như một cách nhớ hữu ích để hỏi về triệu chứng đau

Site (vị trí): Where exactly is the pain?

Onset (bắt đầu cơn đau): Where did it start?

Character (đặc điểm): What is the pain like?

Radiation (sự lan tỏa): Does it radiate/ move anywhere?

Associated features (đặc trưng kết hợp): Is there anything associated with the pain e.g sweating, vomitting?

Time course (khoảng thời gian): How long did it last?

Exacerbating/alleviating features (đặc trưng làm tăng/giảm cơn đau): Does anything make it better/worse?

3. Các câu hỏi về phần bệnh sử có thể tiến hành bằng:

a, Câu hỏi chung chung

Have you suffered from any previous illness?

How have you been keeping up to now?

Have you ever been admitted to hospital?

b, Câu hỏi về nội khoa (medical)

Have you ever had (headache) before?

Have you had TB or whooping cough?

Have you ever suffered from epileptic seizures?

Have you ever been found to have high blood pressure?

Do you get asthma?

Do you have diabetes?

c, Câu hỏi về ngoại khoa (surgical)

Have you had any operations in the past?

d, Câu hỏi về sản khoa (obstetric) (nếu thấy thích hợp)

Have you had any pregnancies?

Were they normal?

Were there any complications such as hypertension and toxaemia, diabetes, Caesarian section?

 Có thể dùng từ THREAD như một cách nhớ hữu ích

Tuberculosis

Hypertention

Rheumatic fever

Epilesy

Asthma, anxiety và arthritis

Diabetes và Depression

4. Các câu hỏi thường gặp trong phần tiền sử dùng thuốc

Các câu hỏi trong phần tiền sử dùng thuốc gồm các bước sau:

a, Chi tiết dùng thuốc (details of drugs and medications):

Are you taking any medications at the moment?

Are you  any prescription medications?

Are you taking any over-the-counter (OTC) medications?

Which tablet do you take?

Do you use any alternative treatments or remedies for any health problems?

Do you use any over-the-counter remedies or herbal or homeopathic medicines?

b, Tần xuất điều trị (Frequency of administration):

How many times a day?

c, Phản ứng phụ và dị ứng (Side-effects and allergies):

Do you get any side effects?

Do you know if you are allergic to any drug?

Do you have any allergies to to any medications?

d, Tuân theo chế độ thuốc men (compliance):

Do you always remember to take it?

5. Các câu hỏi thường gặp trong phần tiền sử bệnh trong gia đình

Các câu hỏi ở phần này thường liên quan đến tuổi tác, sức khỏe hoặc nguyên nhân chết của cha mẹ, anh chị em, vợ chồng và con cái

Do you have any brothers and sisters?

Do you have any children?

Are all your close relatives alive?

Are your parents alive and well?

Is anyone taking regular medication?

How old was he when he died?

Do you know the cause of death?   

Does anyone in your family have a serious illness?

6. Các câu hỏi thường gặp trong phần tiền sử cá nhân và xã hội

Các câu hỏi ở phần này thường chứa đựng các thông tin về nghề nghiệp, nhà cửa, thói quen cá nhân như giải trí, thể dục, thuốc lá và rượi, nếu là trẻ em, các thông tin về trường học và mối quan hệ trong gia đình. Sau đây là các câu hỏi tiêu biểu:

What kind of house do you live in?

Do you live alone?

Who shares your home with you?

How old are your children?

Are any of them at nursery or school?

What’s your occupation?

Do you have any problems at work?

Do you have any financial problems?

7. Các câu hỏi bác sĩ hỏi bệnh nhân thường gặp trong phần ý kiến, mối quan tâm, và sự mong đợi của họ (bệnh nhân)

Ý kiến

What do you you know about this problem/condition/illness?

Do you have any ideas about this?

How do you think you got this problem?

Mối quan tâm

What are your worries about this?

Do you have any concerns?

Sự mong đợi

What do you think will happen?

What do you expect from me?

What were you hoping we could do  for you?

8. Xem xét các bộ phận và các cơ quan

Hỏi về hệ thần kinh (asking about the nervous system)

Can you show me where your head hurts?

Can you describe the pain? Is it sharp and intense or dull and not so intense?

Do you feel any pressure?

How long have you been having headaches?

How do your headaches start? Do they start slowly or suddenly?

How severe is the pain – can you rank it for me on a scale of 1-10?

Do your headaches make you nauseous?

Hỏi về hệ hô hấp (asking about the respiratory system)

Is your cough worse in the morning, in the evening or at night?

When is your cough at its worst?

Do you cough up any blood?

Do you cough anything up?

Is your cough dry or productive?

Are you short of breath?

Do you have any difficulty breathing?

How is your breathing?

Hỏi về hệ tim mạch (asking about the cardiovascular system)

Can you show me where the pain is located?

Does the pain radiate to any other part of your body?

Do you get short of breath when you are active?

How long does the pain last?

What were you doing when the pain started?

Have you ever had this before?

Hỏi về hệ tiết niệu-sinh dục

How often do you urinate each day?

Can you describe the appearance of your urine?

Do you feel any pain when you urinate?

Can you tell me about your urination habits

TÀI LIỆU THAM KHẢO

[1] Glendinning, E.H & Howard, R (2007) Professional English in Use-Medicine, Cambridge University Press.

[2] Glendinning, E.H & Beverly A.S Holmstrom (2005) English in Medicine, Cambridge University Press.

[3] Pohl, A.C (2002) Test Your Professional English Medical, Pearson ESL.

[4] Thomas Secrest (2009). Guide to Taking a Patient History. Truy cập ngày 2/1/2014 từ www.english-lss.com/…/Microsoft%20Word%20-%20Pati…

[5] Nguyễn Phước Vĩnh Cố (2014) Ngôn Ngữ Y Học Tiếng Anh và Dịch Thuật. Truy cập ngày 15/1/2014 từ.

Nguyễn Phước Vĩnh Cố | Trường Đại học Ngoại ngữ, Đại học Đà nẵng