BỆNH ÁN XƠ GAN

I.HÀNH CHÍNH

Họ và tên : Nguyễn Khắc Thăng       63T   Giới tính:Nam

Nghề nghiệp : Công nhân

Quê quán : Đống Đa- HN

Vào viện : 

Ngày làm bệnh án : 

II. HỎI BỆNH

1.Lý do vào viện: chán ăn, sợ mỡ, vàng da, bụng to ra ngày…

2.Bệnh sử:

Bệnh khởi phát ??? bệnh nhân thấy chán ăn, sợ mỡ, khó chịu sau ăn, cảm giác bụng ậm ạch khó tiêu, mệt mỏi, kèm theo khả năng tập trung vào công việc giảm, khó ngủ, đại tiểu tiện bình thường, đi khám phòng khám tư, được chẩn đoán viêm gan mạn. 

Tháng các triệu chứng trên xuất hiện nhiều hơn, mệt mỏi nhiều, kèm theo đau tức vùng gan, bụng to ra, tức nặng 2 chi dưới, chưa xuất huyết tiêu hóa bao giờ khám và điều trị nhiều lần với chẩn đoán xơ gan do HBV.

Khoảng 1 tháng nay, mệt mỏi, đầy bụng, ăn không tiêu, đại tiện phân táo lỏng thất thường, không gầy sút cân, da vàng, nước tiểu màu vàng đậm, tức nặng 2 chi, bụng to ra nhanh, thỉnh thoảng chảy máu chân răng không điều trị gì, vào A1 – 103 ngày 13/12/2017.

Được làm các xét nghiệm,  được điều trị lợi tiểu, bảo vệ tế bào gan, tăng cường chuyển hóa ở gan. 

Hiện tại ngày thứ 11 sau khi vào viện. Hiện tại mệt mỏi, ăn kém, da vàng, bụng nhỏ lại, nước tiểu màu vàng số lượng ?/24h, đại tiện phân ?

3.Tiền sử:

• Bản thân:
  • Phát hiện HBsAg (+) năm 200?
  • Uống rượu ?
  • ĐTĐ2
• Gia đình: không ai bị bệnh lý gan mật, chưa ái phát hiện HBsAg (+)

III.KHÁM BỆNH

1/ Toàn thân:

Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng béo, BMI = ?(88kg, 1m65).

Da niêm mạc: da sạm, vàng, có sao mạch?, xuất huyết dưới da?củng mạc mắt vàng..

Phù 2 chi dưới, phù trắng, mền, ấn lõm.

Không sốt.

Hạch ngoại vi không sưng đau, tuyến giáp không sờ thấy

2/ Tuần hoàn: 

Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn trái.

Tiếng T1, T2 rõ. Không có tiếng tim bệnh lý

Nhịp tim đều 80 lần/phút, HA: 120/70mmHg.

3/ Hô hấp:

Lồng ngực cân đối, nhịp thở đều, 18 lần/phút

Rì rào phế nang 2 phế trường rõ.

Không có ran

4/ Tiêu hóa:

Bụng chướng nhẹ, cân đối, có tuần hoàn bàng hệ ?.

Không có u cục, thoát vị, sẹo mổ

Gan không sờ thấy.

Lách không to.

Gõ đục vùng thấp

5/ Tiết niệu

2 hố thận không căng gồ

Chạm thận (-), bệnh bềnh thận (-), rung thận (-)

6/ Thần kinh

HCMN (-), 12 đôi dây thần kinh sọ não hiện tại không có dấu hiệu bệnh lý.

7/ Các cơ quan khác

Đồng tử 2 bên đều, 2ly, phản xạ ánh sáng (+)

Niêm mạc họng nhợt màu, 2 amydal không sưng đau

8/ Các xét nghiệm đã làm:

a.Xét nghiệm máu:

Lúc vào viện

HC: 3,27T/l; HST: 95 g/l; HCT: 0,347 l/l

BC: 5,46 G/l; N: 55,5%; TC: 108 G/l

b.Huyết đồ : không có blast

c.Đông máu

Tỷ lệ Prothrombin : 48%

Fibinogen : 1,8 g/l

c.Sinh hóa máu

Lúc vào viện 

Ure 4.71 mmol/l; Glucose 5.94 mmol/l; Creatinin 66,4 umol/l

Bilirubin tp 94.89 micromol/l; Bilirubin tt 24,19 micromol/l; AST (GOT) 72,49U/l; ALT (GPT) 26,93 U/l, GGT 67,1u/l

AFP 43,35 ng/ml

d.Miễn dịch

HBsAg (+); AntiHCV (-); HBV- DNA 3,2* 10^4 copies/ml

e.Chẩn đoán hình ảnh:

• • XQ tim phổi thẳng: không có tổn thương
  • Siêu âm ổ bụng: 12/12
    • Gan: gan không to, nhu mô gan thô, tăng âm dạng nốt lớn,bờ không đều, khộng có khối bất thường. Tĩnh mạch cửa: 1.4 cm. Dịch tự do ổ bụng,dịch KMP
    • Nội soi dd-tt: giãn TMTQ độ III có nốt son, viêm hang vị dạ dày – hành tt xung huyết
    • NS đại tràng : trĩ nội xung huyết

III.KẾT LUẬN

1/ Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 63 tuổi, đái tháo đường typ 2, vào viện ngày 13/12/2017 với lý do chán ăn, sợ mỡ, vàng da, bụng to nhanh. Bệnh diễn biến nhiều năm nay. Quá trình bệnh diễn biến với các triệu chứng và hội chứng sau:

• HC suy chức năng gan:
  • Mệt mỏi, khả năng tập trung công việc giảm, mất ngủ
  • RLTH: chán ăn, sợ mỡ, bụng ậm ạch khó tiêu, phân lỏng.
  • Da sạm, vàng, củng mạc mắt vàng, tóc dễ gẫy và rụng, nước tiểu vàng, hiện tại số lượng ml/ngày (sử dụng 1 viên lasix + 4 viên aldacton/ngày)
  • phù 2 chi dưới: phù mềm, trắng, ấn lõm, dịch màng phổi ( SA)
  • Xét nghiệm: CTM Lúc vào viện: HC: 3,27T/l; HST: 95 g/l; HCT: 0,347 l/l; TC: 108 G/l

• HC tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
  • Lách không to
  • Tuần hoàn bàng hệ?
  • Cổ trướng mức độ?
  • Siêu âm: tĩnh mạch cửa: 1,4 cm; dịch ổ bụng tự do….
  • Nội soi : giãn TMTQ đọ III có nốt son, trĩ nội xung  huyết
• Triệu chứng thay đổi hình thái gan:
  • Gan không sờ thấy
  • Siêu âm:gan không to, nhu mô gan thô, tăng âm dạng nốt lớn,bờ không đều
• AFP : 43,35ng/ml
• Tiền sử bản thân:
  • Phát hiện HBsAg (+) năm 200
  • Uống rượu ít, không thường xuyên
• Hiện tại ngày thứ 11 sau khi vào viện: còn mệt mỏi, ăn kém, da vàng, bụng nhỏ lại, phù? nước tiểu màu vàng số lượng ml/24h, đại tiện phân lỏng,

2/ Chẩn đoán: Xơ gan nốt lớn giai đoạn 3 do HBV Child ( có albumin các bạn tự tính nhé)/ ĐTĐ2

3/ Tiên lượng: Vừa (Child: điểm)

4/ Hướng xử trí:

• Làm thêm các xét nghiệm:

 HBeAg, Albumin, để theo dõi tiến triển bệnh.

• Hướng điều trị
  • Sử dụng liệu pháp bệnh gan cơ sở
  • Điều trị theo cơ chế bệnh sinh: sử dụng thuốc kháng virus khi có chỉ định
  • Điều trị các biến chứng: cổ trướng
• Điều trị cụ thể: đơn 1 ngày

1. Dextrose 5%  500ml 1 chai, truyền TM  XL giọt/ phút
2. Philpovin 5g x 2 ống, pha vào glucose 5%, truyền TM  XL giọt/ phút.
3. Human albumin 20% x 50ml, truyền TM  XX giọt/ phút, dùng đến khi xét nghiệm Albumin máu > 30g/l?
4. Lasix 40mg x 1 viên, uống sáng, dùng đến khi hết phù và hết cổ trướng
5. Aldacton 25mg x 4 viên, uống sáng 2 viên, chiều 2 viên, dùng đến khi hết phù và hết cổ trướng