I.HÀNH CHÍNH
II.HỎI BỆNH
1.Lý do vào viện: mệt mỏi,chán ăn, sợ mỡ
2.Bệnh sử:
Tháng….. năm….. , bệnh nhân thấy chán ăn, sợ mỡ, khó chịu sau ăn, cảm giác bụng ậm ạch khó tiêu, mệt mỏi, kèm theo khả năng tập trung vào công việc giảm, khó ngủ, đại tiểu tiện bình thường, vào A1-V103 khám và điều trị, được chẩn đoán xơ gan do rượu, từ đó đến nay điều trị nhiều đợt tai A1, các triệu chứng trên giảm và hết, không xuất hiện các triệu chứng khác
Khoảng 1 tháng nay, trí nhớ giảm nhiều, mệt mỏi, đầy bụng, ăn không tiêu, đại tiện phân lỏng (1-2 lần/ngày), gầy sút cân (khoảng 3kg/tháng), da vàng, nước tiểu khoảng 1500ml/ngày, màu vàng đậm, , không điều trị gì, vào A1 – 103 ngày 15/12/2017 trong tình trạng:
- Mạch: 80 lần/phút, HA: 125/80mmHg.
- Tần số thở: 18 lần/phút
Được chẩn đoán bệnh gan do rượu gđ III. Điều trị: lợi tiểu, bảo vệ tế bào gan, tăng cường chuyển hóa ở gan.
Hiện tại ngày thứ 8 sau khi vào viện: mệt mỏi, ăn kém, da vàng, nước tiểu màu vàng số lượng 2000ml/24h, đại tiện phân lỏng, lúc 6h sáng: HA: 110/80mmHg, mạch: 75 lần/phút.
3.Tiền sử:uống rượu 400ml/ngày hơn 10 năm.
III.KHÁM BỆNH
1/ Toàn thân:
Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng gầy, BMI = 16,5 (45kg, 1m65).
Da niêm mạc: da củng mạc vàng,
Không phù
Không sốt.
Hạch ngoại vi không sưng đau, tuyến giáp không sờ thấy
2/ Tuần hoàn:
Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn trái.
Tiếng T1, T2 rõ. Không có tiếng tim bệnh lý
Nhịp tim đều 80 lần/phút, HA: 120/70mmHg.
3/ Hô hấp:
Lồng ngực cân đối, nhịp thở đều, 18 lần/phút
Rì rào phế nang 2 phế trường rõ.
Không có ran
4/ Tiêu hóa:
có tuần hoàn bàng hệ trên rốn.
Gan lách không sờ thấy..
Không có cổ trướng
5/ Tiết niệu
2 hố thận không căng gồ
Chạm thận (-), bệnh bềnh thận (-), rung thận (-)
6/ Thần kinh
HCMN (-), 12 đôi dây thần kinh sọ não hiện tại không có dấu hiệu bệnh lý.
7/ Các cơ quan khác
8/ Các xét nghiệm đã làm:
a.Xét nghiệm máu:
CTM:
- Ngày 18/12
- HC: 3,81T/l; HST: 93 g/l; HCT: 0,286 l/l
- BC: 5.6 G/l; N: 23.03%;L:67.95%. TC: 90 G/l
- Đông máu
- Thời gian Prothrombin: 24,5s
- Tỷ lệ Prothrombin : 43%
- Fibinogen : 1,72 g/l
Sinh hóa máu:
- Ngày 15/12
- Ure 9.5 mmol/l; Glucose 5.63 mmol/l; Creatinin 104 umol/l
- Protein: 58g/l; Abumin 23.2 g/l
- Bilirubin tp 39.2 micromol/l; Bilirubin tt 10.6 micromol/l;
- AST (GOT) 139 U/l; ALT (GPT) 69 U/l:GGT:56.5U/L
Miễn dịch
- HBsAg (-); AntiHCV (-); Anti HIV (-)
Huyết đồ:thiếu máu mức đọ vừa nhược sắc,kth HC nhỏ,không đều
b. Chuẩn đoán hình ành
Nội soi dạ dày:Gian TMTQ độ II-Viêm hang vị tá tràng
Siêu âm ổ bụng:
-
-
- Gan: thu nhỏ,thô,tăng âm dạng nốt nhỏ,TMC:1.29cm
- Tụy: bình thường.
- Lách: to,nhu mô đồng nhất.
- Thận trái, thận trái bình thường
- Ít dịch ổ bụng
-
IV.KHÁM BỆNH
1/ Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam, 45 tuổi, vào viện ngày 15/12/2017 với lý do mệt mỏi chán ăn, sợ mỡ, vàng da, Bệnh diễn biến ? năm nay. Quá trình bệnh diễn biến với các triệu chứng và hội chứng sau:
- HC suy chức năng gan:
- Mệt mỏi, khả năng tập trung công việc giảm, mất ngủ, gầy sút cân (khoảng 3kg/tháng)
- Da sạm, vàng, củng mạc mắt vàng, tóc dễ gẫy và rụng, nước tiểu vàng, hiện tại số lượng 2000ml/ngày
- RLTH: chán ăn, sợ mỡ, bụng ậm ạch khó tiêu, phân lỏng.
- HC tăng áp lực tĩnh mạch cửa: tuần hoàn bàn hệ vùng quanh rốn,………
- Triệu chứng thay đổi hình thái gan:
- Gan không sờ thấy
- Siêu âm: nhu mô gan không đồng nhất, gan teo,thô,tăng âm nốt nhỏ
- Tiền sử bản thân:
- Uông rượu 400ml hơn 10 năm
Hiện tại ngày thứ 8 sau khi vào viện: còn mệt mỏi, ăn kém, da vàng, bụng nhỏ lại, nước tiểu màu vàng số lượng 2000ml/24h, đại tiện phân lỏng, 80 lần/phút, HA: 120/70mmHg, tần số thở 18 lần/phút, nhiệt độ: 36 độ 6
- Xét nghiệm:
CTM
Lúc vào viện
HC: 3,81T/l; HST: 93 g/l; HCT: 0,286 l/l
BC: 5.6 G/l; N: 23.03%;L:67.95%. TC: 90 G/l
Sinh hóa máu:
Lúc vào viện:
Ure 9.5 mmol/l; Glucose 5.63 mmol/l; Creatinin 104 umol/l
Protein: 58g/l; Abumin 23.2 g/l
Bilirubin tp 39.2 micromol/l; Bilirubin tt 10.6 micromol/l;
AST (GOT) 139 U/l; ALT (GPT) 69 U/l:GGT:56.5U/L
Đông máu:
Thời gian Prothrombin: 24,5s
Tỷ lệ Prothrombin : 43%
Fibinogen : 1,72 g/l
2/ Chẩn đoán:Xơ gan mất bù do rượu.
3/Tiên lượng:Vừa(Child-pugh: 9 điểm)
4/ Hướng xử trí:
- Làm thêm các xét nghiệm:
- Albumin, GOT, GPT để theo dõi tiến triển bệnh.
- Sử dụng liệu pháp bệnh gan cơ sở
o Điều trị các biến chứng: cổ trướng
Đơn thuốc:
1.Glucose 5% 500ml 1 chai-Truyền TM 40g/p
2.Vit B1 25mg 8 ống tb s-c
3.nootropyl 1g*2 ống-tmc s,c
4.Philponvin *2 ống pha dịch
5.Rabeloc 20mg IV *2 lọ-tm s,c
6.Laknitil 5g/10ml *2 ống sc pha dịch
Leave a Comment