Tổ 26. Nguyễn Đức Vượng.

Bệnh án Viêm tuỵ cấp

BỆNH ÁN

Những phần giảng viên góp ý thì sẽ được tô màu đỏ và gạch chân cho các bạn dễ dàng theo dõi.

Hành chính:

Họ và tên: Nguyễn Văn Hiệp Nghĩa Tuổi: 65

Giới: Nam

Số vào viện: 59447

Ngày vào viện: 10/10/2019

Lí do vào viện:

Đau bụng

Bệnh sử:

• Cách nhập viện 1h, sau khi ăn tối 5-10 phút, bệnh nhân bắt đầu đau thượng vị, không lan, cường độ dữ dội liên tục tăng dần, không yếu tố tăng giảm.

Bệnh nhân chướng nhẹ vùng thượng vị, không ợ nóng, ợ chua, không nôn ói, không ho, không khó thở, không nặng ngực. Đau bụng liên tục tăng dần

• nhập viện BVNDGĐ. Trong ngày, bệnh nhân tiêu phân vàng đóng khuôn, tiểu vàng trong 1l/ ngày.
• Tình trạng lúc nhập viện:

+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

+ Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 140/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút

+ Ấn đau đề kháng vùng thượng vị. Theo cô, chi tiết này là khám nên đưa vào phần khám và ghi rõ khám lúc nhập viện.

• Diễn tiến sau nhập viện
• + N1-N4: Bệnh nhân đau bụng giảm còn (4/10) so với lúc nhập viện, chướng bụng nhẹ, không đi tiêu, trung tiện được

 

Tiền căn:

Bản thân:

Trong 3 tháng nay, bệnh nhân đau bụng với tính chất như trên đã nhập viện 4 lần vì viêm tụy cấp tại BVNDGĐ, lần gần nhất cách nhập viện ??? ngày

THA 10 năm, huyết áp cao nhất 210/…, huyết áp dễ chịu 120-130/…, điều trị thường xuyên tại BVNDGĐ với Amplodipine. Trong quá trình khám bệnh, bệnh nhân được chẩn đoán GERD, rối loạn lipid máu và thoái hóa cột sống thắt lưng với toa thuốc không rõ.

Chưa ghi nhận tiền căn ĐTĐ

Chưa ghi nhận tiền căn viêm loét dạ dày tá tràng

Chưa ghi nhận tiền căn viêm gan siêu vi B,C, vàng da trước đây Ngoại khoa- chấn thương:

Chưa ghi nhận tiền căn sỏi mật

Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật, chấn thương gần đây Thói quen:

Hút thuốc lá: 15 packs.year

Rượu bia: 13 đơn vị cồn/ ngày × 40 năm ( bỏ 2 năm nay) Không dị ứng thuốc, thức ăn

Gia đình: chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, viêm gan siêu vi B,C

Lược qua các cơ quan:

Bệnh nhân còn đau bụng, chướng bụng, trung tiện được, chưa đi tiêu và không than phiền gì thêm

Khám lâm sàng (10/10):

1. Tổng quát:
   • Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
   • Da niêm nhạt, kết mạc mắt không vàng
   • Chi ấm, mạch rõ
   • Sinh hiệu:
     • Mạch: 88l/ ph HA: 130/70 mmHg
     • Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 18 lần/ phút
   • Không phù
   • Không kiểu hình Cushing
   • Hạch ngoại biên không sờ chạm
2. Cơ quan:
3. Đầu mặt cổ:
   • Cân đối, không di lệch
   • Lưỡi dơ
   • Khí quản không lệch
   • Tuyến giáp không to
4. Lồng ngực: cân đối, di động khi thở, không sao mạch, , không sẹo mổ cũ
   • Tim: mỏm tim KLS V, đường trung đòn (T), T1, T2 đều rõ tần số 88 l/ph
   • Phổi: Rung thanh đều 2 bên, gõ trong khắp phổi, RRPN êm dịu 2 phế trường
5. Bụng:
   • Cân đối, di động đều khi thở, không tuần hoàn bàng hệ, , không dấu rắn bò, không sẹo mổ cũ
   • Điểm Cullen(-), Điểm Grey Turner (-)
   • Nhu động ruột 10 lần/ 2 phút
   • Không nghe âm thổi vùng bụng
   • Bụng mềm, không điểm đau khu trú. Murphy (-), Mayo-Robson (-), MacBurney (-)
   • Gan: bờ trên khoang liền sườn VI theo đường trung đòn (P), bờ dưới không sờ chạm, kích thước khoảng 8 cm
   • Lách không sờ chạm
   • Thận: chạm thận (-)
6. Cơ xương khớp: không biến dạng
7. Thần kinh: không dấu thần kinh khu trú

Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam 65 tuổi nhập viện vì đau bụng thượng vị cấp giờ thứ 1.

TCCN:

• Đau thượng vị liên tục, không lan, cường độ dữ dội tăng dần, không tư thế giảm đau
• Chướng thượng vị nhẹ
• Không nôn ói TCTT:
• Ấn đau đề kháng vùng thượng vị Tiền căn:
• Viêm tụy cấp
• THA, RLLP máu và thoái hóa cột sống
• Uống rượu, hút thuốc lá nhiều

 

Đặt vấn đề:

• Đau thượng vị cấp
• Tiền căn: viêm tụy cấp 4 lần
• Tiền căn: THA, rối loạn lipid máu, Thoái hóa cột sống TL

 

Chẩn đoán (lúc nhập viện)

Chẩn đoán sơ bộ:

– Viêm tụy cấp ngày thứ 1, theo dõi dấu hiệu tiến triển nặng/ THA, Rối loạn lipid máu, thoái hóa khớp

Cần ghi đủ chẩn đoán viêm tụy cấp: Viêm tụy cấp tái phát, thể phù nề, giờ thứ 2, mức độ trung bình nặng, nghĩ do sỏi, chưa biến chứng.

+ Chỉ có 2 thể, chưa dấu hoại tử nhiễm trùng nên nghĩ thể phù nề.

+ Ghi rõ giờ vì điều này quan trọng, điều trị thay đổi theo giờ, chứ ngày thứ 1 là 24h rộng lắm.

+ Tiên lượng nặng có nghĩa là nó có thể mức trung bình hoặc nặng. Còn rõ ràng là nặng hay không thì đợi 48h sau quyết.

Chẩn đoán phân biệt:

 

• Viêm tụy cấp / mạn: Ca này đã có viêm tụy cấp nhiều lần trước đây nên đây phải là chẩn đoán phân biệt hàng đầu.
• Thủng ổ loét dạ dày tá tràng/ THA, rối loạn lipid máu, thoái hóa khớp
• NMCT vùng hoành giờ thứ 1, Killip 1/ THA, rối loạn lipid máu, thoái hóa khớp

 

Biện luận:

Đau thượng vị cấp:

Bệnh nhân nam 65 tuổi, đau thượng vị cấp giờ thứ 1, liên tục với cường độ dữ dội. Nghĩ do các nguyên nhân sau. Khi mô tả đau bụng cần nói được (1) Vị trí (2) Giờ thứ mấy (2) liên tục, cơn hay cơn trên nền liên tục, những chi tiết này giúp khu trú được chẩn đoán.

• Giờ: Ca này nhập viện giờ thứ 2 sau cơn đau nên hiện có rất nhiều nguyên nhân. Còn nếu giờ thứ 10 mà vẫn đau thượng vị thì có thể bỏ Viêm ruột thừa
• Liên tục: Thì có thể bỏ tắc ruột.

Ngoại khoa:

• Thủng ổ loét dạ dày tá tràng: bệnh nhân đau bụng đột ngột sau ăn, khám có đề kháng vụng thượng vị nhưng chưa ghi nhận tiền căn viêm loét dạ dày tá tràng => ít nghĩ, đề nghị x-quang bụng đứng không sửa soạn, CT- Scan bụng không cản quang
• Tắc ruột: bệnh nhân không có đau bụng từng cơn, không có vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc, ngày nhập viện bệnh nhân vẫn còn đi tiêu được => không nghĩ
• Viêm ruột thừa cấp: bệnh nhân không sốt, không ấn đau hố chậu (P), MacBurney (-). Tuy nhiên đây có thể đây có thể là điểm đau khởi đầu trước khi chuyển xuống hố chậu (P) => đề nghị SA bụng
• Phình bóc tách động mạch chủ: bệnh nhân không đau trước ngực hay giữa 2 xương bả vai, không đau như xé, không lan ra sau lưng HA lúc nhập viện :140/80 mmHg => không nghĩ

 

Nội khoa:

• Viêm tụy cấp: bệnh nhân có tính chất đau tương tự như những lần viêm tụy cấp trước đây => nghĩ nhiều. Đề nghị Amylase máu, Siêu âm bụng. Dấu hiệu gợi ý tiến triển nặng:
• SIRS lúc nhập viện : không đủ tiêu chuẩn. Đề nghị CTM và theo dõi thêm trên lâm sàng
• BISAP: bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, không đủ tiêu chuẩn SIRS, tuổi: 65(>60), khám không có hội chứng 3 giảm. Đề nghị X-Quang ngực thẳng và BUN
• Đề nghị Hct lúc nhập viện và sau đó 24h Đề nghị CRP sau 48h
• Mức độ nặng: bệnh ngày 1, cần đánh giá lại sau 24h.
• Biến chứng: theo dõi biến chứng tụ dịch quanh tụy và hoại tử tụy => Đề nghị CT-Scan bụng có cản quang sau 48h
• Nguyên nhân: Rượu: không nghĩ

Tryglycerid: có nghĩ do bệnh nhân có rối loạn lipid máu => đề nghị bilan lipid máu

Sỏi: bệnh nhân chưa ghi nhân tiền căn sỏi mật, tuy nhiên trường hợp sỏi nhỏ/ sỏi bùn không gây triệu chứng hoặc triệu chứng thoáng qua => đề nghị SA bụng

K tụy: bệnh nhân lớn tuổi, viêm tụy cấp tái phát nhiều lần => đề nghị CT-Scan bụng

• Nhồi máu cơ tim vùng hoành: Bệnh nhân không có đau ngực kiểu mạch vành, tuy nhiên bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành như: nam > 45 tuổi, hút thuốc lá, THA, rối loạn lipid máu => Đề nghị ECG, Hs-Troponin T.

Cái này nguy hiểm nên đưa lên biện luận đầu tiên.

 

Cô nói về biện luận đau bụng cấp

1. Khó chứ chẳng dễ
   • Đi thi các bạn nghĩ VTC dễ nhưng lại rớt VTC nhiều nhất. Lý do biện luận VTC là biện luận Đau bụng cấp, bao hàm cả kiến thức của Ngoại tổng quát.
   • Để biện luận tốt, các bạn cần biết diễn tiến tự nhiên của các bệnh đau bụng cấp có bao nhiêu giai đoạn. Ví dụ thủng dạ dày giờ thứ 2 thì mới đau chưa có bụng cứng như gỗ, ta tiếp cận ngay giờ thứ 2 thì ta không loại được nhưng nếu giờ thứ 24 thì có thể loại.

• Ngoại khoa
  • Thủng dạ dày tá tràng

+ Đau dữ dội thượng vị lan hạ vị hố chậu (dịch chảy xuống)

+ Học diễn tiến VPM do thủng dạ dày

+ Giờ thứ 2 đua chưa cứng như gỗ nên kh loại được

– Viêm túi mật cấp

+ Cơn đau quặn mật 2h liên tục rồi hết.

+ Nếu đau 2h – 6h, nghĩ có thể vô VTM cấp

+ Nếu đau kéo dài hơn 6h, rõ VTM cấp và đau khu trú về vùng hạ sườn phải

+ Ca này mới 2h, đau chưa khu trú hạ sườn phải, chưa có murphy cũng chưa loại được vì muốn có những dấu đó phải trên 6h, VTM cấp rõ rồi mới khu trú vùng hạ sườn phải được

– VRT giai đoạn sớm

+ GĐ1 đau quanh rốn thượng vị

+ GĐ 2 chán ăn

+ GĐ 3 hố chậu phải

+ GĐ 4 sốt

+ GĐ 5 bạch cấu tăng

+ Sau 24h, mủ nhiều vỡ mới viêm phúc mạc

+ Ca này bắt ngay gđ 1 thì cũng chưa loại được

• Phình bóc tác động mạch chủ

+ Ha phải cao, độ 2 độ 3 mới bóc được nội mô. Sau khi vỡ phình HA mới tuột.

• Nhồi máu mạc treo

+ Cơ địa huyết khối: Rung nhĩ. Nếu có cơ địa huyết khối phải đưa lên hàng đầu.

+ Cơ địa xơ vữa: Rối loạn lipid máu. Tăng thêm khả năng tắc.

3)   Nội khoa

1. Viêm tụy cấp
2. Viêm túi mật cấp
3. NMCT

 

Đề nghị CLS:

• Chẩn đoán: X-quang bụng đứng không sửa soạn, Siêu âm bụng, Amylase máu, ECG, hs-Troponin T, CTM, CRP, Hct, BUN, Creatinin, bilan lipid máu
• Thường quy: Ion đồ, đường huyết, AST, ALT, X-quang ngực thẳng,

 

Kết quả CLS

CTM 10/10

 

XÉT NGHIỆM		HỆ THỐNG ĐƠN VỊ
	KẾT QUẢ	TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG
WBC	14.22	(4.0-10.0)K/ul
Neu %	84.4	(40.0-77.0)%
Lym %	7.3	(16.0-44.0)%
Mono %	6.1	(0-10.0)%
Eso %	0.8	(0.0-7.0)%
Baso %	0.2	(0.0-1.0)%
Neu	12.02	(2.00-7.50)K/ul
Lym	1.04	(1.00-3.50)K/ul
Mono	0.87	(0.00-1.00)K/ul
Eso	0.12	(0.0-0.6)K/ul
Baso	0.03	(0.0-0.1)K/ul
RBC	4.05	(3.6-5.5)T/L
Hgb	120	(120-160)g/l
Hct	0.378	(0.350-0.470)L/l
MCV	93.3	(80-100)fL
MCH	29.6	(26.0-34.0)pg

MCHC	317	(310-360)g/L
RDW	13.5	(9.0-16.0)%CV
PLT	380	(150-400)Giga/L
MPV	10/9	(6.0-12.0)fL
CRP	72.23	0-5ng/L

 Kết luận:

BC tăng, Neutro chiếm ưu thế phù hợp với tình trang viêm cấp Hồng cầu: số lượng bình thường, đẳng sắc, đẳng bào

Tiểu cầu bình thường

 

Sinh hóa máu

 

	10/10	Giá trị bình thường
Urea	4.0	1.7-8.3 mmol/L
Creatinin	87.6	44-88 umol/L
	0.99	Mg/dl
eGFR	80.7	ml/ph
AST	29.9	<37 U/L
ALT	80.6	<41 U/L
Amylase	1375.1	<100U/L
Cholesterol	2.61	3.9-5.2 mmol/L
Triglycerid	0.49	0.46-1/88mmol/L
HDL-cholesterol	0.61	>0.9 mm,
LDL – cholesterol	1.85	<3.4mmol/L

Kết quả

Amylase tăng cao ->phù hợp chẩn đoán viêm tụy cấp

• BISAP: 0
  • Urea= 4mmol/l
  • Bn tỉnh tiếp xúc tốt
  • Không TDMP
  • Không có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS)
  • Dưới 65 tuổi
• ALT tăng, AST/ALT<1 -> gợi ý viêm gan -> HBsAg, anti HCV

Ion đồ

Ion đồ	10/10	Giá trị bình thường
Na	136.8	135-145 mmol/L
K	3.56	3.5-5.0 mmol/L
Cl	103.6	97-111 mmol/L

 Kết luận: Natri, Kali, Cl trong giới hạn bình thường

ECG:10/10

Nhận xét:

• Nhịp xoang, tần số 100l/ph
• Khoảng PR, QRS, QT trong giới hạn bình thường
• T dẹt ở V5, V6

Kết luận: T dẹt ở V5, V6-> gợi ý thiếu máu cơ tim thành bên

X-quang ngực thẳng

(10/10):

• Bóng tim to/B hít chưa đủ sâu
• Xơ 1/3 dưới phổi
• Không thấy bất thường màng phổi
• Không thấy bất thường của thành ngực Kết luận: xơ 1/3 dưới phổi

CT scan

• Gan không to, bờ đều, nhu mô gan không thấy tổn thương khu trú, bát thuóc bình thường không thấy huyết khối tĩnh mạch cửa
• Túi mật không dày, long không thấy sỏi cản quang
• Đường mật trong và ngoài gan không dãn. Không thấy hình ảnh sỏi cản quang đường mật
• Tụy đầu to DAP#30mm, thân và đuôi tụy không to, nhu mô vắt thuốc đồng nhất. Thâm nhiễm kèm tụ dịch ít quanh đầu tụy, không thấy phần còn lại
• Thâm nhiễm kèm tụ dịch với dịch có hồi âm ở 1/3 trên bụng (P)
• Hình ảnh bình thường của lách, thượng thận, 2 thận và bang quang
• Dày đều thành dạ dày đoạn thân vị và tiền môn vị, bắt thuốc tương phản niêm mạc
• Dịch tự do ổ bụng lượng ít
• Không thấy hạch phì đại vùng bụng – chậu
• Không thấy phình hay bóc tách đmc. Kết luận:
• Tụ dịch và phảm ứng viêm ¼ trên bụng P khả năng từ viêm tụy cũ
• Nghi viêm tụy tái phát vùng đầu tụy
• Không thấy hình ảnh nang giả tụy
• Theo dõi viêm dạ dày thứ phát
• Viêm tụy cấp có biến chứng tụ dịch quanh tụy
• Viêm tụy cấp trung bình- nặng

 

Cô luận bàn về cận lâm sàng VTC

• Men tụy

• Nếu chỉ được chọn 1 men duy nhất thì chọn lipase vì 3 điểm

+ Nhạy hơn: VTC do TG rượu thì men amylase thường không tăng. Lý do những loại VTC này thường gây VTM và VTM thì ảnh hưởng tới chức năng tiết amylase nhiều hơn. Khi này lipase vẫn tăng.

+ Đặc hiệu hơn: Amylase thường tăng trong bất kể loại đau bụng cấp nào. Và tăng trong bệnh lý tuyến nước bọt.

+ Kéo dài hơn: Amylase và Lipase đều được thải tại thận. Tuy nhiên lipase được tái hấp thu nên sẽ tăng kéo dài hơn. Cụ thể amylas 3-4 ngày còn lipase thì 10-14 ngày.

• Nếu không có lipase (BVGĐ không có Lipase) mà đến trễ có thể dùng Amylase niệu với điều kiện bệnh nhân không có bệnh lý tuyến nước bọt như phì đại tuyến mang tai. Và Amylase niệu > 450 UI  Coi lại 450 hay 450 x
• Trong suy thận các men này không có ý nghĩa nhiều vì suy thận không thải được do chúng đều được lọc qua thận.
• Bản thân men gợi ý nguyên nhân.

+ Amylase > 2000 UI gợi ý tắc nghẽn, trong đó do sỏi nhiều nhất. Khi đó AST ALT cũng tăng trên 3 lần, cụ thể ALT 150, 60 là bắt đầu nghĩ được rồi.

+ Lipase tăng gấp đôi Amylase gợi ý VTC do rượu, vì rượu amylase

thường không tăng cao. Khi đó, AST/ALT thường >2. Nếu gan nhiễm mỡ không do rượu thì AST/ ALT < 1.

+ Lipase tăng, amylase không tăng còn gợi ý do tăng TG. Nếu chưa có bilan lipid về, nhìn ion đồ NA thấp cũng gợi ý. Đây là tăng NA giả tạo do khối mỡ choán chỗ. Rồi phòng xét nghiệm báo mẫu huyết

tương đục như sữa …

+ Lipase tăng gấp 3 lần giới hạn trên, trong thể VTC do tăng TG, là một tiên lượng nặng.

2)    Siêu âm

• Chẩn đoán đầu tay
• Giúp chẩn đoán nguyên nhân, biến chứng và phân biệt bệnh khác.
• Chỉ gợi ý viêm tụy chứ xác định là CT không phải siêu âm
• Muốn loại trừ do sỏi phải siêu âm ít nhất 2 lần.

3)    CT

– Khi chẩn đoán không rõ ràng

– Đánh giá sỏi đường mật, can thiệp gấp khi có nhiễm trùng

– Làm không cản quang là đủ xác định VT

Do tế bào C tuyến giáp tạo.

• Gợi ý nhiễm trùng hoặc suy đa cơ quan: Bình thường chỉ có tb C tiết, khi suy đa cơ quan các tb khác tại phổi gan ruột … cũng tiết nên tăng cao

=> Nếu Procalcitonin tăng cao mà không nhiễm trùng thì phải nghĩ tới suy đa cơ quan.

4)    LDL

• Nên làm sau bữa ăn 10h vì 10h là thời gian lipoprotein lipase phân giải hết các triglyceride ngoại sinh => Không bị nhiễu bời triglyceride ngoại sinh
• Nếu không có men này, thì TG ngoại sinh tồn tại lâu, gây tăng Tg kéo dài. 2-3 ngày sau bữa ăn huyết tương vẫn còn đục như sữa. Khi vô viêm tụy cấp thì tiên lượng rất xấu.
• BN đến trễ TG kh tăng kh loại trừ vì BN đau quá kh ăn uống, nhập viện thì được cho nhịn ăn => Lúc mới NV cần làm TG liền.

5)    Đường huyết

• Tăng đường huyết trong VTC:

+ Do stress

+ Do ảnh hưởng tụy nội tiết: Khi có hoại tử

+ Do đái tháo đường có từ trước: HbA1c có thể chưa tăng nếu mới khởi phát gần đây.

+ Điều dưỡng lấy nhầm ngay chỗ đang truyền đường glucose.

=> Theo dõi, lặp lại đường huyết đói là quan trọng

6)  Ion đồ

• Na giảm do nôn ói, không ăn uống, hạ giả tạo khi có tăng TG máu
• Ka giảm do nôn ói làm mất H+, gây kiềm chuyển hóa nên kali di chuyển vào nội bào

+ Do giảm kali chỉ đi vào trong tế bào nên truyền kali rất cẩn trọng. Truyền quá mức tăng kali máu còn nguy hiểm hơn

+ Chỉ bù kali khi có triệu chứng nhược cơ, liệt ruột và cần điều trị căn nguyên là PPI giảm tiết acid giữ H+ lại không mất nữa

7) Cái nào tính từ khi khởi phát ? Cái nào từ khi nhập viện ?

• Khởi phát: CRP, CT cản quang hoại tử tụy
• Nhập viện: Hct, Sirs, mốc suy cơ quan

Chẩn đoán

Viêm tụy cấp tái phát ngày 1, do sỏi mật, mức đọ trung bình-nặng, biến chứng tụ dịch cấp tính quanh tụy- THA-rối loạn mỡ máu- thoái hóa cột sống

Viêm tụy cấp tái phát, ngày 1, thể phù nề, mức độ tủng bình nặng, nghĩ do sỏi, biến chứng tụ dịch cấp. THA. Rối loạn lipid máu. Thoái hóa cột sống.

• Viêm tụy mạn: CT thấy biến dạng ống tụy trước khi vôi hóa. VT mạn là tiền đề K tụy nên cần tích cực chẩn đoán nguyên nhân để tránh tái phát, tránh VT mạn.
• Có biến chứng tụ dịch nên cần theo dõi biến chứng thành lập nang giả tụy sau 4 tuần bằng siêu âm. Nếu dịch được hấp thu hết thì thôi, nếu còn là có biến chứng nang giả tụy.

 

Điều trị

1. Mục tiêu điều trị

• Bù dịch sớm- cân bằng điện giải
• Giảm đau
• Cho tụy nghỉ ngơi
  • Nhịn ăn uống đường miệng
  • Cho ăn sớm khi có thể
• Theo dõi và xử trí biến chứng
• Điều trị nguyên nhân

 

2. Điều trị viêm tuỵ cấp cụ thể: Chẩn đoán và điều trị viêm tuỵ cấp

Điều trị cấp cứu

• Nhịn ăn tạm thời
• Lactate ringer 500ml 1 chai x 2 TTM CXX g/ph
• Meperidine (penthidine) 0.1g ½ ống tiêm bắp

Điều trị hiện tại

• Nhịn ăn tạm thời
• Lactate ringer 500ml 1 chai x 4 TTM CXX g/ph
• Glucose 10% 250ml 1 chai x 4 TTM XXX g/ph
• Meperidine (penthidine) 1g 1/2 ống tiêm bắp x 3

 

Cô nói về điều trị

• Bù dịch
  • Bù dịch sớm trong 12-24h.
  • Nếu đang truyền dịch đáp ứng tốt mà mạch giảm, HA giảm, creatinin máu tăng thì sao ? HC tăng áp lực ổ bụng

+ Trong VTC mất dịch vì tăng tính thấm thành mạch. Truyền dịch dịch mất vào khoang thứ 3

+ Nếu mất nhanh gây tăng áp lực ổ bụng. Giảm tưới máu thận và các cơ quan khác vì áp lực tưới máu bằng áp lực trung bình – áp lực ổ bụng.

+ Áp lực ổ bụng cao nên máu tĩnh mạch không về tim được, giảm tiền tải càng làm nặng thêm tình trạng giảm tưới máu thận. Đồng thời giảm tưới máu não gây bứt rứt, lơ mơ. Giảm tưới máu ruột gây liệt ruột chướng ruột.

=> Bởi vậy trong 24h đầu cần truyền nhanh, sau 24h thì theo dõi sát. Sau 48h mà tiếp tục bù dịch thì nguy hiểm vì đã hoại tử OT cấp rồi. Bù dịch thêm nữa chỉ tăng thêm áp lực trong ổ bụng.

=> Khi này phải lọc thận (thay thế thận liên tục – CRT) để lọc bớt dịch ra, cải thiện chức năng thận và lấy bớt cytokin (nguồn gốc của tình trạng tăng tính thấm thành mạch ở viêm tụy)

• Xử trí tăng áp lực ổ bụng

+ Sau khi thấy truyền dịch đang đáp ứng tốt tự dưng mạch giảm, HA giảm, cre tăng thì phải nghĩ tới tăng áp lực ổ bụng

+ Cần xác định chẩn đoán tăng áp lực ổ bụng thông qua việc đo áp lực xuyên thành bàng quang. Vì người ta chấp nhận áp lực xuyên thành tạng rỗng trong ổ bụng là áp lực ổ bụng. Thường 5-7mmHg. >10 ở trẻ em >12 ở người lớn là tăng.

+ Khi tăng >12 thì cần (1) giảm dịch truyền, (2) chọc dịch báng bớt dịch, (3) sonde mũi dạ dày hỗng tràng lấy bớt hơi ra, (4) giảm đau hiệu quả để giảm căng cơ bụng.

+ Khi tăng > 20 thì là HC chèn ép khoang bụng, mời ngoại mở bụng khẩn để giải áp. Đóng chậm.

• Nói thêm về tăng áp lực ổ bụng

	Thời gian	Mặt bệnh
Tối cấp	s-ph	Hắt hơi
Cấp	ph-h	Chấn thương bụng kín, xuất huyết nội
Bán cấp	h-ngày	Viêm tụy cấp
Mạn	tuần-tháng	Xơ gan, căng quá cũng phải chọc giải áp. Ngoài ra còn có béo phì thai kỳ nhưng không tới mức nặng nề.

 

• Phác đồ

+ Nếu mạch nhanh HA tụt thì 20ml/kg trong 30’ sau đó 3ml/kg/h

trong 12h. Để truyền với tốc độ lớn thì 2 chai 500ml 2 đường truyền, dây truyền căng thẳng tạo thế năng tối đa, mở hết cỡ.

+ Nếu bình thường thì 5-10ml/kg/h đánh giá lại sau 6h.

+ Đánh giá lâm sàng mạch huyết áp thể tích nước tiểu. Cận lâm sàng Hct Bun Cre.

• Loại dịch

+ Dùng Lactate Ringer vì nó sinh lý hơn NaCl.

 

NACL	Máu	Kết quả
145	140
145	130	Dư Clo

+ Dư clo sẽ làm toan huyết, hoạt hóa thêm men tụy gây tình trạng viêm tụy kéo dài.

+ Gần đây nghiên cứu lượng nhiều mới tăng clo nên nếu truyền ít thì cái này cũng được. Khi nào truyền dịch lượng lớn thì ưu tiên Lactate Ringer.

2)    Giảm đau

• Ưu tiên Meperidine vì anticholinergic làm tăng liệt ruột, vi trùng ứ lại xuyên thành vào làm tăng nhiễm trùng huyết, đặc biệt khi đã có tăng áp lực ổ bụng do việc truyền dịch.
• Việc sử dụng Nospa

+ Ngày xưa sử dụng Nospa với hai mục tiêu (1) Giảm tiết men tụy (2) Giảm đau do giảm co thắt cơ trơn.

+ Về sau có những thuốc giảm tiết tuỵ tốt hơn nên cái lợi (1) của Nospa không còn. Chỉ còn cái hại (2) là liệt ruột, Do đó không dùng  với mục đích giảm đau

+ Tuy nhiên trên lâm sàng đôi khi vẫn thấy dùng vì lý do gì ? Vì Nospa giúp giãn cơ vòng odi cho sỏi rơi ra, khỏi cần làm ERCP kéo.

3)    Dinh dưỡng

• Thể nhẹ ăn lại trong Ăn gì cũng được, miễn là không gây đau
• Thể nặng ăn lại sớm nhất có thể, thường trong
• Dinh dưỡng qua đường sonde mũi hỗng tràng hoặc dạ dày

+ Hỗng tràng là tối ưu vì qua D2 tá tràng nên không kích thích tụy

+ Dạ dày vẫn chấp nhận được vì đưa đồ ăn thẳng vào tá tràng không qua miệng, không có ngửi nếm nên không kích thích tụy nhiều.

• Tĩnh mạch

+ Khi nào không được 2 đường truyền mới nuôi ăn tĩnh mạch

+ 1) Năng lượng: Truyền đường

+ 2) Nuôi ăn: Truyền đủ đạm đường béo

+ 1 ngày 100-150 g đường là đủ để cơ thể không dùng mỡ làm năng lượng sinh thể keton rồi. Chính vì vấn đề này, đôi khi có ceton trong nước tuổi thì đừng vội nói nhiễm ceton máu đái tháo đường gì. Có khi bn nhịn đói lâu, cơ thể dùng lipid làm năng lượng thì sinh ceton thôi.

4)    Bù Kali

• Nhẹ bù đường uống
• Nặng có triệu chứng thì bù đường tĩnh mạch. Chú ý là tiêm vào chai dịch tinh thể. Vì tiêm vào chai đường, thì cơ thể tiết insulin lại tiếp tục đưa kali vào tế bào kali máu thấy vẫn giảm. Lúc sau hết thời gian bán hủy insulin kali chạy ra làm tăng kali máu.

+ Y lệnh KaCl 10% 20ml 1.5 ống + NaCl 0.9% 500ml 1 chai TTM XXX giọt / phút.

+ Cô dạy cách nhớ, ống 20 truyền không quá 20mep trong 1h. 1 ống 20 là 13, 1.5 ống là 19, 2 ống là 26 rồi. Do đó dùng 1.5 ống thôi.

5)    Kháng sinh

• Kháng sinh có phòng ngừa và điều trị (tụy / ngoài tụy)
• Giờ không còn chỉ định kháng sinh phòng ngừa
• Kháng sinh bệnh ngoài tụy thì theo bệnh đó như NTT, VP … Lưu ý nhiễm trùng đường mật / VTC: Cepha 3 + Metronodazole
• Kháng sinh tụy hoại tử: Carbapenem. Nghi ngờ khi lâm sàng không cải thiện sau 7-10 ngày (sau tuần đầu tiên)

6)    Viêm tụy hoại tử

• Nhẹ thì điều trị kháng sinh cho qua, 4 tuần tạo vách rõ rồi cắt
• Nặng thì dẫn lưu, cắt lọc tối thiểu. Trước đây cắt lọc sớm chết 100%

7)    Nguyên nhân

• Rượu thì bỏ rượu
• Sỏi thì chỉ định cắt túi mật dự phòng

+ Thể nhẹ cắt sau 7 ngày

+ Thể nặng cắt sau khi giải quyết các biến chứng

• Tăng Tg

+ Điều trị nguyên nhân: Đái tháo đường, uống rượu …

+ Giảm trị số TG: dùng Fenofibrate là Lipanthyl sypra 120mg 1v (u).

+ Bệnh nhân có tăng TG máu thường tăng LDL kèm nên dùng kèm statin liều thấp. Chú ý khi dùng statin liều thấp phối hợp fibrate thì chỉ dùng nhóm fenofibrate. Không dùng gemibrozil => Học fenofibrate hay lipanthyl supra 120mg 1v (u) là đủ rồi.

8)    Chưa ra nguyên nhân

• Như cô nói ở trên, MRI tìm sỏi ẩn ống mật chủ.

Tiên lượng

Tiên lượng gần: bệnh nhân viêm tụy tái phát trung bình – nặng -> trung bình

Tiên lượng xa: viêm tụy tái phát nhiều lần -> trung bình

BỆNH ÁN VIÊM TUỴ CẤP: Link đọc

Lưu ý: Bài viết chỉ mang tính chất tham khảo

Xem thêm: Bệnh án Viêm tuỵ cấp (2)