BỆNH ÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I.PHẦN HÀNH CHÍNH

-Họ và tên bệnh nhân: PHẠM THỊ NÚI, 60 tuổi, nữ.

-Địa chỉ: Số 17, phường Tân Thaanh, tp Điện Biên.  

-Nghề nghiệp: Giáo viên nghỉ hưu.

– Khi cần liên hệ với: con Bùi Nguyên Đức, cùng địa chỉ, sđt: 01678420024.

-Ngày giờ vào viện: ngày 15/04/2012.

– Ngày khám: 19/4/2012.

II.LÍ DO VÀO VIỆN: đau các khớp cổ tay, bàn ngón gần dối xứng hai bên.

III.BỆNH SỬ

Bệnh diễn biến hai tháng nay. Bệnh nhân đau nhức khớp cổ tay hai bên, đau âm ỉ, liên tục, tăng về đêm gần sáng, ban ngày đỡ đau, đau đối xứng hai bên, đau kèm theo sưng, ít nóng đỏ, không sốt.  Cùng với đó, buổi sáng khi ngủ dậy, bệnh nhân thường xuyên cảm thấy cứng và khó cử động cổ tay, phải vận động khoảng 2 tiếng mới thấy hết cứng. 

Cách đây một tháng, bệnh nhân thấy đau tăng các khớp cổ tay hai bên, và sưng đau thêm các khớp đốt bàn-ngón tay trái, khớp khủy, khớp gối hai bên với tính chất tương tự và kèm theo sốt nhẹ vào buổi sáng. Thời gian này, bệnh nhân vận động khó khăn các nhỏ nhỡ ở tay và khớp gối nhưng vẫn tự sinh hoạt, mất ngủ, mệt mỏi nhiều.

Bệnh nhân vào viện, dùng thuốc tiêm calcitonin, thuốc uống prednisolon, cancil cacbonat, glucosamin sulfat, các khớp đỡ đau, giảm sưng hơn. Hiện tại bệnh nhân có các triệu chứng chính sau:

• Còn đau âm ỉ các khớp cổ tay, khủy, gối hai bên, các khớp bàn ngón 2, 3bên trái.
• Sưng khớp khủy trái và bàn ngón ngón 2, 3 trái.
• Còn cứng khớp vào buổi sang, kéo dài khoảng 2h.
• Hạn chế vận động, đi lạ khó khăn.
• Không sốt.

IV.TIỀN SỬ.

-Bản thân:

+ Được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp cách 2 năm tại bệnh viên bạch mai, dùng thuốc thường xuyên, không rõ tên thấy đỡ hơn.

+ Không có tiền sử dị ứng.

+ Chưa phát hiện các bệnh nội, ngoại khoa đáng chú ý khác.

-Gia đình: chưa phát hiện điều gì bất thường.

V.KHÁM.

1.Toàn thân.

-Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

– Thể trạng trung bình.

-Da, niêm mạc hồng.

– Không có các hạt dưới da, không dày cứng da.

-Không phù, không xuất huyết dưới da.

-Tuyến giáp không to, hạch ngoại biên không sờ thấy.

-DHST: HA 90/60 mmHg; M: 85 lần/phút; To: 370C; NT: 18 lần/phút.

2.Bộ phận.

a.Cơ xương khớp.

• Sưng khớp khủy trai và bàn ngón 2, 3 trái.
• Hạn chế vận động khớp bàn-ngón 2-3 bên trái ở động tác gấp duỗi.
• Hạn chế vận đông khớp cổ tay 2 bên ở động tác gấp duỗi.
• Không lệch trục chi, không biến dạng khớp.
• Cột sống: chưa phát hiện điều gì bất thường.
• Không có teo cơ, cơ lực 5/5.

b.Tim mạch:

–  Mỏm tim đập ở KLS 5 đường giữa đòn trái, không có ổ đập bất thường. Không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bang hệ.
–  Không có rung miu. Dấu hiệu Hartzer (-), dấu hiệu chạm dội Bard (-)
–  Nhịp tim đều, tần số 70l/ph.T1, T2 rõ, không có âm bệnh lý.

c.Hô hấp.

• Nhịp thở đều, tần số 16 lần/phút.
• RRFN đều rõ hai bên, không rales.

d.Tiêu hóa.

• Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ.
• Bụng mềm không chướng. PƯTB (-), CUFM (-).
• Gan lách không sờ thấy.

e.Tiết niệu.

• Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
• Không có điểm đau khu trú.

f.Các bộ phận khác chưa phát hiện điều gì bất thường.

VI.Tóm tắt  bệnh án.

Bệnh nhân nữ 60 tuổi, tiền sử viêm khớp dạng thấp cách 2 năm điều trị thường xuyên, vào viện ngày thứ 4 vì đau các khớp cổ tay, bàn ngón gần dối xứng hai bên. Bệnh diễn biến 2 tháng nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng, phát hiện các hội chứng, triệu chứng chính sau.

• Đau các khớp nhỏ, nhỡ: cổ tay 2 bên, đốt bàn-ngón, khủy hai bên, khớp gối hai bên với tính chất đau kiểu viêm: đau liên tục, tăng lên đêm về sáng, ngày đỡ đau. Đau có tính chất đối xứng hai bên. Đau tiến triển. Các khớp sưng đau, ít nóng đỏ.
• Cứng khớp buổi sáng kéo dài  khoảng 2h.
• Không có hạt dưới da.
• Không có teo cơ.
• Không có biến dạng khớp.
• Không có ban xuất huyết.
• Không có dày, cứng da.

Chẩn đoán sơ bộ: Viêm khớp dạng thấp

Biện luận:

Dựa vào tiêu chuẩn ARA, bệnh nhân đã có 4 trong 7 tiêu chuẩn:

 Sưng đau tối thiểu 3 trong 14 nhóm khớp: khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân hai bên, thời gian kéo dài trên 6 tuần.

Sưng đau tối thiểu một trong ba khớp nhỏ: khớp cổ tay hai bên kéo dài trên 6 tuần.

 Sưng đau đối xứng.

Theo tiêu chuẩn của Việt nam: phụ nữ, tuổi 60 tuổi, viêm các khớp nhỏ nhỡ ở hai tay, phối hợp với khớp gối, sưng đau đối xứng và tình trạng này kéo dài trên hai tháng.

 Vì vậy chẩn đoán trên bệnh nhân ở đây là viêm khớp dạng thấp.

Ta không nghĩ viêm khớp ở đây là thấp khớp cấp vì: thấp khớp cấp thường gặp ở phụ nữ trẻ, đau khớp kiểu di chuyển, chủ yếu các khướp nhỡ, có biểu hiện viêm cấp tính. Bệnh nhân này 60 tuổi, đau ưu thế các khớp nhỏ, đau kiểu tiến triển, bệnh nhân cũng không có biểu hiện viêm cấp tính rầm rộ: chỉ sốt nhẹ thoáng qua, sưng đau nhưng ít nóng đỏ.

Không nghĩ đến bệnh hệ thống vì: ngoài viêm khớp bệnh nhân phải có biểu hiện toàn thân, nội tạng như gan lách hạch to, thể trạng suy sụp, thiếu máu… 

Không  nghĩ đến xơ cứng bì vì bệnh nhân không có hội chứng raynaud và dày, xơ da cũng như biểu hiện biến chwunsg ở các cơ quan khác.

Loại trư bệnh Gút mặc dù cũng có biểu hiện viêm nhiều khớp nhưng bệnh Gút thường có nổi u cục quanh khớp, tiền sử thường có đau khớp bàn ngón chân cái dữ dội, và thường gặp ở nam giới, định lượng acid uric máu tăng. Và bệnh gút thường gặp ở nam giwois trung niên.