BỆNH ÁN NỘI KHOA
1.Hành chính
Họ tên: Phan thị Chương Tuổi: 57 Giới tính: Nữ.
Nghề nghiệp: Làm ruộng.
Địa chỉ: Hợp Hưng_ Vụ Bảng_ Nam Định.
Ngày vào viện: 06/04/2011
Ngày giờ khám: 10h ngày 22/04/2011.
2. Lý do vào viện: Phù toàn thân.
3. Bệnh sử.
Trước khi vào viện 3 tháng, sau một đợt ăn mặn trở lại sau 2 năm ăn nhạt, bệnh nhân xuất hiện phù nhiều ở mặt, hai chân rồi lan ra toàn thân. Phù đều hai bên, không thay đổi theo thời gian trong ngày, theo tư thế hay mức độ vận động, ăn nhạt đỡ phù. Tình trạng phù tiến triển nhanh (bệnh nhân tăng 4kg/ 10 ngày), nước tiểu 1l/ngày, trong, sẫm màu, không tiểu buốt, tiếu dắt. !0 ngày sau, bệnh nhân dùng thuốc nam, sau hai tháng, phù giảm bớt chỉ còn nửa trên, điều trị thêm không đỡ => nhập viện.
Cùng thời gian này, bệnh nhân mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt ù tai nhiều, tăng lên khi đi lại, vận đông mạnh hay khi đi lên cầu thang, khi thay dổi tư thế. Kèm theo đó, bệnh nhân hay đau đầu, nhìn mờ.
Bệnh nhân nhập viện bạch mai được điều trị bằng lợi tiêu…. Thấy phù giảm nhiều. Đồng thời, phát hiện cao huyết áp, H..a lúc vào viện 170/80. Hiện tại bệnh nhân có các triệu chứng chính sau:
- Phù nhẹ hơn, chủ yếu ở mặt, hai chân, bệnh nhân giảm 1kg/3 ngày.
- Tiểu nhiều hơn, 1.5 l/ngày, nước tiểu trong, đỡ vàng hơn.
4.Tiền sử:
Bản thân:
+ Cách 7 năm, bệnh nhân phù 2 chân với tính chất tương tự đợt này, vào viện Bạch mai được chẩn đoán viêm cầu thận mạn có HCTH, dùng thuốc tây 1 tháng thấy không đỡ, bệnh nhân chuyển ssang dunfgt huốc nam, đỡ nhiều, sau 5 năm thấy không phù, ngừng dùng thuốc. Bệnh nhân thực hiện chế độ ăn nhạt cho đến nay.
+ Không có tiền sử nội ngoại khoa khác.
+ Không có tiền sử sản khoa đáng chú ý.
Gia đình: Chưa có phát hiện gì đặc biệt.
5. Khám bệnh
a. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Thể trạng: trung bình cao 1m50 nặng 46kg.
- Da niêm mạc nhợt.
- Phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau, phù đều, đối xứng hai bên chủ yếu ở mặt và chân.
- Không xuất huyết dưới da.
- Móng tay khô, mất bóng, có khía dọc.
- Lông tóc bình thường.
- Tuyến giáp không to.
- Hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 80l/ph; HA: 160/80 mmHg; To: 36.8.
b. Bộ phận
Tiết niệu
+Chạm thắt lưng (-)
+Bập bềnh thận (-)
+ Vùng hố thắt lưng ấn ko đau.
+Vỗ hông lưng (-).
+ Ko thấy cầu bàng quang.
+Các điểm đau niệu quản trên và giữa ấn ko đau.
+ Ko nghe thấy tiếng thổi tâm thu ở vị trí mạch thận.
Tim mạch:
– Mỏm tim đập ở KLS 5 đường giữa đòn trái, không có ổ đập bất thường. Không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bang hệ.
– Không có rung miu. Dấu hiệu Hartzer (-), dấu hiệu chạm dội Bard (-)
– T1, T2 rõ, không có âm bệnh lý tiếng thổi tâm thu.
– Nhịp tim đều, tần số 70l/ph.
Hô hấp:
– Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
– Rung thanh bth, không có điểm đau.
– Gõ trong
– RRPN đều rõ hai bên, không rale.
Tiêu hóa
– Bung cân đối, không seo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, di động theo nhịp thở.
– Bụng mềm, không chướng.
– PƯTB(-), CƯPM (-).
– Gan lách không sờ thấy.
Các cơ quan, bộ phận khác chưa có phát hiện gì đặc biệt.
4. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 57 tuổi, tiền sử được chẩn đoán viêm cầu thận mạn có HCTH cách 7 năm, điều trị không thường xuyên, chế độ ăn nhạt, vào viện vì lý do phù toàn thân, bệnh diễn biến 3 tháng nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện những triệu chứng và hội chứng chính sau:
– Phù toàn thân trắng mềm ấn lõm, đối xứng 2 bên, tiến triển nhanh, đỡ khi ăn nhạt.
– HA: 160/80.
– Hội chưng thiếu máu (+): da xanh, niêm mạc nhợt.
– Chạm thắt lưng (-), bập bềnh thận (-).
– Hội chứng NT (-).
Chẩn đoán sơ bộ: theo dõi viêm cầu thận mạn_ HCTH_ suy thận mạn.
Leave a Comment