BỆNH ÁN NỘI TIM MẠCH

I.Hành chính 

1.Họ và tên: NGUYỄN THẾ NÙNG    Giới: Nam

2.Tuổi:61

 3.Nghề nghiệp:

 4.Quê quán: phunh hưng hà đông hà nôi

 5.Vào viện ngày:18/12/22017

 6.Ngày làm bệnh án: 23//12/2017 

II.Hỏi bệnh 

1/ Lý do vào viện: đau nhức đầu

2/ Bệnh sử
Phát hiện THA từ 5  năm nay, HA tối đa 180mmHg, điều trị thường xuyên băng thuốc ( khong ro thuoc gi ) ì huyết áp tâm thu ổn định ở mức 120-130/80mmHg. Phát hiện ĐTD 4 năm trước, điều trị thường xuyên bằng Glucophage750mg 2 viên / ngày, đường máu ổn định. Phát hiện BTtMCBMT 1 năm trước với biểu hiện đau tức ngực trái được điều trị duy trì ổn định bằng thuốc.
1 ngày trước vào viện bệnh nhân đau đầu nhiều, HA đo được là 130/80 mmHg. Không đau ngực hay khó thở kèm theo. 18/12 xin vào khoa A2 viện 103 khám và điều trị. Với chẩn đoán THA ĐTĐ bttmcbmt / COPD Bệnh ổn định bệnh nhân hết đau nhức đầu. 

Hiện tại: đỡ đau đầu, còn mệt mỏi, ko khó thở, không sốt. Ăn uống tốt, đại tiểu tiện bình thường, lúc 6h sáng: HA: 120/80mmHg, mạch:90 lần/phút. (hỏi lại bệnh nhân)

3.Tiền sử:

 – Bản thân: copd nhiều năm nay( hỏi kỹ lại bệnh sử xem hiện tại ông ấy có đợt bùng phát không vì bnhan này ở A2 điều trị chủ yếu là điều trị copd đơtk bùng phát mà mình không hỏi bệnh nên k dám cd đợt bung phát bạn nào thi thì hỏi cụ thể để chẩn đoán sát với tại khoa đã điều trị)
– Gia đình: không ai bị tăng HA, suy tim, bệnh thận, bệnh ĐTĐ. 

III.Khám bệnh 

1/ Toàn thân: 

Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng …, BMI = … (…kg, 1m…)

da nm binh thuong,. Ko phù. Không sốt. Hạch ngoại vi không sưng đau, tuyến giáp không sờ thấy 

2/ Tuần hoàn: Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn trước trái. Tiếng T1 mờ, T2 rõ. Ko có tiêng tim bệnh lý. Nhịp tim đều 70 lần/phút, HA: 120/80mmHg. 

3/ Hô hấp: Lồng ngực cân đối, nhịp thở đều, 18 lần/phút Rì rào phế nang 2 phế trường rõ. Không có ran 

4/ Tiêu hóa: Bụng mền, ấn các điểm ngoại khoa xuất chiếu thành bụng không đau Lách không sờ thấy. Không có tuần hoàn bàng hệ, không có gõ đục vùng thấp 

5/ Tiết niệu 2 hố thận không căng gồ Chạm thận (-), rung thận (-) ấn điểm nq trên giữa 2 bên ko đau

6/ Thần kinh HCMN (-), 12 đôi dây thần kinh sọ não hiện tại không có dấu hiệu bệnh lý. 

7/ Các cơ quan khác Đồng tử 2 bên đều, 2ly, phản xạ ánh sáng (+) Niêm mạc họng hồng, 2 amydal không sưng đau

 8/ Các xét nghiệm đã làm: 

– Điện tim: rung nhĩ đáp ứng thất tần số 77ck/ ph
– Siêu âm tim: Dày thất trái
– XQ tim: bóng tim to, cung ĐM chủ vồng, rốn phổi đậm
– Sinh hóa máu: Glucose  6.32mml/l creatinin 115Mcmol/l

IV.Kết luận 

1/ Tóm tắt bệnh án 

Bệnh nhân nam, 61 tuổi,tiền sử COPd nhiều năm,rl lipid máu thể trạng …, vào viện ngày 18/12/2017 với lý do đau nhức đầu. Bệnh diễn biến với các triệu chứng và hội chứng sau: 

– Bị bệnh tăng HA 5 năm nay, HAtt cao nhất 180 mmHg. Điều trị bằng thuốc thường xuyên huyết áp ổn định  Lúc vào viện HA: 130/80 mmHg; hiện tại HA: 120/70 mmHg(da dùng thuoc) 

-Bị ĐTĐ typ 2 4 năm nay, điều trị thường xuyên bằng Glucophage. Đường huyết đo ngày 18/12 là 6.32 mmol/l
– XQuang: bóng tim to. cung ĐM chủ vồng 

Siêu âm dày thất

Sinh hoá creatinin 115mcmol/l

Đien tim rung nhĩ đáp ứng thất 77ck/ph ST chênh xuống d2,d3,avf

INR 1.06 đang duy trì darius ( chống đông nhóm kháng vitamin K acecoumarin)1/4 viên / ngày

2/ Chẩn đoán:

BỆNH CHÍNH:Tăng HA ổn định giai đoạn / BTTMCB mạn tính/ Rung Nhĩ 

BỆNH KÈM: ĐTĐ TYPE 2/ COPD

3/ Kế hoạch xét nghiệm và điều trị: 

– Làm thêm các xét nghiệm:
o điện tim theo dõi tình trang rung thất của bệnh nhân

Chụp động mạch vành đánh giá độ hẹp để điều trị BtTMCB mạn tính 

Xét nghiệm Hba1C

Làm lại INR THEO DÕI ĐÁP ỨNG VỚI CHỐNG ĐÔNG

– Nguyên tắc điều trị

  o Chế độ sinh hoạt 

1. Không gắng sức, nghỉ ngơi hợp lý
2. Ăn nhạt , hạn chế lượng nước và dịch truyền . Ăn hạn chế glucid, ăn nhiêù rau quả, nhiều châts xơ, chia 6 bữa/ ngày.

  o Dùng thuốc: chống tăng huýet áp, ổn định xơ vữa, điều trị đtđ, chống ngưng tập tiểu cẩu, điều trị rung nhĩ, duy trì INR 2-3 để dự phòng tắc mạch do rung nhĩ điều trị copd và hướng dẫn chống đợt bùng phát copd chém ra chống nhiễm khiaanr vacxin cúm thở oxy đúng cách bla bla….

 – Điều trị cụ thể: đơn 1 ngày và biện luận đơn

1. Glucophage 750mg x 2 viên, uống sáng chiều sau ăn. (metformine, là biguanide, hạ đường huyết đầu tay)
2. Diamicron MR x 1 viên , uống sáng trc ăn. (Gliclazide là một sulfamide hạ đường huyết)
3. Amlor tag 5mg 30s x1 viên nén, uống sáng ( thuốc hạ áp, nhóm Chẹn Calci)
4. Cozaar 100mg x 1vieen, uống sáng (tp là Losartan, thuộc nhóm chẹn TCT AT1, điều trị THA)
5. Aspirin 81mg ngày uống 1 viên sau ăn chống ngưng tập phải dùng cho rung nhĩ
6. Lipitor 10mg ngày 1 viên 20h tối ổn định mảng xơ vữa phải dùng cho BTTMCBMT
7. Darius 4mg ngày uống ¼ viên sáng để chông huyết khối do rung nhĩ
8. Vastarel MR 35mg ngày 2 viên sáng chiều thay đổi chuyển hoá của tim đe đáp ưng tình trạng thiếu oxy cung cấp trong BtTmcbmt
9. Seretide 25mg/250mcg inhaler lọ xịt nhày xịt 2 lần sáng chiều để điều trị duy trì COPd ngoài đot bung phát
   

                 BÀN LUẬN

Ca này biện luận rõ rồi

Tha ổn định gđ 2

Đã được chẩn đoán tha 4 năm với huýet áp cao nhất 180mmhg vào đã điều trị ổn định bằng thuốc thương xuyên vào viện 130/80 nên chẩn đoán tha ổn định không cđoan độ mấy

Giai đoạn 2 do nó có giãn thất trái

Đái tháo đường do đáp ứng ¼ tiêu chuẩn theo ADA và được điêu trị duy trì hiện tại glu máu đói bình thường

RUNG NHĨ THÌ ĐIỆN TIM ĐỦ TIÊU CHUẨN THAY SÓNG p vằng sóng f tần số 400-600 qrs không đều khoảng rr không đều

Bttmcbmt có 4 tiêu chuẩn cơn Đau thắt ngực ổn định, điện tim st chênh xuống >=1mm, siêu âm tim giảm vđong vùng , chụp vành hẹp trên 50%

Copd trong tiền sử tự chém nhé