Bệnh án nhồi máu cơ tim cấp

Bệnh nhân nam, 50 tuổi

I. Hỏi bệnh

1. Lý do vào viện: Đau thắt ngực.

2. Bệnh sử:

Cách đây khoảng 9 ngày, đột nhiên xuất hiện đau ngực, đau một vùng sau xương ức, đau lan mọi hướng, chủ yếu lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, xuống tận các ngón tay 4, 5. Đau bỏng rát, đau kiểu thắt bóp, như có 1 vật đè  nặng  trước  ngực,  đau  liên  tục,  cơn  đau  kéo dài khoảng 30 phút không giảm, nằm yên trên giường không đỡ đau, đau tăng lên khi chỉ cần vận động nhẹ. Đau ngực kèm  theo  vã  mồ  hôi, không có khó thở, không nôn và buồn nôn. Được cấp cứu tại bệnh viện Hải Hậu, chẩn đoán TD nhồi máu cơ tim cấp, được điều trị không rõ thuốc gì, không đỡ đau, chuyển a2-103 sau 2 ngày trong tình trạng

• Mạch: 110 lần/phút.
• HA: 130/70 mmHg
• Tần số thở: 22 lần/phút.

Được khám, làm xét nghiệm chẩn đoán TD nhồi máu cơ tim cấp.

Điều trị: bất động tuyệt đối tại giường, giãn mạch vành, chống đông máu, chống kết tập tiểu cầu.

Quá trình điều trị bệnh tiến triển tốt.

Hiện tại, không đau ngực, không khó thở, không buồn nôn và nôn, đêm ngủ được, ăn uống được, đại tiểu tiện bình thường, cảm giác người còn mệt mỏi.

3. Tiền sử:

– Bản thân:

• Không phát hiện đái tháo đường
• Hút thuốc lá, thuốc lào 30 năm đã bỏ được 4 năm.
• Cách đây 2 năm điều trị bệnh phổi (không rõ bệnh gì) tại bệnh viện huyện.
• Phát hiện tăng HA cách đây 2 năm, HA cao nhất 170.?, không điều trị duy trì.

– Gia đình: không ai mắc bệnh tim mạch, không ai bị đái tháo đường.

II. Khám bệnh

1. Toàn thân:

Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng trung bình, da niêm mạc nhợt. Không phù, Không sốt.

Hạch ngoại vi không sưng đau, tuyến giáp không sờ thấy

2. Tuần hoàn:

Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn trái. Tiếng T1, T2 rõ.

Nhịp tim đều, 80 lần/phút, HA: 120/70mmHg.

3. Hô hấp:

Lồng ngực 2 bên cân đối Nhịp thở đều, 18 lần.phút

Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường Không có ran.

4. Tiêu hóa:

Bụng mền, ấn các điểm ngoại khoa xuất chiếu thành bụng không đau Gan, Lách không sờ thấy.

Không có tuần hoàn bàng hệ, không có gõ đục vùng thấp

5. Tiết niệu

2 hố thận không căng gồ

Chạm thận (-), bệnh bềnh thận (-), rung thận (-)

6. Thần kinh

HCMN (-), 12 đôi dây thần kinh sọ não hiện tại không có dấu hiệu bệnh lý.

7. Các cơ quan khác

Đồng tử 2 bên đều, 2ly, phản xạ ánh sáng (+). Đáy mắt bình thường Niêm mạc họng hồng, 2 amydal không sưng đau

8. Cận lâm sàng:

– Điện tim:

o Lúc vào viện:

ST chênh > 2mm ở V1 đến V6, Q sâu rộng ở V1 đến V6. ST chênh lên ở DII, D III, avF. Q sâu ở DII, D III, avF Không     thấy     ST     chênh     ở      V3R,      V4R Rung nhĩ đáp ứng tần số thất 110 lần.phút

– Siêu âm tim:

– XQ tim: chỉ số tim/LN < ½ , rốn phổi đậm.

• SHM:

o Men tim:

• Điện giải: Na+: mmol.l; K+:   mmol.l; Ca++:   mmol.l.
• CTM: BC: G.l; HC:    T.l, Hst:   g.l; TC:  G.l.

III. Kết luận

1. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 50 tuổi, vào viện ngày 22.03.2012 với lý do đau thắt ngực, bệnh khởi phát cách đây 2 tuần. Quá trình bệnh diễn biến với các triệu chứng và hội chứng sau:

– Cơn đau thắt ngực: đau một vùng sau xương ức, đau lan mọi hướng, chủ yếu lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, xuống tận các ngón tay 4, 5. Đau bỏng rát, đau kiểu thắt bóp, như có 1 vật đè nặng trước ngực, đau liên tục, cơn đau kéo dài khoảng 30 phút không giảm, nằm yên trên giường không đỡ đau, đau tăng lên khi chỉ cần vận động nhẹ. Đau ngực kèm theo vã mồ hôi, không có khó thở, không nôn và buồn nôn. Hiện tại không đau ngực

– Điện tim:

o Lúc vào viện:

ST chênh > 2mm ở V1 đến V6, Q sâu rộng ở V1 đến V6. ST chênh lên ở DII, D III, avF. Q sâu ở DII, D III, avF Không thấy ST chênh ở V3R, V4R Rung nhĩ đáp ứng tần số thất 110 lần/phút

• Siêu âm tim:

2. Chẩn đoán: Nhồi máu cơ tim cấp..

3. Hướng điều trị:

…

4. Đơn cụ thể:

…

CÂU HỎI

1. Định nghĩa: Là tình trạng hoại tử một phần cơ tim do thiếu máu cục bộ bởi tắc hoặc hẹp một hay nhiều nhán của động mạch vành nuôi dưỡng vùng đó

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán

– Cơn đau thắt ngực kéo dài dùng thuốc giãn vành không đỡ (trên 20 – 30 phút).

– Men tim tăng:

• CK – MB (creatine phosphokinase): bình thường < 24U.l. Bắt đầu tăng 3 – 12 giờ sau nhồi máu, đỉnh cao khoảng 24 giờ, trở về bình thường 48 – 72 giờ. Tuy nhiên  có  thể tăng  trong  các trường hợp: viêm cơ tim, sau PT tim, viêm màng ngoài tim, sock điện và một số bệnh khác: chấn thương, tiêu cơ vân, bệnh viêm cơ.
• LDH (Lactate dehydrogenase) có ở mọi mô trong cơ thể: tăng từ 8 – 12 giờ sau nhồi máu, đỉnh cao 24 – 48 giờ, kéo dài 10 – 14 ngày. Tỉ lệ LDH1.LDH2 > 1 có ý nghĩa trong
• Troponin I và T đặc hiệu cho cơ tim có giá trị chẩn đoán cao và tiên lượng bệnh. Bắt đầu tăng sau 3 – 12 giờ, đạt đỉnh cao ở 24 – 48 giờ, kéo dài 5 – 14 ngày.

– Men SGOT, SGPT ít đặc hiệu nhưng vẫn có giá trị nhất định. SGOT tăng nhiều hơn SGPT. Cao nhất từ giờ thứ 18 – 36, về bình thường sau 3 – 4 ngày

–  Điện tim

• Hình ảnh sóng Pardee sóng Q hoại tử: dấu hiệu trực tiếp ở các chuyển đạo nhồi máu,
• Kèm hình ảnh soi gương ở các chuyển đạo đối diện:

1. Sóng T dương lớn, đối xứng và nhọn là biểu hiện thiếu máu cục bộ dưới nội tâm mạc,
2. Sóng Q sâu và rộng kéo dài trên 0.04 giây cao bằng hoặc trên 50% chiều cao sóng R ở đạo trình tương ứng. Đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (> 0.1mv). Sau đó sóng T trở lên thấp dần, âm tính, nhọn và đối xứng là biểu hiện của thiếu máu dưới thượng tâm mạc
3. Chẩn đoán vị trí
   • Trước vánh: V1-2-3
   • Thành trước: V2-3
   • Trước bên: V4-5-6, aVL, DII
   • Trước rộng: V1-2-3-4-5-6, DI, aVL
   • Thành sau: DII, DIII, aVF

Khi có 2 tiêu chuẩn trở lên chẩn đoán là nhồi máu cơ tim cấp tính

3. Chẩn đoán phân biệt

• Cơn đau thắt ngực.
• Tắc động mạch phổi: enzyme CPK – MB, LDH₅ không thay đổi.
• Phình bóc tách ĐMC: đau lan nhiều ra phía sau, có tiếng thổi của hở van ĐMC, XQ thấy trung thất to. Men tim và điện tim không có biểu hiện của hoại tử.
• Viêm màng ngoài tim cấp: có tiếng cọ màng ngoài tim, men tim và điện tim không có biểu hiện hoại tử, siêu âm tim có giá trị chẩn đoán xác định.
• Cơn đau bụng cấp: sỏi mật, thủng dạ dày, viêm tụy cấp, chẩn đoán phân biệt nhờ điện tim

4. Nguyên nhân

• Chủ yếu là do xơ vữa ĐM vành chiếm tới 90%.
• Một số nguyên nhân khác: co thắt động mạch vành, bóc tách ĐMC lan rộng đến các động mạch vành, viêm nội tâm mạc, viêm quanh động mạch vành hoặc do thủ thuật nong động mạch vành tạo nên

5. Cơ chế bệnh sinh

Là do sự không ổn định và nứt ra của mảng xơ vữa để hình thành huyết khối gây lấp toàn bộ lòng mạch. Nếu việc nứt này không lớn và cục máu đông chưa lấp kín toàn bộ lòng mạch thì khi đó là cơn đau thắt ngực không ổn định trên lâm sàng

6. Biến chứng

– Biến chứng sớm.

• Loạn nhịp.
• Tắc nghẽn mạch.
• Biến chứng khác như: vỡ tim, thủng vách liên thất, đột tử.
• Suy tim: phân độ của Killip do BN không vận động được.

– Biến chứng muộn.

• Suy tim mạn tính.
• Phình tim.
• Viêm màng ngoài tim, viêm nội tâm mạc.
• Hở van 2 lá.
• Nhồi máu tái phát.

– Hội chứng Dressler: hội chứng sau nhồi máu cơ tim

7. Thời gian điều trị

• Lâm sàng hết đau ngực
• Điện tim hết chênh
• Men tim hết tăng
• Sau đó vận động dần tại giường, đi lại ngắn, sau đó tăng dần

8. Điều trị

– Giai đoạn cấp tính.

• Bất động: nghỉ tư thế nửa nằm nửa ngồi.
• Giảm đau: morphin 10mg tiêm TM, nếu không đỡ sau 15 – 20 phút tiêm nhắc lại (chống chỉ định nhịp thở < 14 lần.phút). Có thể thay bằng Dolacgan; Nitroglycerin 0.5mg đặt dưới lưỡi 15 – 20 phút một lần.
• Thở oxy: 2 – 5 lít/phút có td giảm đau giảm khó thở.
• Đặt máy theo dõi: điện tim, nhịp thở, HA, độ bão hòa O₂.
• Dùng thuốc tiêu cục máu trong 6 giờ đầu: Streptokinase 500.000 đơn vị.TM hoặc 1.500.000 đơn vị truyền/ 1h. hoặc Urokinase 1.5 triệu đơn vị truyền TM/1h
• Thuốc chống đôngHeparin:

1. Fraxiparin 0.3 – 0.6ml/ngày tiêm dưới da bong x 7 – 10 ngày.
2. Hoặc Levenox 20 – 40mg x 2 lần/ngày x 7 – 10 ngày.
   • Nếu phù phổi cấp: Lasix 40 – 80mg. TM kết hợp thuốc nhóm
   • Nếu ngoại tâm thu thất: Lidocain liều khởi đầu 50mg.TM sau đó duy trì qua dịch truyền 50 – 10mg.phút đến khi hết ngoại tâm
   • Nhịp tim chậm < 50 lần/phút: Atropin 0.5 – 1mg tiêm TM hoặc dưới da để duy trì nhịp tim 80 lần/phút.
   • Điều trị tái tưới máu: dùng thuốc tiêu huyết khối, can thiệp (đặt stent, nong) động mạch vành cấp, mổ làm cầu nối chủ vành cấp.

– Giai đoạn tiếp theo (sau 6 giờ đầu)

• Vẫn bất động tại giường.
• Tiếp tục thở O₂
• Ăn nhẹ thức ăn dễ tiêu chống táo bón, tránh gắng sức.
• Thuốc:
  1. Chống kết tập tiểu cầu: Aspirin 75 – 325mg/ngày. Nếu không dùng được Aspirin thay bằng Clopidogrel (Plavix) 75mg: ngày đầu 4 – 8 viên ngày sau 1v/ngày. Hoặc Ticlopidin (Ticlid) 250mg x 2 viên/ngày.
  2. Các nitrat cải thiện tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ, suy tim nếu có.
  3. Chẹn beta giao cảm: Metoprolol tiêm TM 5mg sau đó nhắc lại mỗi 5 phút cho đến tổng liều 15mg, trong khi đó bắt đầu cho uống 25 – 50mg (không dùng trong các trường hợp sau: suy tim nặng, nhịp tim chậm < 60 chu kỳ/phút, HA tâm thu < 90 mmHg, block nhĩ thất độ cao, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh mạch ngoại vi nặng)
  4. Ức chế men chuyển nên cho sớm và bắt đầu liều nhỏ.
• Điều trị tich cực các yếu tố nguy cơ: đái tháo đường, tăng HA, rối loạn mỡ máu…

– Giai đoạn điều trị biến chứng.

• Suy tim:
  • Thở O₂
  • Lợi tiểu Furosemid 20 – 40mg/ngày tiêm
  • Nitroglycerin 0.5mg ngậm dưới lưỡi 1 – 2 viên/ngày.
  • Dopamin hoặc Dobutamin pha dịch truyền TM qua bơm điện khởi đầu 2 – 5mcg/kg/phút sau đó có thể nâng 10mcg.phút
• Các rối loạn nhịp: thuốc, sock điện, máy tạo nhịp.

Xem thêm: Bệnh án cơn đau thắt ngực không ổn định