BỆNH ÁN NHI KHOA

BỆNH ÁN NHI KHOA

I/HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên bệnh nhi: TRẦN GIA xxx
2. Giới tính: Nam
3. Ngày sinh: 15/07/2016. Tuổi: 21 tháng
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Trẻ em
6. Địa chỉ: xxx, Hoàng Mai, Hà Nội.
7. Nơi ở: nhà riêng, nhà trẻ
8. Họ và tên bố: Trần Đức xxx. Tuổi: 36 Nghề nghiệp: Tự do
9. Họ và tên mẹ: Trần Thị xxx. Tuổi: 30 Nghề nghiệp: Tự do
10. Họ tên địa chỉ người cần báo tin: mẹ Trần Thị xxx. SĐT : xxx.
11. Ngày vào viện: 3 giờ 30 phút, ngày 16/04/201x
12. Ngày làm bệnh án: 18/04/201x

II/  CHUYÊN MÔN

1.Lý do vào viện: Sốt, ho.

2.Bệnh sử

Cách vào viện 4 ngày, trẻ xuất hiện sốt từng cơn, nhiệt độ cao nhất 38,7◦C, không co giật,  trong cơn uống thuốc hạ sốt efferagant có đỡ kèm theo  ho thành cơn, khò khè, lọc xọc đờm, mỗi cơn khoảng 20s, ho tăng lên về đêm gần sáng, không thay đổi theo tư thế, trong cơn ho trẻ không tím tái.  Thỉnh thoảng trẻ trớ sau ho nhiều, trớ ra thức ăn lẫn đờm trắng đục, quánh, dính, kèm theo chảy nước mũi màu trắng trong, số lượng nhiều. Trẻ ăn uống kém, quấy khóc nhiều, đại tiểu tiện bình thường. Ở nhà mẹ tự cho trẻ dùng kháng sinh Klacid 3 ngày không đỡ, các cơn ho ngày càng tăng. => vào viện trong tình trạng:

– Trẻ tỉnh, quấy khóc, sốt 38◦C.

– Ho lọc xọc đờm, theo cơn, ko rõ tính chất đờm.

– Chảy nước mũi trắng trong, số lượng vừa.

– SpO2 90%

– Môi kém hồng

– Tự thở khò khè, nhịp thở 60l/p.

– Rút lõm lồng ngực(+).

– Phổi rales rít, nhiều rales ẩm 2 bên.

Hiện tai:

– Trẻ tỉnh, nhiệt độ 37◦C

– Còn chảy nước mũi trắng trong, ho lọc xọc đờm từng cơn, khò khè, không nôn trớ.

–  SpO2 92% khí trời

– Nhịp thở 45l/p, rút lõm lồng ngực (+)

3. Tiền sử

1. Bản thân: Trẻ là con thứ hai, đẻ mổ, đủ tháng (38 tuần), đẻ ra khóc ngay, cân nặng lúc đẻ 3200 gram.

• Dinh dưỡng: Trẻ được bú mẹ hoàn toàn trong 4 tháng đầu, cai sữa tháng thứ 5, hiện tại đang ăn cháo ngày 2 bữa có uống sữa công thức bổ sung. Trong đợt bệnh này trẻ ăn uống kém.
• Phát triển

– Tinh thần: 2 tháng tuổi trẻ biết hóng chuyện, biết nhìn theo vật sáng di động, 4 tháng tuổi biết hướng về, với theo đồ chơi, nhận mặt người quen. Hiện tại trẻ biết nói, hát câu ngắn.

– Vận động: 4 tháng tuổi trẻ biết lẫy, 9 tháng biết bò. Hiện tại đã di vững.

– Phát triển răng: Hiện tại  mọc 17 răng

• Tiêm phòng: Trẻ được tiêm phòng: BCG, viêm gan B, 3 mũi BH-HG-UV-B
• Bệnh tật

– Không tiền sử dị ứng.

– Không dị tật bẩm sinh.

2. Gia đình và xung quanh

Chưa phát hiện bất thường.

IV/ THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1. Toàn thân

– Trẻ tỉnh, không quấy. 

– SpO2: 92% khí trời.

–  Dấu hiệu sinh tồn:

              Mạch 120l/p          Nhịp thở 45l/p                    Nhiệt độ 37◦C

– Thể trạng: Trung bình. Cân nặng 11,5 kg, chiều cao 82 cm.

– Kích thước vòng đầu 45 cm. vòng ngực 43 cm.

2. Da, cơ, xương

– Da và phần phụ của da:

+ Da niêm mạc kém hồng.

+ Không xuất huyết dưới da, không ban đỏ, không mụn mủ, không nốt phỏng.

+ Không phù, véo da bụng mất nhanh, bề dày mỡ dưới da bụng khoảng 8mm.

+ Lông bình thường, không rụng tóc, móng không khía, không dễ gãy.

– Cơ

+ Cơ đều, cân đối 2 bên, trương lực cơ bình thường

+ Vòng cánh tay 13 cm, Vòng đùi 20 cm

– Xương

+ Xương đầu:  cân đối, thóp kín.

+ Xương lồng ngực: cân đối, không biến dạng.

+ Xương sườn, khoang liên sườn: không có chuỗi hạt sườn, khoang liên sườn bình thường, không giãn, không hẹp.

+ Xương cột sống: không gù vẹo.

+ Xương chi: không biến dạng, không dị tật, không có vòng cổ tay.

3. Hô hấp.

– Nhìn: Lồng ngực cân đối, thở 45 lần/ phút, co rút lõm lồng ngực (+), không tím tái, không có cơn ngừng thở, khoang liên sườn không giãn.

– Sờ: rung thanh  đều 2 bên.

– Gõ: gõ trong.

– Nghe phổi: ran ẩm nhỏ hạt nhiều, ít rales rít hai phế trường

4. Tim mạch.

– Nhìn: Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV ngoài đường giữa đòn trái 1 cm.

– Sờ: Không có rung miu, không thấy ổ đập bất thường.

– Nghe: Nhịp tim đều, tần số 120 lần/ phút. 

             T1, T2 rõ, không nghe thấy tiếng tim bất thường

  Mạch ngoại biên bắt rõ

5. Tiêu hóa.

– Bụng mềm, không chướng, không có quai ruột nổi, không có dấu hiệu rắn bò

– Không có phản ứng thành bụng, không có cảm ứng phúc mạc.

– Gan, lách không to.

– Nhu động ruột bình thường.

6. Thận – tiết niệu

– Vùng hông lưng không sưng, nóng, đỏ.

– Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).

– Không có cầu bàng quang.

– Ấn các điểm niệu quản không đau.

– Bộ phận sinh dục ngoài bình thường.

7. Thần kinh

– Trẻ tỉnh, không quấy khóc, không  kích thích vật vã.

– Thóp trước không phồng

– Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.

– Hội chứng màng não (-).

8. Khám cơ quan khác

– Khám họng

+ Niêm mạc họng sung huyết nhẹ

+ Amidan không to, không sung huyết, không chấm mủ

i.Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

V/ TÓM TẮT BỆNH ÁN

1. Tóm tắt

Bệnh nhi nam 21 tháng tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì sốt, ho, bệnh diễn biến 6 ngày nay, qua hỏi bệnh, khám bệnh và tham khảo hồ sơ bệnh án phát hiện triệu chứng sau:

– Trẻ tỉnh, không quấy khóc, ăn kém, cân nặng 11,5 kg.

– Hội chứng nhiễm trùng không rõ

– Hội chứng suy hô hấp: thở 45 lần/ phút,  rút lõm lồng ngực, SpO2: 92% khí trời, da niêm mạc kém hồng

– Hội chứng viêm long đường hô hấp trên: chảy nước mũi trắng trong, số lượng nhiều, ho lọc xọc đờm, từng cơn, khò khè nhiều.

– Không có hội chứng đông đặc 

– Nghe phổi  rales ẩm nhỏ hạt nhiều, ít rales rít ở hai phế trường.

2. Chẩn đoán sơ bộ

 Theo dõi viêm phổi nặng– Suy hô hấp

3. Chẩn đoán phân biệt

– Viêm tiểu phế quản 

– Hen phế quản bội nhiễm

4. Chỉ định cận lâm sàng

• Xét nghiệm thường quy: Công thức máu, sinh hóa máu, Xquang tim phổi, xét nghiệm vi sinh: lấy dịch tỵ hầu làm xét nghiệm tìm virus, vi khuẩn.
• Mục đích: xác định bệnh lý và yếu tố liên quan
• Xét nghiệm đặc hiệu:  CRP
• Kết quả :1. Huyết học

• HC: 4,97 T/L;  HGB: 109 g/L; HCT: 0,325;
• BC: 9,01 G/L; LYM 35,8%           NEUT: 51,3%
• TC: 277 G/L

2. Sinh hóa:

• CRP: 1,517 mg/dL
• Các chỉ số ure, creatinin, bilirubin, điện giải đồ trong giới hạn bình thường.

3. X Quang: Phổi mờ rải rác
4. Nuôi cấy và định danh vi khuân bằng hệ thống tự động dịch tỵ hầu: VK Moraxella câtrrhali; Streptococus pneumoniae

          Nhạy với kháng sinh đang dùng

5. Chẩn đoán xác định:  Viêm phổi nặng- Suy hô hấp

6. Điều trị

– Chống suy hô hấp: thở Oxy, hút đờm dãi nếu cần, duy trì SpO2 trên 95%

– Chống bội nhiễm bằng kháng sinh

– Điều trị các rối loạn khác: cung cấp dinh dưỡng, trẻ sốt cần bổ sung nước,điện giải

7. Tiên lượng.

Dè dặt .Trẻ  thở nhanh 45 lần/ phút, có rút lõm lồng ngực, ho lọc xọc đờm từng cơn, bị nôn trớ sau cơn ho dài, khò khè nhiều , phổi rales rít, rales ẩm nhiều.