ECG (Electrocardiogram) chỉ là một công cụ giúp xử trí bệnh nhân tốt hơn. Để có lợi ích của ECG bạn sẽ cần đến 4 bước để tận dụng tối đa ECG. ECG không phải là tất cả và phải luôn được xem xét trong bối cảnh của bệnh nhân.
Dưới đây chúng tôi chia sẻ cho các bạn 4 bước để tận dụng tối đa ECG gồm:
- Mô tả ECG
- Diễn giải kết quả ECG
- Xem kết quả có giúp ích gì trong chẩn đoán không
- Suy luận xem nó có giúp được gì trong điều trị không
1. Mô tả
Quá trình mô tả ECG bắt đầu bằng cách xác định tần số tim và sự đều đặn của của nhịp (dựa vào khoảng cách giữa các phức bộ QRS).
- Chúng ta phải xác định được sóng P và nếu không có sóng P, phải ghi rõ là không có sóng P. Mối liên quan giữa sóng P và phức bộ QRS là bước suy luận kế tiếp và phải đo khoảng PR. Hình dạng sóng P phải được mô tả khi sóng P nhọn hoặc có hai đỉnh.
- Nên mô tả phức bộ QRS theo bề rộng và chiều cao và hình dạng của nó. Thí dụ: có sóng Q không, có nhiều hơn một sóng R trong phức bộ QRS không, có sóng S ở những đạo trình nó thường hay xuất hiện không. Nếu có sóng Q thì chúng có nhỏ hay hẹp không và chỉ xuất hiện ở đạo trình thành bên không (là nơi mà sóng Q có thể do ở quá trình khử cực vách). Nếu có sóng Q bệnh lý thì chúng hiện diện ở đạo trình nào và có gọi ý nhồi máu cơ tim thành dưới hay thành trước không. Chúng ta cần xác định trục điện tim.
- Mô tả đoạn ST chênh lên hoặc không chênh lên: Nếu đoạn ST chênh lên thì nó có theo sau sóng S không (vì đó là sự khởi đầu cao). Sóng T phải được khảo sát cẩn thận và T âm ở aVR và V1 luôn là bình thường, T âm ở đạo trình khác phải được ghi nhận
- Nên đo độ dài khoảng QT, nếu QT kéo dài thì cần hiện chỉnh lại tần số tim
Đây là bước 1 trong 4 bước để tận dụng tối đa ECG của chúng tôi
2. Diễn giải
Trước tiên, ta phải luôn đọc loại nhịp tim vì điều này ảnh hưởng đến toàn bộ quá trình diễn giải ECG.
Ví dụ, khi phát hiện ra nhịp nhanh thất kèm phức bộ QRS rộng thì sẽ không diễn giản gì thêm nữa giống như trường hợp có QRS rộng trong block tim hoàn toàn. Loại nhịp tim được thành lập tùy thuộc vào sự có hoặc không có sóng P và mối liên quan của nó với phức bộ QRS, từ đó diễn giải các loại rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền có thể xác định một cách chính xác.
Block tim độ I, ngoại tâm thu thất hoặc trên thất là các dấu hiệu thường gặp ở người khỏe; trục lệch phải có thể là dấu hiện bình thường của người cao gầy; lệch trục trái nhẹ kèm với phức bộ QRS hẹp có thể gặp ở người béo phì hoặc phụ nữ mang thai.
Kiểu hình RSR1 kèm với khoảng thời gian bình thường của phức bộ QRS ở V1 là dấu hiệu hoàn toàn bình thường và trong một vài người khỏe mạnh cũng có thể gặp sóng R nhỏ ưu thế ở V1.
Phức bộ QRS cao thường gặp ở người trẻ khỏe mạnh và dấu hiệu này không gợi ý đến phì đại thất trái. Sóng Q vách có thể có ở aVL và V5-V6. Sóng T âm ở các đạo trình trước ngực có thể bình thường ở người da đen còn ở người da trắng có thể gợi ý bệnh cơ tim phì đại. Sóng T nhọn thường không có ý nghĩa gì mặc dù nó có thể do tăng Kali máu.
Tuy nhiên, ở bệnh nhân đau ngực, diễn giải cùng một bất thường trên ECG có thể khác biệt hoàn toàn. Sóng T âm ở các đạo trình trước ngực có thể chỉ điểm Nhồi máu cơ tim ST không chênh lên (NSTEMI). Block nhánh trái có thể là kết quả của nhồi máu cơ tim cũ hoặc mới. Trục tim lệch phải có thể do thuyên tắc phổi. Sóng R ưu thế ở V1 có thể do nhồi máu cơ tim thành sau.
Đối với bệnh nhân khó thở, trục lệch phải, sóng R ưu thể ở V1 hoặc sóng T âm ở V1-V3 có thể chỉ điểm trường hợp thuyên tắc nhiều nơi trên phổi hoặc tăng áp động mạch phổi vô căn.
Sóng S sâu ở V6 có thể do bệnh phổi mạn tính hoặc do thuyên tắc phổi. Ở những bệnh nhân than phiền bị nhiều cơn chóng mặt hoặc các dấu hiệu của block nhĩ thất độ I (không quan trọng lắm với người khỏe mạnh) có thể chỉ điểm các đợt thoáng qua của block nhĩ thất mức độ nặng hơn gây triệu chứng nhịp tim chậm. Khoảng QT kéo dài có thể gợi ý đến những đợt nhịp nhanh thất xoắn đỉnh.
Do vậy, bất kỳ bất thường nào trên ECG phải được điễn giải trong bối cảnh lâm sàng của bệnh nhân, nếu không những thay đổi trên ECG sẽ làm cho chẩn đoán phân tán và không tập trung.
3. Chẩn đoán
ECG là công cụ chủ yếu để chẩn đoán các vấn đề liên quan đến nhịp và dẫn truyền, trong đó diễn giải ECG và chẩn đoán có một liên hệ chặt chẽ với nhau.
Nhưng cần nhớ rằng nhận điện được một loại loạn nhịp đặc hiệu chưa đủ để chẩn đoán mà còn phải tìm nguyên nhân của loạn nhịp này.
Ví dụ, nguyên nhân gây rung nhĩ có thể do thiếu máu cơ tim cục bộ hoặc bệnh tim do thấp khớp hoặc do nghiện rượu hoặc ngộ độc giáp hoặc bệnh cơ tim và nhiều nguyên nhân khác. Block tim có thể do xơ hóa bó His vô căn, những cũng gợi ý đến khả năng bị thiếu máu cơ tim cục bộ hoặc bệnh tăng huyết áp. Block nhánh trái có thể do hẹp van động mạch chủ. Block nhánh phải có thể liên quan đến một tình trạng thông liên nhĩ.
Hình dạng ECG do lỗi khi đo (kỹ thuật đo) đôi khi có thể giúp gợi ý đến một chẩn đoán lâm sàng. Ví dụ, nhiễu do cử động đôi khi là do một rối loạn thần kinh như bệnh Parkinson. Các phức bộ QRS điện thế thấp có thể không phải do chuẩn hóa kém, nhưng là do bệnh nhân bị béo phì, khí phế thũng, phù niêm, hoặc tràn dịch màng ngoài tim.
ECG không thể chẩn đoán có suy tim, tuy nhiên nếu ECG hoàn toàn bình thường thì nhiều khả năng bệnh nhân không có suy tim. Tuy nhiên, ECG có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân suy tim và điều này là chìa khóa của việc điều trị – rung nhĩ, phì đại thất hoặc block nhánh trái có thể gợi ý một bệnh van tim, hoặc có thể là bằng chứng của nhồi máu cơ tim cũ.
Tương tự, ECG không phải là một công cụ tốt để xác định rối loạn điện giải, nhưng sóng T dẹt, sóng U và khoảng QT kéo dài có thể giúp hướng đến khả năng có rối loạn điện giải. Mặt khác, khoảng QT kéo dài do các hội chứng bẩm sinh hoặc do tác động của thuốc.
Như vậy, nhận diện chính xác bất thường của ECG chỉ là một phần trong quá trình chẩn đoán: chúng ta vẫn cần phải xác định nguyên nhân. ECG thường hướng dẫn các xét nghiệm tiếp theo, ví dụ: X-quang ngực, siêu âm tim, các xét nghiệm máu để tìm rối loạn điện giải hoặc thông tim (cardiac catherization) và ECG chỉ là một phần của quy trình chẩn đoán.
4. Điều trị
ECG hiển nhiên đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong điều trị rối loạn nhịp hoặc rối loạn dẫn truyền. Nó cũng đóng vai trò then chốt để tiến hành can thiệp cấp cứu đối với Nhồi máu cơ tim ST chênh lên và Nhồi máu cơ tim ST không chênh lên. Nhưng cần phải hiểu được các hạn chế của ECG. Đặc biệt, cần nhớ ECG có thể bình thường trong các giai đoạn sớm của nhồi máu cơ tim và một ECG bình thường, hoặc gần như bình thường, không đủ để có thể cho một bệnh nhân đau ngực xuất viện từ khoa Cấp cứu.
Nếu không hiểu rõ về ECG thì các thiết bị như máy tạo nhịp hoặc máy khử rung tim cấy ghép (ICD) không thể nào được phát minh. Những thiết bị này, cùng với nhiều kỹ thuật để sử dụng nó (ví dụ: tạo nhịp hai buồng và liệu pháp tái đồng bộ tim) là các lĩnh vực chuyên khoa sâu.
Tuy nhiên, khi các thiết bị và kỹ thuật này ngày càng phổ biến thì các bác sĩ đa khoa sẽ có nhiều khả năng tiếp xúc với chúng hơn khi khám bệnh. Ví dụ, các bệnh nhân đeo máy thường lớn tuổi, và người lớn tuổi thường bị nhiều bệnh lý nội khoa đi kèm. Do vậy các bác sĩ không thuộc chuyên khoa tim mạch vẫn có thể tình cờ gặp những bệnh nhân này khi họ đi khám các bệnh lý khác, tuy nhiên thiết bị điện họ đeo trong người vẫn hoạt động bình thường (và vấn đề có thể nằm ở hệ cơ quan khác chứ không phải là do máy trợ tim).
Kết luận
ECG là một công cụ then chốt trong quá trình chẩn đoán ở rất nhiều đối tượng bệnh nhân và trong một số trường hợp, kết quả ECG có thể ảnh hưởng đến quá trình điều trị.
Điều quan trọng nhất cần nhớ là chẩn đoán và điều trị sẽ tùy thuộc vào đánh giá toàn điện bệnh nhân mà không phải chỉ dựa vào ECG.
Đọc thêm các bài viết hay:
Leave a Comment