CHƯƠNG 6: BỆNH LÝ NANG LÔNG TUYẾN BÃ

Biên dịch: BS. Trương Tấn Minh Vũ

1.   MỤN TRỨNG CÁ (ACNE VULGARIS)

Tổng quát: rối loạn đa yếu tố của đơn vị nang lông tuyến bã dẫn đến các tổn thương mụn trứng cá khác nhau. Là bệnh da phổ biến nhất mà các bác sĩ da liễu thường gặp. Ảnh hưởng chủ yếu ở thanh thiếu niên, mặc dù bất kỳ ai cũng có thể bị. Có liên quan đến sự tăng tiết androgen như hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS), tăng sản thượng thận bẩm sinh (CAH), karyotype XYY, hội chứng Cushing và sử dụng androgen bên ngoài. Quá trình đa yếu tố hình thành tổn thương mụn trứng cá được tóm tắt dưới đây:

• • Bước thứ nhất: Các tế bào sừng hoá tích tụ và bịt kín phần trên của nang lông, tạo ra các mụn trứng cá nhân (comedones) đóng và mở (mụn trứng cá không viêm).
  • Bước thứ hai: Các tế bào sừng và bã nhờn kết dính chặt chẽ làm tăng áp lực nội nang và dẫn đến vỡ nhân mụn trứng cá với sự đẩy các vật chất có khả năng sinh miễn dịch vào lớp bì và biểu bì. Quá trình này được đẩy nhanh bằng cách:
    • Testosterone và dihydrotestosterone (DHT): Liên kết với các thụ thể androgen trong nang lông và tăng sản xuất bã nhờn.
    • Propionibacterium acnes: Vi khuẩn hình que Gram dương tạo ra các cytokine gây viêm và các enzym phá hủy
  • Bước thứ ba: Phản ứng viêm với vật chất sinh miễn dịch dẫn đến mụn viêm. Các tổn thương lâm sàng phụ thuộc vào loại tế bào viêm trong phản ứng:

• Nếu bạch cầu trung tính chiếm ưu thế, kết quả lâm sàng thường là mụn mủ.
• Nếu tế bào lympho chiếm ưu thế, kết quả lâm sàng thường là sẩn, cục và/hoặc

Lâm sàng: Thường ảnh hưởng đến những vùng có nhiều tuyến bã nhờn, như mặt và thân trên. Biểu hiện lâm sàng được chia thành:

• • Mụn không viêm: Còn được gọi là mụn trứng cá nhân, gồm các mụn nhân đóng và mở. Mụn nhân đóng (mụn đầu trắng) là những sẩn hình vòm nhỏ, màu da, nang lông không mở. Mụn nhân mở (mụn đầu đen) là những sẩn hình vòm nhỏ, có màu da, nang lông có mở với màu đen ở trung tâm. Comedones có ít hoặc không có viêm xung quanh tổn thương.
  • Mụn viêm: chủ yếu ở dạng sẩn, mụn mủ, cục và nang. Sẩn hình vòm được bao quanh bởi ban đỏ và tình trạng viêm. Mụn mủ chứa đầy mủ và biểu hiện lâm sàng là những sẩn nhỏ, có màu đỏ, vàng trắng. Cục và nang lớn hơn và thường mềm, bị cứng lại và viêm rõ rệt. Cục và nang có thể hợp nhất tạo thành mảng và tạo đường rò (nodulocystic acne, mụn bọc).

Chẩn đoán

• • • Chẩn đoán ban đầu tốt nhất và chính xác nhất: lâm sàng.
    • Điều trị: Ở những bệnh nhân có da nhờn, sử dụng chất tẩy rửa gốc nước (tránh gốc dầu). Việc điều trị mụn tùy thuộc vào loại mụn và mức độ nghiêm trọng.

  o Mụn trứng cá không viêm

• Nhẹ (5 đến 30 tổn thương): Bắt đầu với benzoyl peroxide và/hoặc retinoids tại chỗ (ví dụ: tretinoin, tazarotene, adapalene) cộng với các axit hữu cơ như axit salicylic, azelaic hoặc glycolic.
  • Tổng quát: bệnh lý viêm mãn tính của các đơn vị nang lông tuyến bã của da mặt. Có thể có liên quan với Demodex folliculorum. Rosacea trở nên trầm trọng hơn do:

    o Mụn trứng cá viêm hoặc lan rộng

    • • • Mụn trứng cá trung bình (30 đến 125 tổn thương): Sử dụng phác đồ trước đó và bổ sung thuốc kháng sinh tại chỗ như clindamycin hoặc
        • Mụn trứng cá nặng (dạng bọc hoặc > 125 tổn thương): Thay đổi từ thuốc kháng sinh tại chỗ sang toàn thân như minocycline, doxycycline hoặc erythromycin. Nếu không đáp ứng, cân nhắc retinoid đường uống như isotretinoin. Ở những bệnh nhân bị mụn trứng cá dạng bọc nặng, sử dụng isotretinoin ngay từ đầu.
    • USMLE Pearls: Thuốc tránh thai đường uống (OCPs) làm tăng sản xuất các globulin liên kết với hormone, do đó làm giảm mức testosterone tự do. Spironolactone làm giảm sản xuất bã nhờn như một chất đối kháng thụ thể androgen trong nang lông. Cả hai phương pháp điều trị đều có hiệu quả trong việc điều trị mụn trứng cá ở một số bệnh nhân bị tăng tiết androgen. Khi sử dụng OCP, hãy theo dõi các tác dụng phụ quan trọng như tăng sắc tố, u tuyến gan và hình thành cục máu đông (ví dụ: DVT, thuyên tắc phổi). Khi sử dụng spironolactone, theo dõi nữ hóa tuyến vú và tăng kali máu.
    • USMLE Pearls: Isotretinoin làm giảm tình trạng viêm và tắc nang lông bằng cách giảm quá trình sừng hóa nang lông, sản xuất bã nhờn và số lượng vi khuẩn. Retinoids đường uống cực kỳ gây quái thai; cần có hai hình thức tránh thai và hai lần thử thai âm tính trước khi bắt đầu điều trị. Các tác dụng phụ thường gặp bao gồm nhiễm độc gan, bệnh cơ và tăng lipid máu; phải theo dõi mức độ LFTs, chỉ số lipid và creatine phosphokinase (CPK). Doxycycline và tetracycline làm nhạy cảm với ánh sáng và gây quái thai. Tránh kết hợp isotretinoin và tetracycline, vì cả hai đều làm tăng nguy cơ mắc bệnh u não giả.
    • USMLE Pearls: Mụn trứng cá do steroid: Đột ngột bùng phát các tổn thương mụn mủ dạng trứng cá, đồng nhất, chủ yếu trên thân và cánh tay. Xảy ra trên bệnh nhân dùng corticosteroid toàn thân với liều lượng cao hoặc trong một thời gian dài (ví dụ, bệnh tự miễn, ghép tạng). Điều trị bằng cách ngừng sử dụng steroid; nếu thực sự cần dùng steroid, hãy sử dụng

    2. MỤN TRỨNG CÁ ĐỎ (ACNE ROSACEA)

  • Tổng quát: bệnh lý viêm mãn tính của các đơn vị nang lông tuyến bã của da mặt. Có thể có liên quan với Demodex folliculorum. Rosacea trở nên trầm trọng hơn do:

• • • • • Thay đổi nội tiết tố (ví dụ: rụng trứng, kinh nguyệt và mãn kinh)
        • Steroid tại chỗ
        • Kem gốc dầu
        • Đồ uống nóng và khí hậu (mặt trời)
        • Thực phẩm cay, caffeine và rượu (ví dụ: rượu vang đỏ
        • Căng thẳng vận động mạnh và cảm xúc
        • – Lâm sàng:Thường thấy ở bệnh nhân nữ, da sáng. Đặc trưng bởi các sẩn và mụn mủ dạng trứng cá với đỏ bừng (flushing) và giãn mạch (telangiectasia) ở má, mũi và cằm. Rosacea có liên quan đến:
          • Rhinophyma (tăng sản và phì đại tuyến bã nhờn trong mũi)
          • Viêm kết mạc
          • Viêm bờ mi (viêm mí mắt)

Chẩn đoán : Chẩn đoán ban đầu tốt nhất và chính xác nhất: lâm sàng.

• • Điều trị

• • • • Lựa chọn đầu tiên: dùng kem chống nắng và tránh các chất gây kích ứng + metronidazole, clindamycin hoặc ivermectin tại chỗ.
      • Lựa chọn thứ hai: doxycycline, minocycline, metronidazole đường uống cho bệnh nặng. Cân nhắc dùng laser hoặc thuốc co mạch tại chỗ (brimonidine) để điều trị chứng giãn mạch máu.

3.  HIDRADENITIS SUPPURATIVA

Tổng quát: Còn được gọi là mụn trứng cá inversa, một tình trạng viêm mãn tính tái phát do tắc nghẽn biểu mô ở đầu nang lông. Việc tắc nghẽn nang lông dẫn đến vỡ ống nang và đẩy các vật chất lạ vào trong lớp bì. Phản ứng viêm sau đó tạo thành các u hạt và các biểu mô kéo dài hình thành các đường rò. Nhiễm trùng thứ phát do vi khuẩn rất phổ biến và thường dẫn đến hình thành áp xe. Hidradenitis suppurativa trầm trọng hơn do:

• • • Béo phì
    • Hút thuốc
    • Chế độ ăn có đường huyết cao (IGF-1 cao ® tăng sinh tế bào sừng ® tăng sự bịt kín nang lông)
    • Sức căng vật lý và tắc nghẽn da (ví dụ, quần áo chật)
    • Nhiệt và độ ẩm

Lâm sàng: Đặc trưng bởi các cục viêm và đau và các ổ áp xe có các đường rò chảy mủ, đơn lẻ hoặc số lượng nhiều. Nếu khu trú, tổn thương thường nằm ở những vùng dễ bị bít tắc nang lông như: nách, vùng hậu môn sinh dục và vùng bẹn, nếp gấp vùng dưới vú và dưới bụng. Bệnh nặng, toàn thân và tái phát có thể ảnh hưởng đến toàn bộ cơ thể và dẫn đến sẹo vĩnh viễn.

Chẩn đoán: Chẩn đoán ban đầu tốt nhất và chính xác nhất: lâm sàng. Nhuộm và nuôi cấy các tổn thương đang diễn tiến để xác định và điều trị các nhiễm trùng thứ phát.

Điều trị: 

• • • Lựa chọn đầu tiên: Thay đổi lối sống (giảm cân, tránh chấn thương, chế độ ăn kiêng đường huyết thấp, ngừng hút thuốc, mặc quần áo rộng rãi). Nhiễm khuẩn thứ phát thường được điều trị bằng kết hợp clindamycin và rifampin. Rạch và dẫn lưu (I&D) đối với các áp xe và cục không đáp ứng điều trị.
    • Lựa chọn thứ hai: Isotretinoin hoặc các chất ức chế anti-TNF- α (ví dụ: adalimumab, infliximab, etanercept) cho những bệnh nặng hoặc kháng trị
    • USMLE Pearls: Pilonidal Cyst: Một phản ứng viêm được cho là xảy ra do sự xâm nhập của lông vào mô dưới da. Nhiễm khuẩn thứ phát với S. aureus và vi khuẩn kỵ khí dẫn đến hình thành áp xe. Tổn thương thường nằm ở vùng xương cùng-cụt xung quanh khe mông. Yếu tố nguy cơ chính là ngồi lâu (ví dụ, tài xế xe tải, thư ký, lập trình viên). Khám lâm sàng có thể phát hiện một vùng di động bị đỏ và có đường rò. Chẩn đoán theo lâm sàng và điều trị là rạch và dẫn lưu (I & D); kháng sinh đơn trị liệu sẽ không hiệu quả.

4 .  CHẮP (CHALAZION)

Tổng quát: Tổn thương viêm thường gặp nhất ở mí mắt. Bắt đầu với sự tắc nghẽn của các tuyến bã nhờn Zeis hoặc meibomian. Kết quả là giữ lại các sản phẩm phân hủy lipid, kích hoạt phản ứng viêm vô trùng và tạo u hạt giới hạn ở mí mắt.

• Lâm sàng: Biểu hiện thường gặp nhất là nốt sẩn ở mí mắt không đau, không di động, có hoặc không có tình trạng viêm. Chalazia thường có đường kính từ 2 đến 8 mm và có thể gây ảnh hưởng tầm nhìn và khó chịu cho mắt. Đôi khi có thể bị nhiễm trùng và đau. Tổn thương có thể tự thoái triển và tái phát sau đó ở cùng một vị trí. Các tổn thương mãn tính và tái phát thường bị nhầm lẫn với bệnh ác tính ở mi mắt (ví dụ, ung thư tế bào đáy hoặc ung thư biểu mô tuyến bã).
• Chẩn đoán:

• Chẩn đoán ban đầu tốt nhất: Lâm sàng. Nếu tái phát hoặc không đáp ứng với điều trị, thực hiện sinh thiết để loại trừ bệnh ác tính.
• Chẩn đoán chính xác nhất: Sinh thiết da cho thấy phản ứng u hạt mãn tính với các tế bào khổng lồ chứa đầy

Điều trị

• Lựa chọn đầu tiên: Chườm ấm + giữ vệ sinh mi mắt + massage mi mắt (làm tan lipid, loại bỏ cặn bã và tạo sự lưu thông trong tuyến bã).
• Lựa chọn thứ hai: Steroid tại chỗ hoặc tiêm trong tổn thương cho các tổn thương bị viêm. Cân nhắc rạch và nạo đối với những tổn thương không đáp ứng điều trị.
• USMLE Pearls: Lẹo mắt (Hordeolum, Stye): Chẩn đoán phân biệt quan trọng đối với bệnh chắp. Lẹo mắt được đặc trưng bởi tình trạng viêm cấp tính khu trú có hoặc không có nhiễm trùng các tuyến bã nhờn của Zeis hoặc các tuyến mồ hôi apocrine của Moll. Sự tắc nghẽn tuyến mí mắt dẫn đến tình trạng ứ trệ chất tiết và thường xuyên bị nhiễm khuẩn thứ phát với aureus. Lẹo mắt là một loại áp xe cục bộ và sẽ có biểu hiện đau, ban đỏ, mềm và có hình ảnh một khối sưng đỏ trên mí mắt. Chẩn đoán dựa trên lâm sàng; tuy nhiên, sinh thiết cho thấy bạch cầu trung tính và vật chất bị hoại tử. Điều trị bằng cách massage mí mắt, chườm ấm và dùng thuốc kháng sinh tại chỗ hoặc đường uống chống lại S. aureus.