Viêm ruột thừa cấp ở trẻ em – Phác đồ BV Nhi Đồng 2

I. ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa

– Viêm ruột thừa cấp là cấp cứu thường gặp nhất trong thực hành ngoại nhi. Chẩn đoán viêm ruột thừa nhiều lúc gặp khó khăn, đặc biệt là ở trẻ nhỏ. Thăm khám và theo dõi diễn tiến lâm sàng là yếu tố quan trọng nhất để chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật.

– 90% ruột thừa nằm ở hố chậu phải.

2. Tần suất

– Dưới 5 tuổi: 5%

– Đỉnh điểm từ 7 – 12 tuổi

– Tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa cao nhất ở 3 – 4 tuổi

– Tỷ lệ: Nam/Nữ từ 1,3/1 đến 1,6/1

3. Phân loại

– Viêm ruột thừa sung huyết, viêm ruột thừa nung mủ, viêm ruột thừa hoại tử, viêm ruột thừa thủng nhưng phổ biến chia làm viêm ruột thừa chưa biến chứng và viêm ruột thừa có biến chứng.

4. Bệnh sinh

– Tắc nghẽn trong lòng ruột thừa là khởi đầu của viêm ruột thừa. Nguyên nhân của tắc nghẽn không phải lúc nào cũng rõ ràng, có thể do: Sỏi phân, tăng sinh của nang bạch huyết ở ruột thừa, carcinoid tumor, vật lạ, nhiễm khuẩn (Yersinia, Salmonella, Shigella), virus (sởi, thủy đậu), ký sinh trùng (giun đũa)…

II. CHẨN ĐOÁN

1. Viêm ruột thừa chưa có biến chứng

– Triệu chứng cơ năng: đau bụng: 80 – 100%.

+ Đầu tiên thường đau ở vùng thượng vị hoặc quanh rốn, dần dần khu trú lại ở hố chậu phải.

+ Đau liên tục, tăng dần theo thời gian.

– Rối loạn tiêu hóa:

+ Nôn: (60 – 80%) thường gặp ở trẻ nhỏ.

+ Tiêu lỏng: (15 – 17%) thường gặp ở trẻ nhỏ.

+ Tiểu lắt nhắt, tiểu buốt: trẻ lớn 10%, trẻ nhỏ 28%.

– Triệu chứng thực thể:

+ Ấn đau và đề kháng ở hố chậu phải (90 – 96%), có thể ở vị trí khác nếu ruột thừa ở vị trí bất thường.

+ Điểm Mac Burney (+).

+ Thăm trực tràng: ít có giá trị ở trẻ nhỏ.

– Triệu chứng toàn thân: Sốt thường gặp, ở trẻ nhũ nhi có thể lên đến 39 – 40^oC.

2. Cận lâm sàng

– Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng trên 10.000, đa nhân trung tính chiếm đa số.

– Siêu âm bụng: ruột thừa chứa dịch, đè ép không xẹp, đường kính ≥ 6mm. Hình ảnh tăng âm mạc nối lớn, có dịch ở hố chậu phải, ổ bụng.

– Chẩn đoán phân biệt:

+ Những nguyên nhân gây đau bụng cấp thường gặp.

• Viêm dạ dày – ruột.
• Nhiễm trùng tiểu.
• Viêm thùy dưới phổi phải.
• Viêm hạch mạc treo.
• Xoắn mạc nối lớn.
• Xoắn tinh hoàn.
• Xoắn u nang buồng trứng.
• Thai ngoài tử cung.
• Dị tật đường tiết niệu.
• Viêm túi thừa Meckel.
• Lồng ruột.
• Tắc ruột do dính.

3. Viêm ruột thừa có biến chứng

– Bệnh nhân thường tới khám khi đã có triệu chứng từ 2 đến 3 ngày.

+ Viêm phúc mạc khu trú, áp xe ruột thừa:

• Đau liên tục, lan tỏa vùng hố chậu phải hay bụng phải.
• Ấn đau, đề kháng vùng hố chậu phải hay bụng phải.
• Áp xe ruột thừa: sờ thấy một khối ở hố chậu phải, có phản ứng thành bụng.
• Dấu hiệu nhiễm trùng rõ: sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng.

+ Viêm phúc mạc toàn thể:

• Đau lan tỏa khắp bụng.
• Bụng chướng, đề kháng khắp bụng hoặc có cảm ứng phúc mạc ở giai đoạn muộn.
• Dấu hiệu nhiễm trùng rõ, nhiễm độc nặng, dấu hiệu mất nước, toàn trạng suy sụp.

– Chẩn đoán phân biệt:

+ Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng.

+ Viêm phúc mạc tiên phát do phế cầu, nhiễm trùng huyết.

+ Viêm phúc mạc mật.

+ Viêm tụy hoại tử xuất huyết.

+ Xoắn ruột hoại tử.

+ Lao phúc mạc.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị trước mổ

– Viêm ruột thừa chưa có biến chứng:

+ Phẫu thuật càng sớm càng tốt.

+ Kháng sinh dự phòng (liều duy nhất trước mổ 30 – 60 phút): cephalosphorin thế hệ thứ 1, thứ 2 hay beta – lactam phối hợp với ức chế beta – lactamase.

– Viêm ruột thừa không biến chứng:

+ Kháng sinh phổ rộng, đường toàn thân cho cả gram âm và yếm khí. Kết hợp kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 với Metronidazole +/- Aminoglycosides.

+ Bồi hoàn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan.

+ Thông dạ dày, thông tiểu.

– Phẫu thuật:

+ Mổ hở:

• Viêm ruột thừa chưa có biến chứng: vào bụng theo Mac Burney hay Rocky Davis, cắt ruột thừa không vùi gốc.
• Viêm phúc mạc khu trú: vào bụng theo Mac Burney hay đường ngang hố chậu phải, cắt ruột thừa lau hoặc rửa bụng, có thể dẫn lưu ổ bụng.
• Viêm phúc mạc toàn thể: vào bụng theo đường ngang bên hố chậu phải, cắt ruột thừa rửa và dẫn lưu ổ bụng.

+ Phẫu thuật nội soi:

Ưu điểm:

• Quan sát toàn bộ ổ bụng cho phép loại trừ các chẩn đoán phân biệt.
• Vết mổ nhỏ.
• Ít đau.
• Thời gian nằm viện ngắn.
• Ít biến chứng.

Chống chỉ định trong viêm phúc mạc toàn thể có chướng bụng nhiều.

2. Sau mổ

– Kháng sinh điều trị tiếp tục ít nhất 5 – 7 ngày sau mổ và khi lâm sàng ổn định trong viêm ruột thừa có biến chứng.

– Ăn lại sau 24 giờ đối với viêm ruột thừa có biến chứng khu trú.

– Ăn lại khi có nhu động ruột đối với viêm phúc mạc toàn thể.

– Dẫn lưu nên rút sớm sau 24 – 48 giờ.

IV. BIẾN CHỨNG SAU MỔ

1. Nhiễm trùng

– Vết mổ.

– Trong ổ bụng: áp xe tồn lưu.

2. Rò manh tràng

3. Chảy máu

4. Tắc ruột

Phác đồ BV Nhi Đồng 2