Một trường hợp lâm sàng biến chứng sau sinh sau can thiệp gây tê để giảm đau chuyển dạ được đổ lỗi cho gây mê – BS. Nguyễn Vỹ
Bác sĩ gây mê thường được khuyến cáo nên tránh thực hiện theo dõi tất cả các trường hợp lâm sàng do đặc điểm đặc biệt mà phạm vi hoạt động của họ liên quan đến vô số việc mà họ tham gia.
Họ bị đổ lỗi cho các biến chứng trong các trường hợp lâm sàng mà không có bất kỳ điều tra chẩn đoán kỹ lưỡng trước đó; biến chứng như vậy thường không liên quan trực tiếp đến các can thiệp của họ. Tương tự vậy, các chiến lược thận trọng để truyền đạt các giả thuyết chẩn đoán không phải lúc nào cũng được sử dụng; điều này thường có hậu quả liên quan trong các điều khoản trách nhiệm được trao cho họ.
Có hai loại chấn thương thần kinh sau sinh:
1. Liệt sản khoa (do chèn ép hoặc kéo căng trong khi sinh) và
2. Các tổn thương khác, bao gồm những tổn thương liên quan chặt chẽ với phương pháp tiếp cận thần kinh.
Tỷ lệ bệnh thần kinh sản khoa sau sinh khoảng 1%. Tuy nhiên, sự xuất hiện tổn thương thần kinh nghiêm trọng dẫn đến từ cách tiếp cận thần kinh là rất hiếm (0,0012-0,004%).
Trong y văn, có một sự thay đổi lớn trong tỷ lệ bí tiểu được báo cáo dựa trên các định nghĩa được sử dụng.
Sinh lý bệnh bí tiểu sau sinh mặc dù không được sáng tỏ, nhưng dường như có liên quan đến sinh lý học, thần kinh, và các yếu tố cơ học. Trong thời kỳ sổ thai, ép hoặc kéo căng các dây thần kinh vùng chậu (đặc biệt là dây thần kinh thẹn) có thể xảy ra, dẫn đến những thay đổi hướng vào trong đối giao cảm, mà cơ sở để bắt đầu phản xạ đi tiểu. Đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp đã chỉ ra mối liên hệ giữa triệu chứng bí tiểu cấp tính và gây tê / giảm đau trục thần kinh, dụng cụ giúp sanh, con so, cắt tầng sinh môn và xem đây như là những yếu tố nguy cơ chính.
Thông qua trường hợp lâm sàng, chúng tôi có ý định đề cập đến biến chứng bí tiểu ở phụ nữ mang thai. Điều này có thể góp phần cho sự hiểu biết tốt hơn về các bác sĩ gây mê (cũng như cộng đồng y khoa) và giải quyết những vấn đề sai sót cũng như xung đột giữa các chuyên ngành y khoa.
CASE REPORT
Sản phụ 32 tuổi, mang thai lần đầu, thai đủ tháng, vỡ ối sớm và đang chuyển dạ tiềm tàng ở giai đoạn 1.Khám tổng quát không ghi nhận bất thường. Sau 3 giờ, sản phụ vào giai đoạn chuyển dạ hoạt động, cổ tử cung 7 cm. Sản phụ được làm giảm đau chuyển dạ bằng kỹ thuật kết hợp bởi một nội trú gây mê năm thứ hai và Bs gây mê thường trú. Lần đầu cả hai cố gắng thực hiện kỹ thuật nhưng họ không chích được. Sau những cố gắng không thành công, một Bs gây mê có kinh nghiệm thực hiện gây tê tủy sống bằng đường bên ở mức L4-L5 với 1 mL ropivacaine 0.2% (2 mg) và sufentanil 7.5 mcg.
Do sinh khó nên sản phụ được sanh giúp bằng forceps và không ghi nhận biến chứng ngay sau đó. Sản phụ sanh một bé trai nặng 3,120 kg. 24h giờ sau sinh rút sonde tiểu và sản phụ tiểu được tự nhiên. Khoảng 48 giờ sau, sản phụ có biểu hiện huyết khối thuyên tắc búi trĩ có kích thước lớn và được gây tê tại chỗ để lấy bỏ huyết khối 72h sau sản phụ có triệu chứng lâm sàng của bí tiểu.
Sau khi đánh giá tình trạng lâm sàng, các bác sĩ sản khoa cho rằng tình trạng này có lẽ là do cố gắng chích tê cột sống nhiều lần, và giả thuyết chẩn đoán này được ghi vào hồ sơ bệnh án. Sản phụ được đặt sonde tiểu và bắt đầu điều trị bằng INN-mirabegron 25 mg và Furadantin 100 mg, mặc dù cấy nước tiểu âm tính.
Chụp MRI vùng cột sống thắt lưng không cho hình ảnh bất thường. Hội chẩn Bs thần kinh đưa ra chẩn đoán viêm thần kinh vùng đuôi ngựa thứ phát sau dùng ropivacaine.
Hội chẩn tiết niệu cho thấy tình trạng lâm sàng có thể là biến chứng xảy ra do việc sử dụng forceps gây kéo căng dây thần kinh thẹn.
Trước khi xuất viện, gia đình sản phụ đã thu thập dữ liệu của các Bs gây mê chịu trách nhiệm về giảm đau chuyển dạ để chuẩn bị pháp lý kiện cáo nếu có thể.
Bệnh nhân được xuất viện và mang một ống thông tiểu, kèm y lệnh dừng dùng thuốc INN-mirabegron. Sau đó chức năng bàng quang đã hồi phục và bệnh nhân được theo dõi không tái phát tình trạng lâm sàng sau 15 tháng.
Bàn luận
Mặc dù tỷ lệ bệnh thần kinh sản khoa sau sanh tương đối phổ biến, các triệu chứng thường không đau và tự giới hạn, hiếm khi dẫn đến hậu quả nghiêm trọng kéo dài. Bác sĩ gây mê phải biết sự phức tạp và đa dạng của các cơ chế liên quan trong tổn thương thần kinh sau sinh, với bí tiểu là một trong những dấu hiệu có thể có của nó. Điều quan trọng là nên thừa nhận thiếu nhận biết về các yếu tố sản khoa thường liên quan đến bí tiểu, và tìm kiếm sự giúp đỡ từ các đồng nghiệp ở các chuyên khoa khác, nhằm giúp đánh giá những tình trạng lâm sàng như trường hợp này.
Trong trường hợp trên, tất cả các yếu tố nguy cơ chính bao gồm gây tê thần kinh giảm đau, dụng cụ giúp sanh, con so và phẫu thuật cắt tầng sinh môn đều cùng gây bí tiểu.
Giảm đau trục thần kinh có thể dẫn đến bí tiểu do thuốc; tuy nhiên, điều này ít xảy ra hơn 72 giờ sau cho thuốc. Tổn thương tủy sống trong khi thực hiện các kỹ thuật gây tê trục thần kinh ở mức L4-L5 không nghĩ đến, cũng như abscess và tụ máu ngoài màng cứng đã bị loại trừ bởi hình ảnh MRI bình thường. Hội chứng nón tủy và chùm đuôi ngựa mặc dù có triệu chứng bí tiểu, nhưng thường kết hợp với thay đổi khác trong khám thần kinh chưa được được tìm thấy trong trường hợp này.
Ropivacaine là thuốc gây tê cho thấy ít có khả năng gây độc tính thần kinh khi cho vào khoang dưới nhện. Các tình huống lâm sàng được mô tả trong y văn liên quan với thuốc tê không biểu hiện bí tiểu (như hội chứng thần kinh thoáng qua) và không nghỉ đến với liều 2 mg. Vì vậy, trong trường hợp này, giả thuyết chẩn đoán rất mơ hồ.
Mặc dù tiểu tự chủ xảy ra sau khi rút sonde tiểu, nhưng lượng nước tiểu tồn dư sau khi đi tiểu không được ghi nhận cho đến khi xuất hiện triệu chứng bí tiểu, có thể giải thích khoảng thời gian 72 giờ mới biểu hiện triệu chứng.
Việc sử dụng mirabegron (một chất chủ vận chọn lọc của thụ thể adrenergic beta-3 được chấp thuận để điều trị bàng quang hoạt động quá mức) không phù hợp vì nó được chấp thuận cho điều trị một tình trạng lâm sàng hoàn toàn trái ngược với hiện tại. Điều này có thể đã góp phần vào việc chậm giải quyết bí tiểu.
Tổn thương dây thần kinh thẹn trong sanh giúp bằng dụng cụ là giải thích tốt nhất tình trạng lâm sàng mặc dù một số yếu tố có liên quan cũng có thể góp phần vào tình trạng này
Những phát hiện của nghiên cứu này chỉ ra rằng phải có một thái độ thận trọng trong quá trình thực hành y khoa khi được phân công trách nhiệm, đặc biệt trong các hội chứng lâm sàng mà chưa được giải thích rõ ràng. Điều quan trọng cần nhớ rằng tất cả các thủ thuật y khoa đều không thể tránh được tác dụng phụ và biến chứng, mà không liên quan đến lỗi sơ suất
Tài liệu tham khảo
1. Wong CA, Scavone BM, Dugan S, Smith JC, Prather H, Ganchiff JN, et al. Incidence of postpartum lumbosacral spine and lower extremity nerve injuries. Obstet Gynecol 2003;101:279-88.
2. Moen V, Dahlgren N, Irestedt L. Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990-1999. Anesthesiology2004;101:950-9.
3. Cook TM, Counsell D, Wildsmith JA; Royal College of Anaesthetists Third National Audit Project. Major complications of central neuraxial block: Report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. Br J Anaesth 2009;102:179-90.
4. Yip SK, Brieger G, Hin LY, Chung T. Urinary retention in the postpartum period. The relationship between obstetric factors and the post-partum post-void residual bladder volume. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:667-72
5. Mulder FE, Schoffelmeer MA, Hakvoort RA, Limpens J, Mol BW, van der Post JA, et al. Risk factors for postpartum urinary retention: A systematic review and meta-analysis. BJOG 2012;119:1440-6.
Leave a Comment