Cường Aldosteron tiên phát (Hội chứng Conn)

I. ĐẠI CƯƠNG

Cường Aldosteron tiên phát là hội chứng phối hợp tăng huyết áp của aldosteron là hormon corticoid chuyển hóa muối tác dụng rõ nhất được tiết ra ở tuyến thượng thận. Hội chứng Conn hay cường aldosteron tiên phát được Jerom Conn mô tả lần đầu tiên vào năm 1955, là tình trạng tăng aldosteron máu bất thường do tăng sản xuất hormon vỏ thượng thận.

Nguyên nhân: có hai dạng kinh điển. Một là khối u lành tính vỏ thượng thận sản xuất aldosteron hoạt động tự chủ, chiếm 2/3 số ca cường aldosteron tiên phát. Hai là cường aldosteron tiên phát do phì đại thượng thận hai bên vô căn, chiếm gần 1/3 số ca.

Ngoài ra, một số nguyên nhân hiếm gặp hơn gây cường aldosteron tiên phát: phì đại thượng thận một bên, khối u lành tính tiết aldosteron nhạy cảm với angiotensin II, cường aldosteron tiên phát đáp ứng với dexamethason, một vài dạng có tính gia đình.

Dịch tễ: là loại bệnh hiếm gặp, chiếm khoảng 0,1% dân số chung và khoảng 1% số ca mắc tăng huyết áp. Bệnh hay gặp hơn ở người trẻ và ở giới nữ.

II. CƠ CHẾ SINH BỆNH

Aldosteron được tiết ra từ vùng cầu của tuyến thượng thận và được điều hòa thông qua hệ thống renin-angiotensin, nồng độ Kali, và ở mức độ nhỏ bởi ACTH. Tăng tiết aldosteron gây tăng trao đổi Natri, Kali và ion H ở ống lượn xa của ống thận đã dẫn đến tình trạng hạ Kali máu và kiềm chuyển hóa. Tình trạng dư thừa muối sẽ gây tăng huyết áp và giảm nồng độ renin huyết tương.

Cường aldosteron tính chất gia đình typ1, được gọi là cường aldosteron đáp ứng với glucocorticoid (GRA), là bệnh di truyền trội nhiễm sắc thể thường và thường kết hợp với quá sản thượng thận hai bên. Do sự tái hợp giữa vùng điều hòa của 11 ß hydroxylase (CYP11B1) với vùng mã hóa 18 hydroxylase (CYP11B2) giống như trong gen ảo, ACTH (chứ không phải renin hoặc nồng độ kali máu) làm bộc lộ hoạt hoá gen tổng hợp và bài tiết aldosteron.

III. TRIỆU CHỨNG

– Không đặc hiệu: Do tăng huyết áp (đau đầu), hay do hạ kali máu (tiểu nhiều, tiểu đêm, chuột rút hoặc yếu cơ, thậm chí liệt cơ).

– Cần tầm soát bệnh ở những đối tượng có biểu hiện:

+ Tăng huyết áp kháng trị với trị liệu thông thường (thường trên 160mmHg huyết áp tâm thu hoặc trên 100mmHg huyết áp tâm trương).

+ Có thể kèm theo hạ kali máu tự phát hoặc hạ kali nặng khi dùng lợi tiểu.

+ Tăng huyết áp có kèm theo hạ kali máu dưới <3,5 mmol/l.

+ Bệnh hay xảy ra ở người trẻ tuổi.

+ Người bệnh có u tình cờ phát hiện trên hình ảnh vùng thượng thận.

+ Tiền sử gia đình có tăng huyết áp ở người trẻ tuổi.

+ Tiền sử gia đình họ hàng trực hệ cường aldosteron tiên phát.

IV. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định cường aldosteron tiên phát

– Hạ Kali máu: là triệu chứng hay gặp, nhưng 20 đến 40% người bệnh có thể có kali máu bình thường. Hạ Kali máu có thể xảy ra sau khi người bệnh điều trị lợi tiểu Thiazid hoặc lợi tiểu quai, vì vậy thường gây nặng thêm tình trạng hạ kali máu và khó điều chỉnh.

– Kiềm chuyển hoá. Chế độ ăn nhạt muối có thể làm giảm mức độ hạ kali máu.

– Kali niệu > 30mmol/24h (khi không dùng lợi tiểu) kèm theo hạ kali máu gợi ý cường aldosteron.

– ARR: Tỉ lệ aldosteron (ng/dl) /rennin (ng/ml/h) cao. ARR >20 với aldosteron máu >15ng/dl cho phép nghĩ đến chẩn đoán cường aldosteron tiên phát. Bất thường hormon cơ bản trong hội chứng Conn là tăng aldosteron máu đi kèm với hạ renin máu.

– Cường aldosteron tiên phát rõ khi aldosteron huyết tương tăng cao trên 180pg/ml khi nằm và aldosteron niệu > 22mg/24h đi kèm với renin huyết tương thấp.

Các test chẩn đoán khác:

– Aldosteron niệu < 10 mcg/24h sau thực hiện ăn mặn, loại trừ chẩn đoán cường aldosteron tiên phát (Trừ trường hợp cường aldosteron tiên phát nhạy với corticoid).

– Aldosteron máu < 5ng/dl sau test truyền tĩnh mạch trong 4 giờ 2 lít NaCl 0,9% loại trừ chẩn đoán tất cả các dạng cường aldosteron tiên phát.

– Aldosteron máu > 10ng/dl sau test truyền tĩnh mạch trong 4 giờ 2 lít NaCl 0,9% – gợi ý chẩn đoán cường aldosteron tiên phát.

– Kết hợp Renin máu thấp với chế độ ăn nhạt muối <40g/ngày, gợi ý chẩn đoán cường aldosteron tiên phát.

Lưu ý: nhiều yếu tố ảnh hưởng đến độ tin cậy của kết quả xét nghiệm này. Trước khi định lượng hormon cần điều chỉnh tình trạng hạ kali máu nếu có.

Thuốc hạ áp: Dừng các thuốc hạ áp ảnh hưởng đến kết quả (4 tuần với Spironolacton, Amilorid; 2 tuần với lợi tiểu, chẹn Beta, ức chế men chuyển hoặc kháng thụ thể ATII).

Đảm bảo làm xét nghiệm trong điều kiện chế độ ăn đủ muối (thể hiện bằng mức natri niệu > 100mmol/l).

2. Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân cường aldosteron tiên phát

– Phì đại thượng thận hai bên: Test tư thế: Nếu aldosteron tư thế đứng không tăng quá 1/3 lần mức cơ bản khi nằm (ngủ dậy) gợi ý adenoma Conn.

– Cường Aldosteron tiên phát dạng bị ức chế bởi corticoid: dùng test ức chế bằng dexamethasone.

– Test captopril: Phân biệt adenoma với phì đại tuyến thượng thận.

– Chẩn đoán gen trong một số trường hợp.

3.  Chẩn đoán hình ảnh

– MRI hoặc CT scanner thượng thận để tìm u thượng thận.

– Lấy mẫu máu ven thượng thận nhờ chẩn đoán hình ảnh can thiệp đưa catheter vào ven thượng thận hai bên: tiêu chuẩn vàng để xác định tăng sản xuất hormon một bên hay hai bên.

– Xạ hình iodocholesterol thượng thận: Bắt xạ một bên chỉ ra adenoma cùng bên.

V. ĐIỀU TRỊ

1. Ngoại khoa

– Điều trị lựa chọn hàng đầu của hội chứng Conn do khối u vỏ thượng thận là phẫu thuật cắt thượng thận bên có khối u.

– Tăng huyết áp khỏi ở 70% người bệnh.

– Chuẩn bị trước mổ bằng Spironolacton 200-400mg/ng.

2.  Nội khoa

– Spironolacton: Kháng aldosteron liều 200-400mg/ng. Duy trì liều hiệu quả thấp nhất. Dùng trong trường hợp phì đại thượng thận hai bên hoặc khi không xác định được nguyên nhân cường aldosteron tiên phát.

– Amilorid: Sử dụng nếu người bệnh không dung nạp tốt spironolactons. Liều dùng khởi đầu 5-10mg/ ngày, liều tối đa 20 mg/ ngày bằng đường uống.

– Cường aldosteron tính chất gia đình typ 1 hay cường aldosteron đáp ứng với glucocorticoid (GRA) thường được kiểm soát bằng glucocorticoid liều thấp (0,125- 0,5mg dexamethasone hoặc 2,5-5mg prednisolon một ngày). Spironolacton và Amilorid điều trị xen kẽ.

– Điều trị các bệnh phối hợp nếu có.

– Bổ sung vitamin và khoáng chất.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. J. Larry Jameson (2008). Primary aldosteronism. Harrison internal medicine 17th ed.
2. Stewart PM (2005). Adrenal corticosteroid biosynthesis, metabolism and action. Endo Metab Clin North Am, 34: 293 – 313.
3. Stowasser M (2009). Update in primary aldosteronism, 94(10):3623-30.
4. William RH (2007). Pheochromocytoma. Williams textbook of endocrinology.
5. Young WE (2010). Primary aldosteronism. Ann intern.

Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Bệnh Nội Tiết – Bộ Y Tế (2015)