Biên dịch: Bs Trương Tấn Minh Vũ
DERMATOLOGY for the USMLE
CHƯƠNG 18: BỆNH LÂY QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC (STIs)
| Bảng 18.1. Tóm tắt các bệnh gây loét ở bộ phận sinh dục | ||||||
| Bệnh và tác nhân gây bệnh | Loét đau hoặc không | Mô tả vết loét | Mô tả hạch (LAD) | Nổi hạch hoá mủ hoặc không | Sự liên quan và đặc điểm | Diễn biến vết loét |
| Bệnh giang mai (Syphilis) .Treponema pallidum | Không đau | Thường là vết loét đơn lẻ với nền sạch (không có mủ) và có bờ gồ lên, chắc. | Nổi hạch hai bên, không đau. | Không | Viêm động mạch chủ, dấu hiệu giang mai giai đoạn cuối và giang mai thần kinh Condyloma lata Phát ban dát sẩn | Tự lành không cần điều trị |
| Bệnh hột xoài (Lymphogranuloma Venereum, LGV) .Chlamydia trachomatis L1-L3 | Không đau | Thường là vết loét nông, đơn lẻ, nhanh lành, thường không được chú ý. | Nổi hạch một bên hoặc hai bên, đau, từ vài ngày đến vài tuần sau khi bị loét. | Có | Viêm trực tràng- đại tràng Bệnh phù voi sinh dục | Tự lành không cần điều trị |
| Bệnh u hạt bẹn (Granuloma Inguinale, Donovanosis) Klebsiella granulomatis (Calymmatobacterium granulomatis) | Không đau | Một hoặc nhiều vết loét “đỏ như thịt bò” với các bờ cuộn lại dễ chảy máu. | Thường không nổi hạch, có thể có giả sưng hạch. | Không áp dụng | Người nhập cư từ Úc, Caribe và New Guinea | Cần kháng sinh để lành |
| Herpes sinh dục .HSV-2 (phổ biến nhất) .HSV-1 | Đau | Nhiều vết loét ngứa, đóng vảy vàng, phát triển từ các cụm mụn nước. | Nổi hạch vùng hai bên,đau, thường có các triệu chứng như cúm. | Không | Các đợt tái phát (tái kích hoạt) | Tự lành không cần điều trị |
| Bênh hạ cam (Chancroid) .Haemophilus ducreyi | Rất đau | Thường nhiều vết loét với bờ nham nhở và nền có mủ màu vàng xám. | Nổi hạch một bên, đau. | Có | Người bán dâm | Cần kháng sinh để lành |
1. BỆNH GIANG MAI (SYPHILIS)
o Giang mai giai đoạn 1: Xảy ra trong vòng 90 ngày sau khi quan hệ tình dục. Bệnh nhân xuất hiện một sẩn cứng, không đau, tiến triển thành một vết loét được gọi là săng (chancre). Vết loét không đau với các bờ gồ lên, chắc và nền sạch (không có mủ), thường ở vùng sinh dục. Tiếp theo là nổi hạch không đau, cả hai bên, không hoá mủ ở vùng bẹn và vùng chậu. Săng tự lành trong 1 đến 2 tháng mà không cần điều trị.
o Giang mai giai đoạn 2: Xảy ra trong vài tuần đến vài tháng sau giai đoạn 1; đặc trưng bởi sự lây lan toàn thân của xoắn khuẩn T. pallidum. Phát ban dátsẩn “màu đồng” không ngứa có thể xuất hiện trên thân mình, lòng bàn tay và lòng bàn chân. Phát ban kèm theo các triệu chứng giống như cúm, nổi hạch toàn thân và rụng tóc loang lổ (kiểu “rừng thưa”). Các sẩn và mảng có đỉnh phẳng, màu xám- màu thịt tươi, dễ lây, gọi là sẩn phì đại (condyloma lata) phát triển trên vùng hậu môn sinh dục và các nếp gấp da khác. Khoảng niêm mạc vùng hầu họng xuất hiện các vết trợt nông, bao quanh.
o Giai đoạn tiềm ẩn: Quan trọng cần phân biệt cho mục đích điều trị. ◊ Giai đoạn tiềm ẩn sớm: Được xác định là dưới 1 năm kể từ lây nhiễm lần đầu. Trong giai đoạn này, bệnh nhân thường dễ lây và hoàn toàn không có triệu chứng. Các xét nghiệm huyết thanh cho bệnh giang mai đều dương tính.
◊ Giai đoạn tiềm ẩn muộn: Được xác định là hơn 1 năm sau lây nhiễm lần đầu hoặc không rõ thời gian bị nhiễm. Trong giai đoạn này, bệnh nhân thường không lây và không có triệu chứng. Các xét nghiệm huyết thanh cho bệnh giang mai đều dương tính.
o Giang mai giai đoạn 3: Xảy ra 1 hoặc nhiều năm sau lây nhiễm lần đầu. Các các vấn đề chính của giai đoạn này là:
◊ Giang mai tim mạch: Viêm nội mạc động mạch chủ bong tróc gây ra viêm động mạch chủ và chứng phình động mạch chủ. Sự giãn và suy yếu của động mạch chủ có thể dẫn đến tình trạng phun ngược (regurgitation).
◊ Giang mai dạng gôm: Biểu hiện với các nốt u hạt và vết loét ảnh hưởng đến bất kỳ cơ quan nào; ảnh hưởng đến xương dẫn đến cơn đau âm ỉ dữ dội thường tồi tệ hơn vào ban đêm.
◊ Giang mai thần kinh: Viêm màng não, viêm màng bồ đào, mất thính giác, co giật và sa sút trí tuệ. Các bệnh tủy sống biểu hiện với những thay đổi về cảm giác và dáng đi (tabes dorsalis), rối loạn chức năng bàng quang, đau nhức nhối và khớp Charcot.
Chẩn đoán
o Chẩn đoán ban đầu tốt nhất: VDRL hoặc RPR (nontreponemal test) tiếp theo là FTA-ABS hoặc MHA-TP xác định (treponemal test). o Chẩn đoán chính xác nhất: Kiểm tra bằng kính hiển vi bất kỳ mô nhiễm trùng nào bằng tìm vết đặc biệt của T. pallidum HOẶC dùng kính hiển vi trường tối phát hiện xoắn khuẩn T. pallidum của săng hoặc condyloma latum (ít được sử dụng hơn).
Điều trị
o Giang mai tiềm ẩn muộn hoặc giai đoạn 3(dạng gôm hoặc tim mạch): tiêm bắp (IM) ba liều benzathine penicillin G (2,4 triệu đơn vị) hàng tuần.
o Giang mai thần kinh: IV penicillin G (3 đến 4 triệu đơn vịmỗi 4 giờ) trong 10 đến 14 ngày. Đối với những bệnh nhân dịứng penicillin, xem xét giải mẫn cảm với penicillinhơn là chọn chỉđịnh điều trị thứ hai.
USMLE Pearls: Penicillin G là tiêu chuẩn để điều trị bệnh nhân mang thai bị nhiễm giang mai. Nếu bệnh nhân bị dị ứng, tiến hành giải mẫn cảm với penicilin (sử dụng penicilin từng chút cho đến khi dung nạp được). Bệnh nhân cần ngừng sử dụng thuốc chẹn beta và phải có sẵn epinephrine để đề phòng sốc phản vệ có thể xảy ra.
USMLE Pearls: Phản ứng Jarisch-Herxheimer: Có thểxảy ra trong vài giờ sau khi bắt đầu điều trị bệnh giang mai và các bệnh nhiễm trùng xoắn khuẩn khác. Bệnh nhân , đau cơ, hạ huyết áp và phát ban do giải phóng protein từ xoắn khuẩn chết. Điều trị triệu chứng bằng thuốc hạ sốt; không có điều trị dự phòng để ngăn chặn phản ứng.
2.BỆNH HỘT XOÀI (LYMPHOGRANULOMA VENEREUM, LGV)
Tổng quát: Bệnh lây truyền qua đường tình dục do vi khuẩn nội bào bắt buộc là Chlamydia trachomatis L1-L3 gây ra. Hiếm khi được chẩn đoán ởMỹ. Các trường hợp chủyếu giới hạn ở những người nhập cư từ các nước đang phát triển (ví dụ: Châu Phi, Châu Á, Caribe, Nam Mỹ). Sau khi xâm nhập qua da hoặc niêm mạc bị tổn thương, vi khuẩn sẽ xâm nhập vào hệ thống bạch huyết của vùng sinh dục và nhân bản trong các tế bào đơn nhân và đại thực bào. Các đợt bùng phát đã được báo cáo ở nam giới có quan hệ tình dục đồng giới (MSM).
Lâm sàng: Chia làm ba giai đoạn.
o Giai đoạn đầu: Bắt đầu bằng một nốt sẩn nhỏ, phát triển thành vết loét nông, không đau. Vết loét lành nhanh chóng mà không cần điều trị và thường không được chú ý.
o Giai đoạn thứ hai: Xảy ra vài ngày đến vài tuần sau giai đoạn đầu. Bắt đầu với các triệu chứng giống như cúm và các hạch bạch huyết ở bẹn sưng to nhanh chóng, đau, xảy ra ở một bên hoặc hai bên. Các hạch bạch huyết thường hợp lại và vỡ ra tạo thành hạch viêm sưng hoá mủ nghiêm trọng được gọi là hạch xoài (buboes). o Giai đoạn thứ ba: Giai đoạn hiếm gặp thường xảy ra ở những bệnh nhân không được điều trị, đặc trưng bởi viêm trực tràng và ruột già (viêm đại tràng). Bệnh nhân có thể bị tiêu chảy ra máu, mót rặn và đau trực tràng, dễ nhầm lẫn với bệnh viêm ruột (IBD). Tiến triển nặng hơn có thể dẫn đến tắc nghẽn bạch huyết vĩnh viễn dẫn đến bệnh phù voi sinh dục(genital elephantiasis).
Chẩn đoán
o Chẩn đoán ban đầu tốt nhất và chính xác nhất: Lâm sàng + Phát hiện DNA C. trachomatis bằng xét nghiệm khuếch đại axit nucleic (NAAT) hoặc PCR của mô bị nhiễm. Xét nghiệm huyết thanh tìm C. trachomatis L1-L3 cũng có giá trị.
Điều trị
o Lựa chọn thứ hai: Erythromycin (lựa chọn đầu tiên trong thai kỳ).
USMLE Pearls: C. trachomatis D-K: Thường được gọi là nhiễm chlamydia sinh dục, đây là bệnh STI do vi khuẩn phổ biến nhất ở Mỹ. Nam giới bị nhiễm có thể bị viêm mào tinh hoàn, viêm tuyến tiền liệt và viêm niệu đạo, trong khi nữ giới bị viêm cổ tử cung, bệnh viêm vùng chậu (PID) và viêm niệu đạo. Neisseria gonorrhoeae (bệnh lậu) là bệnh lây truyền qua đường tình dục do vi khuẩn phổ biến thứ hai ở Mỹ và có biểu hiện tương tự. Sự phát tán của bệnh lậu có thể dẫn đến hội chứng viêm da-viêm khớp-viêm bao gân, phát ban dát sẩn ở lòng bàn tay và lòng bàn chân, cùng với đau đa khớp di chuyển và viêm bao gân. Chẩn đoán nhiễm trùng được thực hiện bằng NAAT của mẫu nước tiểu hoặc âm đạo. Doxycycline là lựa chọn điều trị đầu tiên đối với chlamydia, trong khi ceftriaxone được sử dụng cho bệnh lậu. Chẩn đoán một bệnh cũng cần thiết điều trị cho bệnh còn lại, do cả hai thường cùng nhiễm.
USMLE Pearls: C. trachomatis A-C: Type khác và không lây truyền qua đường tình dục. Nó được đặc trưng bởi sự xuất hiện bệnh mắt hột (trachoma), một dạng nghiêm trọng của viêm kết mạc có thể dẫn đến mù vĩnh viễn. Bệnh nhiễm trùng này là bệnh lưu hành ở châu Phi và là bệnh truyền nhiễm hàng đầu gây mù lòa trên toàn thế giới.
3. BỆNH U HẠT BẸN (GRANULOMA INGUINALE, DONOVANOSIS)
Tổng quát: Nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục do vi khuẩn nội bào gram âm Klebsiella granulomatis (trước đây gọi là Calymmatobacterium granulomatis), chủ yếu lây truyền qua đường tình dục và phổ biến ở các khu vực nhiệt đới như Úc, Caribe và New Guinea.
Lâm sàng: Ban đầu, tổn thương dạng sẩn cục màu đỏ trên vùng sinh dục, tiến triển thành vết loét nở rộng có mủ, bờ vết loét cuộn lại. Vết loét có “màu đỏ thịt bò” từ mô hạt và dễ chảy máu khi tác động. Nếu không được điều trị, vết loét có thể xâm lấn và phá hủy các mô xung quanh. Thường không có nổi hạch bẹn trừ khi vết loét bị nhiễm khuẩn thứ phát. Tuy nhiên, có thể xuất hiện các nốt dưới da bên ngoài các hạch bạch huyết giống như hạch xoài (hạch xoài giả, pseudobuboes).
Chẩn đoán
o Chẩn đoán ban đầu tốt nhất và chính xác nhất: Lâm sàng + nhuộm mô Wright hoặc Giemsa cho thấy các vi khuẩn hình que bên trong đại thực bào (Donovan bodies).
Điều trị
o Lựa chọn đầu tiên: Azithromycin hoặc doxycycline.
o Lựa chọn thứ hai: Ciprofloxacin, trimethoprim-sulfamethoxazole hoặc erythromycin (lựa chọn đầu tiên trong thai kỳ).
4. HERPES SINH DỤC (GENITAL HERPES)
Lâm sàng: lần nhiễm đầu tiên bắt đầu với các triệu chứng giống như cúm và đau, ngứa và rát tại bộ phận sinh dục. Sau hai đến ba ngày, xuất hiện các mụn nước theo cụm, đỏ, tồn tại trong thời gian ngắn, phát triển thành các vết loét đóng mài màu vàng và tự
lành trong vài tuần. Tình trạng này có thể kèm theo nổi hạch bẹn (LAD)đau, hai bên, không hoá mủ. Các đợt tái phát thường ngắn hơn mà không có triệu chứng toàn thân.
Chẩn đoán
o Chẩn đoán ban đầu tốt nhất: Lâm sàng + phết tế bào Tzanck của tổn thương (nền loét) cho thấy tế bào đa nhân khổng lồ. Việc phát hiện HSV DNA qua PCR của mô bị nhiễm cũng hữu ích.
o Chẩn đoán chính xác nhất: Cấy vi rút của dịch mụn nước hoặc mô loét.
Điều trị
o Lựa chọnđầu tiên: Acyclovir, famciclovir hoặc valacyclovir đường uống. Dùng thuốc kháng vi-rút hàng ngày làm giảm các đợt tái phát.
o Lựa chọn thứ hai: Penciclovir hoặc acyclovir bôi tại chỗ (có thể rút ngắn thời gian gần 1 ngày). Foscarnet được sử dụng cho các trường hợp kháng trị.
5.BỆNH HẠ CAM (CHANCROID)
Tổng quát: Bệnh lây truyền qua đường tình dục do vi khuẩn kỵ khí gram âm Haemophilus ducreyi gây ra. Hiếm khi được chẩn đoán ở Mỹ. Các trường hợp chủ yếu giới hạn ở những người nhập cưt ừ các nước đang phát triển (Châu Phi, Châu Á và vùng Caribê). Bệnh hạ cam phổ biến hơn ở nam giới và phụ nữ bán dâm. Biểu hiện loét bộ phận sinh dục phù hợp với bệnh hạ cam có thể làm tăng nguy cơ nhiễm HIV.
Lâm sàng: Thường xuất hiện nhiều sẩn mụn mủ đỏ, tiến triển thành vết loét rất đau. Các bờ vết loét mềm, nham nhở và có ranh giới rõ ràng; đáy vết loét có mô hạt dễ vỡ, chảy mủ màu vàng xám; thường đi kèm hạch bẹn một bên, đau, hoá mủ.
Chẩn đoán
o Chẩn đoán ban đầu tốt nhất: Lâm sàng + Nhuộm Gram dịch tiết vết loét cho thấy vi khuẩn H. ducreyisắp xếp theo hình “đường ray” hoặc “đàn cá”.
o Chẩn đoán chính xác nhất: Cấy vi khuẩn của mô nhiễm trên môi trường chuyên dụng có chứa yếu tố X.
Điều trị
o Lựa chọn đầu tiên: Azithromycin, ceftriaxone (ưu tiên trong thai kỳ), erythromycin hoặc ciprofloxacin (chống chỉ định trong thai kỳ).
6. BỆNH SÙI MÀO GÀ (CONDYLOMA ACUMINATA)
Lâm sàng: Đặc trưng bởi một hoặc nhiều tổn thương, không đều, hình súp lơ hoặc mảng ở vùng hậu môn sinh dục. Tổn thương có màu thịt tươi đến nâu và có kích thước từ một đến vài cm. Tránh nhầm lẫn với sẩn phì đại (condyloma lata), là những sẩn có bề mặt nhẵn hơn, “có đỉnh phẳng” được thấy ở bệnh giang mai giai đoạn 2. Kiểm tra việc bị lạm dụng tình dục ở trẻ em mắc bệnh sùi mào gà.
Chẩn đoán
o Chẩn đoán ban đầu tốt nhất: Lâm sàng. Đánh giá type HPV bằng PCR của mô nhiễm để phân biệt các tổn thương do HPV có nguy cơ thấp hoặc nguy cơ cao.
o Chẩn đoán chính xác nhất: Sinh thiết da cho thấy những thay đổi của tế bào bị nhiễm HPV (tế bào sinh dục).
Điều trị
o Lựa chọn đầu tiên: Imiquimod hoặc podophyllotoxin (bệnh nhân thực hiện); áp lạnh, laser, cắt bỏ hoặc axit trichloroacetic (bác sĩ thực hiện).
USMLE Pearls: Chuỗi hạt ngọc dương vật (Pearly penile papules): là các u sợi lành tính của quy đầu dương vật, đặc trưng bởi các hàng u nhú bao quanh, có màu thịt, nhẵn, bóng, có đường kính từ 1 đến 2 mm. Những biểu hiện tương tự có thể thấy trên môi âm đạo của phụ nữ. Chuỗi hạt ngọc dương vật ảnh hưởng trên khoảng 30% nam giới và có thể bị nhầm lẫn với sùi mào gà. Không cần điều trị và bệnh nhân nên yên tâm đây là một biến thể lành tính của tình trạng bình thường.
Leave a Comment