Chẩn đoán và điều trị rắn độc cắn

RẮN ĐỘC CẮN

 Th.S. Lê Khắc Quyến – ĐH Y Dược TP HCM

A. ĐẠI CƯƠNG

I. Phân loại rắn

1. Thế Giới:

Rắn thuộc lớp Bò sát và được chia thành 14 hoặc 15 họ khác nhau, trong đó rắn độc có khoảng trên 400 loài có thể gây chết người và được chia thành 4 họ (family): Elapidae, bao gồm cả Hydrophiidae; Viperidae, đặc biệt phân họ Crotalidae; Colubridae và Atractaspididae.

2. Việt Nam:

Có trên 140 loài rắn được ghi nhận ở Việt Nam; trong đó có khoảng 31 loài rắn độc gây nguy hiểm cho con người: 18 loài rắn trên cạn và 13 loài rắn biển. Hiện nay một số loài đang được phát hiện mới. Rắn độc thường gây tai nạn là:

2.1. Họ ELAPIDAE:

– Hổ Đất (Monocelate cobra, Naja kaouthia): thường gặp miền Tây Nam bộ.

– Hổ Chúa (King cobra, Ophiophagus hannah): có loại hổ chúa vàng và hổ chúa đen; thường gặp cả miền Nam và miền Bắc.

– Hổ Mèo (Indochinese Spitting cobra, Naja siamensis): thường gặp ở miền Đông Nam bộ.

– Hổ mang bành (Chinese cobra, Naja atra): thường gặp ở miền Bắc.

– Cạp nia (Malayan krait, Bungarus candidus): thường gặp ở miền

– Cạp nia miền Bắc (Bungarus multicinctus): thường gặp ở miền Bắc.

– Cạp nong (Banded krait, Bungarus fasciatus): gặp trong cả nước.

– Phân họ: có 13 loài rắn biển.

2.2. Họ VIPERIDAE:

– Lục tre môi trắng (Green pit viper, Trimeresurus albolabris): gặp trong cả nước.

– Lục xanh miền Nam (Trimeresurus popeorum): Chỉ gặp ở miền

– Phân họ CROTALIDAE: Chàm quạp (Malayan pit viper, Calloselasma rhodostoma): gặp ở miền Đông Nam bộ.

2.3. Họ COLUBRIDAE:

Sải cổ đỏ (Red necked keelback snake, Rhapdophis subminiata): thường gặp ở Nam Trung bộ và Đông Nam bộ.

II. Nọc rắn

Nọc rắn được tiết ra từ tuyến nọc nằm gần sau mắt; là hỗn hợp nhiều protein, peptides, các acid amine và một số khoáng chất. Tác động của nọc rắn:

1. Tại chỗ: gây đau, sưng nề và hoại tử.

2. Toàn thân

– Tác động chung: Gây nhức đầu, mệt, nôn ói, đau bụng, tiêu chảy, hạ huyết áp, rối loạn nhịp

– Tác động đặc hiệu: trên thần kinh, trên cơ, trên tế bào, trên tim mạch, trên hệ máu, trên thận, và các biểu hiện dị ứng.

B. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

I. Các hội chứng trên lâm sàng

1. Nhiễm độc thần kinh:

Gây ra bởi độc tố thần kinh của nọc rắn thuộc họ Elapidae. Sụp mi mắt là triệu chứng sớm nhất xuất hiện. Hết sụp mi cũng là dấu hiệu hồi phục sớm nhất sau điều trị đặc hiệu. Những triệu chứng khác bao gồm: Tăng tiết đờm dãi; liệt hầu họng nên bệnh nhân nuốt khó, nuốt sặc; liệt cơ hô hấp bao gồm các cơ liên sườn và cơ hoành; liệt gốc chi, mất các phản xạ gân xương; dãn đồng tử gặp trong trường hợp bị rắn cạp nia, rắn biển cắn.

2. Rối loạn đông cầm máu:

Gây ra bởi độc tố thuộc họ rắn Viperidae và họ rắn Colubridae. Biểu hiện bằng hội chứng đông máu nội mạch lan toả trong giai đoạn sớm và hội chứng tiêu sợi huyết ở giai đoạn muộn. Lâm sàng có thể gặp rối loạn đông máu như sau: Chảy máu vết cắn không cầm, chảy máu tự nhiên từ da: chấm xuất huyết, nốt hay mảng xuất huyết, chảy máu răng miệng, ói máu, ho ra máu, tiểu máu, xuất huyết âm đạo đối với phụ nữ đặc biệt rất nguy hiểm trong giai đoạn kinh nguyệt hay đang mang thai, xuất huyết não, hay xuất huyết các nơi tiêm chích.

II. Chẩn đoán

1. Dựa trên con rắn đã cắn bệnh nhân được mang đến bệnh viện.

2. Các hội chứng lâm sàng:

– Nhiễm độc thần kinh: họ rắn hổ

+ Nếu vết cắn sưng nề, hoại tử: Hổ đất, hổ chúa, hoặc hổ mang bành.

+Nếu vết cắn không sưng, không đau: trên đất liền là do cạp nia, cạp nong. Trên biển là do rắn biển.

– Rối loạn đông máu: họ rắn lục (Viperidae, Crotalidae) và họ

3. Xét nghiệm:

– Đông máu toàn bộ (Thời gian máu đông, TQ, TCK, Tiểu cầu, Định lượng fibrinogen, định lượng D-dimer: Xuất hiện các sản phấm thoái giáng fibrin) kéo dài là do họ rắn lục và họ colubridae. Trên lâm sàng ta có thể dùng “Thử nghiệm đông máu 20 phút”: Lấy ống thuỷ tinh sạch cho vào 3ml máu để yên trong 20 phút. Nếu máu không đông chứng tỏ có tình trạng rối loạn đông máu.

– Xét nghiệm ELISA xác định loài rắn: dựa trên bộ xét nghiệm định loài rắn cho 4 loại rắn thường gặp ở miền Nam (hổ đất, hổ chúa, lục và chàm quạp). Kết quả đạt được trong vòng 45 phút.

4. Chẩn đoán phân biệt các loài rắn thường gặp ở Việt nam có thể tóm tắt như sau:

III. Điều trị

1. Sơ cứu:

Trấn an bệnh nhân. Đặt bệnh nhân trên mặt bằng phẳng và hạn chế di chuyển.

Có thể đặt chi bị cắn ở vị trí thấp hơn vị trí tim.

Rửa sạch vết cắn và băng ép bằng băng thun từ vị trí bị cắn đến gốc chi (có thể băng ép toàn bộ chi).

Nẹp chi bị cắn tránh bị uốn cong và di chuyển.

Không tháo nẹp và băng cho đến khi bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện có huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu để điều trị.

Không được cắt hoặc rạch vết cắn.

Không được đắp đá hay chườm lạnh; không đắp bất kỳ thuốc hay hoá chất khác lên vết thương.

Nhanh chóng chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế gần nhất đảm bảo hô hấp và sinh tồn trên đường di chuyển (hồi sức hô hấp, tim mạch).

Nếu tình trạng nặng không đảm bảo tính mạng bệnh nhân khi di chuyển có thể nhờ sự giúp đỡ từ tuyến trên bằng các chuyên gia có kinh nghiệm: Điện thoại, hội chẩn qua internet,…

2. Tại bệnh viện:

2.1. Nhận bệnh nhân vào cấp cứu và thông báo cho chuyên gia về rắn.

2.2. Lập đường truyền tĩnh mạch bằng kim luồn để truyền dịch. Nếu có rối loạn đông máu thì lấy máu làm xét nghiệm và thuốc tiêm tĩnh mạch nên cho qua đường tĩnh mạch này để tránh gây chảy máu.

2.3. Lấy máu và nước tiểu làm xét nghiệm:

– Công thức máu.

– Đông máu toàn bộ: PT, PTT, tiểu cầu, fibrinogen, D-dimer.

– BUN/Creatinin, AST/ALT, ion đồ.

– LDH, CPK

– TPTNT: Đạm niệu, hemoglobine (huyết cầu tố), myoglobine (nhục cầu tố).

– Khí máu động mạch khi bệnh nhân có dấu hiệu khó thở.

2.4. Theo dõi bệnh nhân sát: các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm độc diễn tiến hay không:

– Nếu không có triệu chứng nhiễm độc: Tiếp tục ghi nhận sự tiến triển các triệu chứng trong vòng 12 giờ. Nếu không có, có thể bệnh nhân bị vết cắn không có nọc độc (dry bite).

– Chậm rãi tháo dần các nẹp và băng ép. Quan sát bệnh nhân xem có sự thay đổi bất thường không. Nếu có thay đổi, lập tức điều trị huyết thanh kháng nọc đặc hiệu.

– Nếu không có triệu chứng nhiễm độc, tiếp tục theo dõi sát thêm 24 giờ.

– Nếu có dấu hiệu nhiễm độc, huyết thanh kháng nọc rắn được chỉ định ngay lập tức.

– Nếu tình trạng bệnh nhân cần hồi sức hô hấp hay tuần hoàn cần được ưu tiên trước sau đó mới sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn càng sớm càng tốt.

– Trong trường hợp có rối loạn đông máu, hạn chế tiêm bắp các loại thuốc, hạn chế tiêm chích tĩnh mạch, đặc biệt các mạch máu lớn.

2.5. Nếu không có huyết thanh kháng nọc rắn, điều trị triệu chứng trong khi chờ đợi nọc rắn được thải trừ:

– Thở máy nếu có suy hô hấp.

– Hồi sức tim mạch nếu có sốc, rối loạn nhịp.

– Truyền máu toàn phần hay từng thành phần máu như tiểu cầu đậm đặc, huyết tương tươi đông lạnh, hồng cầu lắng…

– Tiêm phòng uốn ván.

– Kháng sinh khi có nhiễm trùng tại chỗ, hoại tử hoặc viêm phổi trong thở máy. Nhiễm trùng tại chỗ do vi trùng từ miệng của rắn. Vi trùng nhạy cảm các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 và

– Truyền dịch làm tăng việc đào thải nọc rắn qua thận.

– Rối loạn điện giải: Tăng kali máu trong suy thận cấp, rắn hổ mèo cắn gây hoại tử cơ, rắn biển cắn gây tiêu cơ vân. Hạ natri máu nặng thường gặp trong rắn cạp nia cắn nhiễm độc nặng.

–  Phẫu thuật cắt lọc và ghép da đối với trường hợp hoại tử chi bị cắn.

IV.  Huyết thanh kháng nọc rắn (HTKNR)

Rắn độc cắn là một bệnh lý hồi sức cấp cứu nội ngoại khoa. Hồi sức cấp cứu rất quan trọng quyết định sự thành công hay thất bại của quá trình điều trị trong khi chờ HTKNR đặc hiệu cần có thời gian để trung hòa nọc độc trong cơ thể nạn nhân. HTKNR được cho đủ liều sớm làm giảm các biến chứng do nọc rắn gây ra.

1. Chỉ định:

1.1. Điều trị HTKNR được khuyến cáo ở những bệnh nhân có bằng chứng hoặc hướng tới rắn độc cắn khi xuất hiện một hoặc nhiều dấu hiệu sau đây:

a, Nhiễm độc toàn thân:

• Rối loạn đông cầm máu trên lâm sàng và\hoặc rối loạn các xét nghiệm về chỉ số đông máu.
• Có triệu chứng của nhiễm độc thần kinh: sụp mi mắt, nói ngọng, không nuốt được, tăng tiết đờm nhớt, khó thở, liệt cơ hô hấp hoặc liệt tứ
• Các rối loạn về tim mạch: Choáng, rối loạn nhịp tim hoặc ngừng
• Tình trạng suy thận cấp, tiểu huyết tố cầu hoặc tiểu nhục tố cầu.

b, Dấu hiệu tiên lượng nặng:

• Rắn cắn ở trẻ em được chỉ định huyết thanh sớm hơn người lớn.
• Các triệu chứng nhiễm độc toàn thân diễn tiến nhanh. Thời gian xuất hiện triệu chứng toàn thân càng ngắn thì mức độ nhiễm độc càng nặng.
• Sưng nề lan rộng và diễn tiến nhanh trong 12 giờ đầu sau khi bị rắn độc cắn. Sưng nề nhiều hơn nữa vòng chi bị cắn không gây ra bởi garô. Sưng nề hoại tử ngón tay, ngón chân.
• Hạch bạch huyết vùng sưng nề nhanh và gây đau nhiều.
• Vị trí vết cắn ở các khu vực nguy hiểm như cổ, tim, hoặc mặt (gần thần kinh trung ương).

1.2. Huyết thanh kháng nọc rắn được chỉ định càng sớm càng tốt.

1.3. Huyết thanh kháng nọc vẫn có hiệu lực sau vài ngày hoặc một tuần bị rắn độc cắn. Tuy nhiên, huyết thanh sẽ phát huy tối đa hiệu quả nếu được cho sớm trong vài giờ đầu sau khi bị cắn và cho đủ liều.

2. Chống chỉ định HTKNR:

2.1. Không có chống chỉ định tuyệt đối.

2.2. Những bệnh nhân có phản ứng với huyết thanh ngựa hoặc cừu trước đó hoặc cơ địa dị ứng chỉ nên cho HTKNR khi có dấu hiệu nhiễm độc toàn thân. Trong trường hợp phải bắt buộc sử dụng HTKNR cho những bệnh nhân này có thể sử dụng phương pháp giải mẫn cảm Besredka. Sử dụng Adrenaline tiêm dưới da trước khi dùng HTKNR có thể giảm tần suất các phản ứng huyết thanh xảy ra sớm. Liều thường khuyến cáo sử dụng là 0,25mg adrenaline 1/1000. Các thử nghiệm sử dụng kháng histamine (Promethazine) hoặc corticosteroids (Hydrocortisone, Solumedrol) không có tác dụng ngăn ngừa phản ứng sớm của huyết thanh. Bệnh nhân hen có thể dùng thuốc β₂-Adrenergic như salbutamol hoặc terbutaline dạng khí dung để có thể phòng ngừa cơn co thắt phế quản. Các bước thử trong da hoặc phản ứng giác mạc không nên áp dụng vì nó làm chậm việc sử dụng HTKNR cho bệnh nhân. Hơn nữa, các bước thử này không dự đoán được các phản ứng sớm huyết thanh có thể xảy

3. Đường sử dụng HTKNR:

3.1. Tiêm tĩnh mạch: Huyết thanh kháng nọc đông khô được tái hòa tan hoặc dung dịch nguyên chất được tiêm tĩnh mạch chậm tốc độ 2ml/phút.

3.2. Truyền tĩnh mạch: Tái hoà tan huyết thanh kháng nọc đông khô hoặc dung dịch nguyên chất được pha trong 5-10ml dung dịch đẳng trương/kg trọng lượng cơ thể rồi truyền với tốc độ hằng định trong một giờ.

3.3. Tiêm bắp và tiêm dưới da HTKNR được khuyến cáo là không nên sử dụng vì hiệu quả điều trị kém và có thể gây hoại tử nơi tiêm.

4. Liều dùng:

4.1. Liều lượng thích hợp cho mỗi nạn nhân hoàn toàn tuỳ thuộc mức độ nhiễm độc: không nhiễm độc, nhiễm độc nhẹ, nhiễm độc trung bình, nhiễm độc nặng và rất nặng. Liều khởi đầu cho các mức độ nhiễm độc nhẹ, trung bình, nặng và rất nặng hoàn toàn khác nhau. Thường sử dụng từ 1 lọ đến 3 lọ huyết thanh kháng nọc rắn. Sau một giờ đánh giá lại sự cải thiện của triệu chứng lâm sàng. Nếu vẫn chưa cải thiện hoặc cải thiện còn chậm có thể lặp lại như liều khởi đầu cho đến khi triệu chứng lâm sàng đáp ứng. Lượng HTKNR có thể dùng đến vài trăm ml. Khi đó lượng kháng thể đã đủ trung hoà nồng độ nọc rắn trong cơ thể nạn nhân. Các xét nghiệm về đông máu cải thiện rõ sau 6 giờ điều trị

4.2. Trẻ em và người lớn dùng liều HTKNR giống nhau vì lượng nọc độc cho cả hai đối tượng trên bằng nhau khi bị rắn cắn.

4.3. Tái nhiễm độc có thể xảy ra khi bệnh nhân vận động hoặc phẫu thuật cắt lọc hoại tử do nọc rắn được phóng thích trở lại hệ thống tuần hoàn. Liều HTKNR lặp lại là cần thiết.

5. Phản ứng huyết thanh kháng nọc:

5.1. Phản ứng sớm: Xảy ra sau tiêm HTKNR 10 phút đến 3 giờ. Các triệu chứng bao gồm ngứa, mề đay, ho khan, sốt, buồn nôn, nôn vọt, đau quặn bụng, tiêu chảy và mạch nhanh. Phản ứng phản vệ có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân: tụt huyết áp, co thắt phế quản hoặc phù mạch. Xử trí như trong sốc phản vệ. Adrenaline là thuốc đầu tay và luôn luôn được chuẩn bị sẵn trong bơm tiêm khi bắt đầu điều trị huyết thanh kháng nọc rắn. Liều adrenaline sử dụng cho người lớn khởi đầu là 0,5mg (TB), tráng ống tiêm tĩnh mạch. Liều cho Trẻ em là 0,01mg/kg cân nặng. Trường hợp nặng, adrenaline có thể lặp lại mỗi 5-10 phút.

5.2. Phản ứng muộn (bệnh huyết thanh): Xảy ra từ ngày 1 đến 12, trung bình là 7 ngày. Hiếm khi gặp phản ứng xảy ra vào ngày 21 sau khi điều trị HTKNR. Các triệu chứng như: sốt, buồn nôn, nôn vọt, tiêu chảy, ngứa, mề đay, đau cơ, đau khớp, sưng nề quanh khớp, bệnh lý hệ lympho, viêm đa dây thần kinh, viêm cầu thận với protein niệu, hoặc bệnh lý não. Những bệnh nhân đã xảy ra phản ứng sớm của HTKNR đã được điều trị bằng adrenaline, kháng histamine và corticosteroids thì hiếm khi xảy ra phản ứng muộn. Sử dụng đầu tiên là thuốc kháng histamine: Chlorpheniramine 2mg/6h (người lớn, uống) hoặc 0,25mg/kg/ngày (trẻ em, chia nhiều lần uống) trong 5 ngày. Điều trị corticosteroids đối với các trường hợp thất bại sau uống kháng histamine trong 24-48 giờ. Trong trường hợp dùng HTKNR trên 60ml, dùng corticosteroid cũng có thể hạn chế được các phản ứng muộn. Liều prednisolone thường dùng cho người lớn là 5mg/6h (trẻ em là 0,7mg/kg/ngày, chia nhiều lần) trong 5-7 ngày.

5.3. Phản ứng chất gây sốt (nội độc tố) xuất hiện 1-2 giờ sau điều trị HTKNR. Triệu chứng thường gặp là lạnh run, sốt, dãn mạch, tụt huyết áp và gồng người. Sốt co giật thường thấy ở trẻ

6. Đáp ứng điều trị huyết thanh kháng nọc rắn:

6.1. Nhóm rắn hổ: Sự hồi phục nhiễm độc thần kinh biểu hiện đầu tiên là mở được mắt. Các triệu chứng lâm sàng cải thiện như mở được mắt, bớt tiết đờm, bỏ máy thở, rút nội khí quản. Thời gian trung bình hồi phục nhiễm độc thần kinh hoàn toàn (rút nội khí quản) sau điều trị HTKNR hổ đất là 8 – 10 giờ.

6.2. Nhóm rắn lục: Lâm sàng hết chảy máu từ vết cắn và các sang thương khác ngay sau khi tiêm đủ liều HTKNR. Các xét nghiệm đông máu hồi phục chậm hơn 6 giờ. Thời gian các chỉ số của đông máu toàn bộ trở về bình thường trung bình trong vòng 24 giờ sau tiêm

6.3. Thất bại trong điều trị HTKNR có thể do xác định sai loài rắn hoặc huyết thanh không bao trùm hết các loài trong khu vực, đánh giá sai mức độ nhiễm độc nên dùng huyết thanh chưa đủ, huyết thanh hết hiệu lực, sử dụng huyết thanh quá trễ, sử dụng sai đường dùng thuốc, sai chẩn đoán, hoặc đó không phải là trường hợp nhiễm nọc độc. Một vài trường hợp điều trị HTKNR thất bại đã được báo cáo.

Xem thêm: Ngộ độc cấp phospho hữu cơ: chẩn đoán, điều trị