Biến chứng thần kinh trong gây tê vùng sản khoa

Thông thường, mang thai và sinh đẻ được xem như là sự việc tự nhiên. Tự nhiên là luôn cảm thấy an toàn, hoặc không có nguy cơ và không có bất kỳ ảnh hưởng nghiêm trọng nào. Tuy nhiên, đôi khi đánh giá mang thai và sinh đẻ là tự nhiên , và chắc chắn không có nguy cơ nhưng có thể dẫn đến tổn thương thần kinh tạm thời hay vĩnh viễn với mức độ nghiêm trọng khác nhau. Gây tê vùng ( gây tê tủy sống, ngoài màng cứng, CSE ) được xem là không tự nhiên hoặc có nguy cơ cao và do đó các biến chứng thần kinh sau sinh thường được đổ lỗi cho gây tê vùng.

Gây tê vùng hiện được sử dụng rộng rãi trong sản khoa, các biến chứng nghiêm trọng cực kỳ hiếm. Tuy nhiên, không có thủ thuật y khoa nào hoàn toàn không có nguy cơ, và triệu chứng của biến chứng nghiêm trọng có thể xuất hiện ngay khi sản phụ rời khỏi phòng sanh
Khi được yêu cầu khám cho một sản phụ có vấn đề thần kinh sau sinh, Bs gây mê cần nhớ:

– Phụ nữ mang thai có thể bị cùng một bệnh thần kinh như chị hoặc em gái không mang thai

– Các chuyên gia trong lãnh vực không liên quan đến mang thai và sinh đẻ sẽ không biết tổn thương thần kinh trong sản khoa và sẽ đổ lỗi cho gây tê vùng là nguyên nhân gây vấn đề thần kinh sau sinh – ngay cả khi gây tê vùng không được sử dụng

Nguyên nhân của các vấn đề thần kinh sau khi sinh, để thuận lợi có thể phân loại do:

– Sản phụ

– Thủ thuật chăm sóc

– Thủ thuật phẫu thuật hoặc dụng cụ

– Thủ thuật sản khoa hoặc dụng cụ

– Những nguyên nhân do gây mê

Tổn thương thần kinh do sản khoa có thể bao gồm các tổn thương sau: Hội chứng động mạch tủy sống trước, đám rối thắt lưng, thần kinh đùi, thần kinh bịt, thần kinh mác, thần kinh da đùi bên

Từ quan điểm gây tê, tổn thương thần kinh có thể xảy ra do khó khăn khi đưa kim vào dẫn đến chấn thương dây thần kinh, hoặc tác dụng độc từ thuốc, chất gây nhiễm, nhiễm trùng , hoặc vấn đề mạch máu ( máu tụ, hội chứng động mạch tủy sống trước)

Đánh giá chấn thương thần kinh sau gây tê vùng

Khi được mời đánh giá một bệnh nhân có triệu chứng thần kinh sau gây tê vùng, Bs gây mê phải khám và đánh giá trước khi mời Bs thần kinh hoặc những người khác có liên quan . Khi xin ý kiến từ chuyên gia thần kinh, Bs gây mê luôn dẫn sự chú ý của họ đến nguyên nhân sản khoa có thể gây liệt và các nguyên nhân khác không do gây tê để họ không dễ dàng đổ lỗi cho gây tê . Bs gây mê phải xác định được vị trí giải phẫu của vùng bệnh lý và dây thần kinh liên quan.Hỏi bệnh sử cẩn thận, khám thực thể, xét nghiệm điện sinh lý và hình ảnh thần kinh có thể giúp xác định vị trí tổn thương. Một khi vị trí tổn thương được xác định, nguyên nhân tổn thương biết chắc chắn bước điều trị tiếp theo sẽ được thiết lập.

Bệnh sử

Xác định xem khiếm khuyết thần kinh hiện có trước khi gây tê hay phẫu thuật có thể giúp biết các triệu không liên quan đến gây tê như là nguyên nhân cơ bản của khiếm khuyết.Khám ghi nhận thần kinh bình thường trước khi gây tê rất quan trọng.Bệnh thần kinh ngoại vi nặng ở bệnh nhân tiểu đường có thể dẫn đến chấn thương thần kinh sau phẫu thuật khi có hay không có gây tê. Gây tê vùng nên sử dụng cẩn thận ở những bệnh nhân có tiền sử bệnh thần kinh.

Bệnh nhân nên được yêu cầu mô tả chi tiết về vấn đề thần kinh. Quá trình gây tê, phẫu thuật và tư thế bệnh nhân là yếu tố quan trọng cần thảo luận với bệnh nhân. Bệnh sử nên xác định chính xác tính chất yếu, mất cảm giác và nguồn gốc đau.Ngoài ra , nên xác định các triệu chứng xuất hiện một bên hay hai bên đối xứng có thể quan trọng cho một chẩn đoán thích hợp.

Khám thực thể

Khám cẩn thận bệnh nhân có tổn thương thần kinh là quan trọng giúp đưa ra chẩn đoán chính xác. Khám thực thể nên đánh giá sức cơ, cảm giác sờ, châm kim, cảm giác tư thế và phản xạ.

Điện sinh lý

Nghiên cứu điện sinh lý là bước hợp lý tiếp theo trong đánh giá tổn thương thần kinh ngoại vi. Nghiên cứu điện cơ đồ và dẫn truyền thần kinh có thể giúp xác định vị trí tổn thương được tìm thấy khi khám thực thể và có thể cho biết nguyên nhân gây ra tổn thương.Tuy nhiên , vị trí của một số sợi thần kinh được gây tê như đám rối thắt lưng trong thực tế khó kiểm tra. Ngoài ra, nghiên cứu điện cơ đồ có thể bình thường đến hai tuần sau tổn thương thần kinh.

Nghiên cứu dẫn truyền thần kinh vận động, cảm giác và điện cơ đồ là kỹ thuật cơ bản dùng để xác định vị trí và kiểu tổn thương thần kinh.Nghiên cứu dẫn truyền thần kinh có thể thực hiện trên sợi thần kinh cảm giác hay vận động

Hình ảnh học thần kinh

MRI, CT scan có thể giúp ích trong xác định vị trí tổn thương thần kinh ngoại vi. MRI có độ nhạy cao hơn trong việc phát hiện chính xác tổn thương thần kinh ngoại vi.

Điều trị

Bệnh lý thần kinh sau gây tê có thể điều trị bảo tồn hay phẫu thuật.Nếu rối loạn chức năng thần kinh nghiêm trọng sau gây tê, vị trí tổn thương được xác định khi khám lâm sàng, hình ảnh học, điện sinh lý, phẫu thuật sửa chữa tổn thương cần được xem xét.

Hội chứng thần kinh thoáng qua hay kích thích rễ thoáng qua không liên quan đến bất kỳ khiếm khuyết thần kinh nào, nhưng đau lưng, mông và phần chi dưới đã được mô tả điển hình xảy ra 12 giờ sau gây tê không biến chứng.Tình trạng này không liên kết với yếu vận động và biến mất trong vòng 5 ngày. Khám thần kinh bình thường và không để lại di chứng lâu dài đã được báo cáo. Có thể điều trị những trường hợp này bằng thuốc kháng viêm non-steroidal.

Kết luận

Gây tê tủy sống là một trong những kỹ thuật lâu đời và đáng tin cậy nhất trong thực hành gây mê sản khoa hiện nay. Kỹ thuật cơ bản đã thay đổi rất ít trong hơn 100 năm sử dụng. Hiện tại chúng ta có kim, thuốc tê, catheter tốt hơn và đã thêm opiates vào dung dịch thuốc tê cho nhiều lợi ích , nhưng cũng bổ sung thêm biến chứng.

Đa số bệnh lý thần kinh chi dưới ở sản phụ sau sinh là do sự kéo căng, áp lực ,chèn ép, thiếu máu của thần kinh , không phải tổn thương gây ra do kim hay độc tính của thuốc tê. Liệt trong sản khoa là do đầu thai nhi, forceps, tư thế sản phụ thì thường gặp và không do gây mê.

BS. Nguyễn Vỹ