Bệnh án u lympho ác tính

UNG THƯ HẠCH ÁC TÍNH

Bệnh nhân nam, 55 tuổi

I. HỎI BỆNH

1. Lý do vào viện: hạch to ở vùng cổ, sốt

2. Bệnh sử:

Bệnh khởi phát cách đây 6 tháng, bệnh nhân xuất hiện hạch ở 2 bên vùng cổ dọc sau cơ ức đòn chũm, kích thước to nhỏ khác nhau, cái to nhất kích thước 3x4cm, mỗi bên có khoảng 3-4 cái dính vào nhau, hạch to nhanh, kém di động, không đau. Kèm theo sốt cao (không đo nhiệt độ), sốt nóng kèm theo gai rét, không có cơn rét run, khi sốt hạch to lên, mỗi ngày sốt từng đợt 3-4 tiếng sau đó giảm 1-2 tiếng nhưng không hết hẳn sốt, ăn ngủ kém, đại tiểu tiện bình thường, gầy sút cân nhanh (5kg/1 tháng). Ngoài ra không có triệu chứng nào khác. Vào A7 được khám, làm xét nghiệm, chẩn đoán xác định bệnh bệnh u lympho ác tính Non-Hodgkin, điều trị hóa chất.

Trong vòng 6 tháng bệnh nhân điều trị hóa chất tại a7-103 4 đợt hóa chất. Khoảng 1 tuần nay, bệnh nhân xuất hiện sốt cao liên tục, sốt nóng có gai rét, không có cơn rét run, xuất hiện hạch vùng bẹn phải, số lượng 2-3 cái, dính với nhau thành chùm, cáo to nhất kích thước 2×3 cm, di động kém, không đau kèm theo ngứa ngoài da. Không có triệu chứng nào khác. Vào a7 ngày 7/6/2012 trong tình trạng

– Mạch: 88; HA: 110/70

– Tần số thở: 18

– Nhiệt độ: 36⁰8

Được chẩn đoán bệnh u lympho ác tính Non-Hodgkin. Điều trị hóa chất theo phác đồ CHOP, nâng đỡ toàn trạng

Hiện tại ngày thứ 6 sau khi vào viện: còn hạch vùng cổ và bẹn, sốt 37⁰8 (đo lúc 6h sáng), hết ngứa, ăn uống kém, đại tiểu tiện bình thường. Không xuất hiện thêm triệu chứng gì.

3. Tiền sử:

– Bản thân: khỏe mạnh

– Gia đình: không ai bị bệnh u hạch ác tính và bệnh máu, cơ quan tạo máu

II. Khám bệnh

1. Toàn trạng

Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt.

Thể trạng gầy, BMI = 16 (45kg, 1m65) Da niêm mạc sạm.

Không có xuất huyết, 2 chi dưới không phù, ấn xương ức không đau Sốt 37⁰9

Tóc dễ dẫy dụng, móng tay dễ gãy

Hạch ở 2 bên vùng cổ dọc sau cơ ức đòn chũm, kích thước to nhỏ khác nhau, cái to nhất kích thước 1x2cm, mỗi bên có khoảng 3-4 cái dính vào nhau, kém di động, không đau, da vùng hạch bình thường, không rò hóa mủ.

Hạch vùng bẹn phải, số lượng 2-3 cái, dính với nhau thành chùm, cáo to nhất kích thước 2×3 cm, di động kém, không đau, da vùng hạch bình thường, không rò hóa mủ.

Da có nhiều vết xước ở cẳng chân 2 bên, bụng do gãi

2. Tuần hoàn:

Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn trái. Tiếng T1 T2 rõ.

Không có tiếng tim bệnh lý

Nhịp tim đều 85 lần/phút, HA: 120/70mmHg.

3. Hô hấp:

Lồng ngực cân đối, nhịp thở đều, 18 lần/phút Rì rào phế nang 2 phế trường rõ.

Không có ran

4. Tiêu hóa:

Bụng mền, ấn các điểm ngoại khoa xuất chiếu thành bụng không đau Gan không sờ thấy

Lách chạm tay ở tư thế nằm nghiêng

Không có tuần hoàn bàng hệ, không có gõ đục vùng thấp

5. Tiết niệu

2 hố thận không căng gồ

Chạm thận (-), bệnh bềnh thận (-), rung thận (-)

6. Thần kinh

HCMN (-), 12 đôi dây thần kinh sọ não hiện tại không có dấu hiệu bệnh lý.

7. Các cơ quan khác

Đồng tử 2 bên đều, 2ly, phản xạ ánh sáng (+) Niêm mạc họng hồng, 2 amydal không sưng đau

8. Các xét nghiệm đã làm:

– Điện tim: nhịp xoang 80 chu kỳ/phút, trục trung gian, không có RL nhịp.

– Siêu âm ổ bụng: gan, lách không to

– XQ tim: bình thường

– Sinh hóa máu: bình thường

– Công thức máu lúc vào viện:

SLBC: 5,1 G/l; L: 59,9%

HC: 5,72T/l; HST: 151; HCT: 0,412;

MCV: 85,9; MCH: 29,7; MCHC: 323

TC: 162 G/l

• Công thức máu gần đây nhất:

SLBC: 5,2 G/l; L: 61,9%

HC: 4,72T/l; HST: 141; HCT: 0,382;

TC: 211 G/l

– Hạch đồ: hình ảnh Non – Hodgkin lan tỏa tế bào to và nhỏ hỗn hợp (thể WF6).

• Tăng sinh rất mạnh các tế bào lympho to và nhỏ hỗn hợp làm đảo lộn cấu trúc hạch, các vỏ hạch bị xóa, nang hạch bị xóa
• Các tế bào lympho biến đổi hình thái mang tính chất tế bào ung thư: nhiều tế bào có nhân hình quái, nhân chia, nhân khổng lồ

III. Kết luận

1. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ nam 55 tuổi, vào viện với lý do hạch vùng cổ, tức sốt. Bệnh biểu hiện 10 năm nay. Quá trình bệnh biểu hiện với các hội chứng và triệu chứng sau

– Hội chứng hạch to:

• Bệnh khởi phát cách đây 6 tháng, xuất hiện hạch ở 2 bên vùng cổ dọc sau cơ ức đòn chũm, kích thước to nhỏ khác nhau, mỗi bên có khoảng 3-4 cái dính vào nhau, cái to nhất kích thước 3x4cm, hạch to nhanh, kém di động, không đau, da vùng hạch bình thường, không rò hóa mủ. Hiện tại cái to nhất kích thước
• Hạch vùng bẹn phải, số lượng 2-3 cái, dính với nhau thành chùm, cáo to nhất kích thước 2×3 cm, di động kém, không đau, da vùng hạch bình thường, không rò hóa mủ.
• Lách không to

– Triệu chứng toàn thân:

• Sốt thành từng đợt kiểu hồi quy: sốt cao, sốt nóng kèm theo gai rét, không có cơn rét run, khi sốt hạch to lên, mỗi ngày sốt từng đợt 3-4 tiếng sau đó giảm 1-2 tiếng nhưng không hết hẳn sốt. Hiện tại sốt 37⁰9
• Gầy sút cân nhanh (5kg/1 tháng)
• Ngứa ngoài da, Da có nhiều vết xước ở cẳng chân 2 bên, bụng do gãi

– Hach đồ: hình ảnh Non – Hodgkin

• Tăng sinh rất mạnh các tế bào lympho làm đảo lộn cấu trúc hạch, các vỏ hạch bị xóa, nang hạch bị xóa
• Các tế bào lympho biến đổi hình thái mang tính chất tế bào ung thư: nhiều tế bào có nhân hình quái, nhân chia, nhân khổng lồ

– Các xét nghiệm: điện tim, CTM, SHM, siêu âm ổ bụng, XQ tim phổi bình thường

– Diện tích bề mặt cơ thể = 1,59 m².

– Hiện tại: ngày thứ 6 sau khi vào viện: còn hạch vùng cổ và bẹn, sốt 37⁰8 (đo lúc 6h sáng), hết ngứa, ăn uống kém, đại tiểu tiện bình thường. Không xuất hiện thêm triệu chứng gì

2. Chẩn đoán:

U lympho ác tính non-Hodgkin thể WF6 giai đoạn IIIB đã điều trị hóa chất 4 đợt

3. Tiên lượng: nặng

4. Hướng xử trí:

– Làm thêm các xét nghiệm:

• Làm thêm các xét nghiệm: CTM, SHM để làm hóa chất

– Nguyên tắc điều trị

• Điều trị đặc hiệu, dùng hóa chất mạnh, đánh vào các giai đoạn phân bào khác nhau: dùng hóa chất theo phác đồ CHOP
• Bảo vệ niêm mạc dạ dày, bảo vệ tế bào gan và tăng cường chuyển hóa ở gan

– Điều trị cụ thể: đơn 1 ngày

1. Natriclorua 0,9% 500ml x 1500ml, truyền tĩnh mạch XL giọt/phút
2. Cyclophosphamid 200mg x 5 lọ, pha vào 300ml Natriclorua 0,9%, truyền tĩnh mạch XL giọt/phút (liều 750mg/m²), dùng 1 ngày (N1)
3. Farmorubicin 50mg x 1 lọ, pha vào 300ml Natriclorua 0,9%, truyền tĩnh mạch XL giọt/phút (liều 50mg/m²), dùng 1 ngày (N1)
4. Vincristin 1mg x 2 lọ, pha vào 300ml Natriclorua 0,9%, truyền tĩnh mạch XL giọt/phút (liều 1,4mg/m²), dùng 1 ngày (N1)
5. Solumedrol 40mg x 2 lọ, tiêm tĩnh mạch 1 lọ trước khi truyền hóa chất, 1 lọ sau khi truyền hóa chất (N1), dùng 5 ngày, các ngày 2,3,4,5: tiêm 2 lọ vào buổi sáng sau ăn.
6. Prizinton 8mg x 2 ống, tiêm tĩnh mạch trước khi truyền hóa chất 1h
7. Phinpovin 5g x 2 ống, tiêm tĩnh mạch chậm, sáng 1 ống, chiều 1 ống
8. Fortex 25mg 2 viên, sáng 1 viên, chiều 1 viên
9. Demosec 40mg x 2 lọ, sáng 1 lọ, chiều 1 lọ
10. Maalox x 4 viên, sáng 2 viên, chiều 2 viên, sau ăn 30 phút

Lưu ý: Bệnh án chỉ mang tính chất tham khảo

Xem thêm: Bệnh án xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch