BỆNH ÁN NỘI KHOA

I)Hành chính
Họ tên: Nguyễn Văn Thắm Tuổi: 59 Giới tính: Nam.
Nghề nghiệp: Thợ mộc.
Địa chỉ: Thôi hiệu – Thường tín – Hà Nội.

Khi cần liên hệ với: con trai Nguyễn Văn Đức, cùng địa chỉ, sđt: 01678420024.

Ngày vào viện: 3/05/2011
Ngày giờ khám: 10h ngày 22/05/2011.
II) Lý do vào viện: Khó thở_ đau ngực trái_sốt.
IV)Bệnh sử.
Bệnh diễn biến 1 tháng nay. Bệnh nhân thấy khó thở liên tục, tăng dần, khởi hát tự nhiên, tiến triển từ từ, khó thở vào, tăng lên khi nằm nghiêng trái, nằm nghiêng hải hoặc ngồi dậy đỡ khó thở, kèm theo bệnh nhân có đau tức ngực trái, đau âm ỉ, liên tục, khu trú không lan, thỉnh thoảng có đợt đau nhỏi lên khi khi ho, khi cố thở mạnh. Có lúc bệnh nhân muốn ho nhưng không dám ho. Thời gian này, bệnh nhân sốt âm ỉ, liên tục, nhiệt độ khoảng 37.5 – 38 độ, thường sốt tăng lên về chiều, cùng với đó, bệnh nhân ăn uống kém, mất ngủ nhiều, gầy sút nhiều, sút 5kg/10 ngày, tiểu tiện bình thường, không phù.

Một tuần sau, bệnh nhân nhập viện bạch mai, được chẩn đoán TDMP Trái (chưa rõ nguyên nhân), bệnh nhân xin thuốc về tự điều trị không đỡ. Cách đây 2 tuần, khó thở đau ngực tăng lên, nhập viện bạch mai.

Bệnh nhân nhập viện được trọc hút dịch, lần đầu ra 600 ml dịch vàng sậm, đục, dịch tái phát nhanh, trọc hút 5 lần trong 1 tuần, những lần sau thỉnh thoảng dịch có màu đỏ, kèm theo, bệnh nhân dùng thuốc…, efferagal codein, thấy đỡ đau ngực, đỡ khó thở hơn. 

Hiện tại bệnh nhân có các triệu chứng chính sau:

• Đỡ đau hơn.
• Đỡ khó thở hơn.
• Vẫn còn sốt.
• Mệt mỏi nhiều.
• Ăn ngủ kém.

V.Tiền sử:
Bản thân:

– Bệnh lý:

+ Không có tiên sử lao, hen.

+ Chưa phát hiện bệnh lý nội, ngoại khoa khác.

• Sinh lý: chưa phát hiện điều gì bất thường.
• Lối sống:

+ Thuốc lá: hút thuốc lá thường xuyên, trong thời gian dài, 41 bao năm, đã bỏ cách 1 năm.

+ Uống rượu: liên tục trong 40 năm, mỗi ngày 25 ml, rượu 40 độ.

Gia đình: Chưa có phát hiện gì đặc biệt.
VI) Khám bệnh
1. Toàn thân:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Thể trạng: trung bình.
• Da niêm mạc hồng, không tím mội đầu chi, không sao mạch.
• Không có ngón tay dùi trống.
• Môi khô, lưởi bẩn.
• Không phù, không xuất huyết dới da.
• Lông tóc bình thường, móng tay chân mủn.
• Tuyến giáp không to.
• Hạch ngoại vi không sờ thấy.
• Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 90l/ph; HA: 120/80 mmHg; To: 37.3, NT 18 l/p.

 2.Bộ phận

a. Hô hấp.
Nhìn:

• Lồng ngực trái hơi vồng hơn bên phải, kém di động theo nhịp thở.
• Không co kéo cơ hô hấp.
• Không gù vẹo cột sống.
• Không sao mạch, tuần hoàn bàng hệ, sẹo mổ cũ.
• Nhịp thở đều, tần số 18 l/p.

Sờ:

• Rung thanh giảm đáy phổi trái.
• Ấn vùng đáy phổi trái rất đau.
  Gõ:
• Gõ đục đáy phổi trái.

Nghe:

• RRPN giảm đáy phổi trái.
• Không rales.

b.Tim mạch:

– Nhị tim đều, tần số 90 l/p.

– Mỏm tim đập ở KLS 5 đường giữa đòn trái, không có ổ đập bất thường.
– Dấu hiệu Hartzer (-), dấu hiệu chạm dội Bard (-)
– T1, T2 rõ, không có âm bệnh lý.

c.Tiêu hóa
– Bung cân đối, không seo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, di động theo nhịp thở.

– Bụng mềm, không chướng. PƯTB(-), CƯPM (-).

– Gan lách không sờ thấy.

– Ấn đau nửa bụng trái, đau lan lên nửa lưng trái.

d.Tiết niệu.

– Chạm thắt lưng (-)
– Bập bềnh thận (-)

– Vùng hố thắt lưng ấn ko đau.
– Vỗ hông lưng (-).
– Ko nghe thấy tiếng thổi tâm thu ở vị trí mạch thận.
Các cơ quan, bộ phận khác chưa có phát hiện gì đặc biệt.

VII) Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 59 tuổi,  tiền sử hút thuốc lá 4 bao năm, uống rượu liên tục 250 ml ngày trong 40 năm, vào viện vì lý do khó thở_đau ngực trái_sốt. Bệnh diễn biến 1 tháng nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện những triệu chứng và hội chứng chính sau:
+ Hội chứng ba giảm (+) đáy phổi trái:

– Gõ đục.

–  Rung thanh giảm.

– RRFN giảm.

+ Lồng ngực trái hơi vồng hơn bên phải, kém di động theo nhịp thở.

+ Hội chứng nhiễm trùng:  môi khô, lưỡi bẩn, sốt.

+ Trọc hút dịch, lần đầu ra 600 ml dịch vàng sậm, đục, dịch tái phát nhanh, nhiều lần trọc hút, những lần sau thỉnh thoảng dịch có màu đỏ.

+ Ăn uống kém, mất ngủ nhiều, gầy sút nhiều, sút 5kg/10 ngày.

+ Không phù.

+ Tiểu tiện bình thường.

+ Không tuần hoàn bàng hệ.

Chẩn đoán sơ bộ: Tràn dịch màng phổi chưa rõ nguyên nhân.