BỆNH ÁN TĂNG HUYẾT ÁP

TĂNG HUYẾT ÁP 

I.Hành chính

1.Họ và tên: NGUYỄN THỊ NGÀ  2.Giới: Nữ  3.Tuổi:46

4.Nghề nghiệp:làm ruộng

5.Quê quán: Đại Xuyên- Phú Xuyên- Hà Nội

6.Vào viện ngày:17/12/2017

7.Ngày làm bệnh án: 23/12/2017

II. Hỏi bệnh

1/ Lý do vào viện: đau đầu, mệt mỏi, khó thở khi gắng sức.

2/ Bệnh sử:

Cách đây ? năm, xuất hiện đau đầu âm ỉ, đau thường xuyên, đau toàn chu vi

đầu, kèm theo cảm giác nóng bừng mặt khi gắng sức, mệt mỏi, chóng mắt,( hỏi thêm bn để cho vào dòng này nhé: không khó thở, không đau ngực, tiểu tiện bình thường, đi khám ở đâu, được chẩn đoán tăng HA)), điều trị Coversyl(angiotensin 2), ngày 1 viên, Dopegyt 2v/ngày (methyldopa chẹn thụ cảm thể a2 tư) các triệu chứng trên thuyên giảm. Duy trì thuốc thường xuyên, tự theo dõi HA ở nhà: HA cao nhất là….

Khoảng 1 ngày nay, xuất hiện đau đầu âm ỉ, hoa mắt chóng mặt, đau đầu, 2 bên hốc mắt, không buồn nôn, không nôn,không khó thở, không đau ngực, không yếu liệt tay chân  Vẫn duy trì amlor ngày 1 viên không thấy đỡ, vào KKB

ngày 17/12/2017 trong tình trạng

– Mạch 99 lần/phút, HA: 190/120mmHg.

– Tần số thở: 18 lần/phút

Được nhỏ adalat dưới lưỡi chuyển vào a2

Được chẩn đoán tăng HA kịch phát.

Điều trị: lợi tiểu (furosemid, natrilix lợi tiểu thiazide) ức chế men chuyển (zestryl), chẹn kênh Ca2+(amlor) các triệu chứng trên giảm, không

xuất hiện các thêm các triệu chứng khác.

Hiện tại: không đau đầu, còn mệt mỏi, chóng mặt khi thay đổi tư thế, không phù, không sốt. Ăn uống tốt, đại

tiểu tiện bình thường, lúc 6h sáng: (HA: chém: 130/80mmHg, mạch: 75 lần/phút.)

3.Tiền sử:

– Bản thân: sỏi thận nhỏ 2 bên

– Gia đình: không ai bị tăng HA, suy tim, bệnh thận, bệnh ĐTĐ.

III. Khám bệnh

1/ Toàn thân:

Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng trung bình, BMI =, da nm binh thuong,.

Ko phù.

Không sốt.

Hạch ngoại vi không sưng đau, tuyến giáp không sờ thấy

2/ Tuần hoàn:

Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn trái.

Tiếng T1, T2 rõ.

Nhịp tim đều 100 lần/phút, HA: 130/80mmHg.

3/ Hô hấp:

Lồng ngực cân đối, nhịp thở đều, 18 lần/phút

Rì rào phế nang 2 phế trường rõ.

Không có ran

4/ Tiêu hóa:

Bụng mền, ấn các điểm ngoại khoa xuất chiếu thành bụng không đau

Lách không sờ thấy.

Không có tuần hoàn bàng hệ, không có gõ đục vùng thấp

5/ Tiết niệu

2 hố thận không căng gồ, ấn điểm NQ trên giữa không đau

Chạm thận (-), rung thận (-)

6/ Thần kinh

HCMN (-), 12 đôi dây thần kinh sọ não hiện tại không có dấu hiệu bệnh lý.

7/ Các cơ quan khác

Khám sơ bộ không có dấu hiệu bệnh lý

8/ Các xét nghiệm đã làm:

– Điện tim: nhịp xoang 104 chu kỳ/phút, trục trung gian, không có

RL nhịp.

– Siêu âm tim: Hở van 3 lá nhẹ, k tăng áp ĐM phổi, dày đồng tâm thất trái, chức năng tâm thu thất trái bình thường

– XQ tim: éo có

– sh máu(17-12) choles 7,84 mmol/L, LDL-C 5,66; K 2,8 bt 3,5-5,0 mmol/L ( thêm vào cho biết có tăng chút chứ k nêu vào bá, ax uric: 524,04umol/L Bilitp 46,1 umol/L, Cpk, ckmb bt) các XN khác bt

IV .Kết luận

1/ Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 46 tuổi, tiền sử sỏi thận nhỏ 2 bên, vào viện ngày 17/12/2017 với lý do đau đầu, mệt mỏi, chóng mặt, bệnh biểu hiện? năm nay. Bệnh diễn biến với các triệu chứng và hội chứng sau:

– Bị bệnh tăng HA ? năm nay, HA cao nhất ? mmHg. Lúc vào viện HA:

190/1200 mmHg; với các triệu chứng đau đầu 2 bên thái dương, nhức 2 hốc mắt, hoa mắt, chóng mặt,  hiện tại HA: 130/80 mmHg(đã dùng thuốc) 

– Tiền sử bản thân: sỏi thận nhỏ 2 bên( không biết điều trị gì chưa), k bị đái tháo đường hay bệnh lý gì khác trước đây

2/ Chẩn đoán: Tăng HA kịch phát 

3/ Tiên lượng: Bệnh mãn tĩnh điều trị kéo dài suốt đời, tiến triển nặng dần

4/ Kế hoạch xét nghiệm và điều trị:

– Làm thêm các xét nghiệm:

o Điện giải đồ => theo dõi nồng độ NA+, K+ vì bệnh nhân có dùng lợi tiểu

o Ure, creatin, albumin máu => biến chứng thận

– Nguyên tắc điều trị

o Chế độ sinh hoạt

1. Không gắng sức, nghỉ ngơi hợp lý
2. Ăn nhạt < 2g muối/ngày, giảm mỡ và cholesterol. hạn chế lượng nước và dịch truyền
3. sau khi ra viện điều trị thuốc suốt đời, vận động thể lực đều đặn

.

o Dùng thuốc: lợi tiểu, UCMC, chẹn kênh calci, điều hòa lipit máu, bù k+.

– Điều trị cụ thể: đơn 1 ngày

0.Ringer lactate 500ml x 1 chai TTM 40g/ph ( để pha kaliclorua,)

1.kaliclorua 10%x 1 ống pha dịch

2. Aldacton 25mg x 1 viên, uống chiều (lợi tiểu không mất K+)
3. Zestril 5mg x 2 viên, uống sang chiều.(ƯCMC)
4. Amlor 5mg 30s x 2 viên uống sáng 1 viên, tối 1 viên(chẹn kênh Ca)
5. Tanganil 500mg 5ml x 2 ống TMC sc ( điều trị chóng mặt)
6. lipitor 10mg x 1v uống tối

THA kịch phát có các thể

Tối khẩn cấp: HATTr>120, có bc

Khẩn cấp: nt, tổn thương đáy mắt độ 1 2, sau phẫu thuật, trc phẫu thuật, đau và trạng thái căng thẳng dẫn đến THA

Ác tính

Bệnh não do THA: THA đột ngột, 220/120 gây đau đầu, rối loạn ý thức, mất thăng bằng, có thể chảy máu não, khi HA xuống bt các trch trên mất nhanh chóng

Điều trị cấp cứu: nguyên tắc 1 nhanh 1 chậm

Mục tiêu: 180/110

Adalat gel 3 giọt dưới lưỡi( td sau3 phút max sau 15ph chỉ dùng 2 lần)

Captopril viên đặt dưới lưỡi ( sau 15ph, xuống ễm duy trì lâu 60ph)

Lasix 20mg IV 1 ố

Khi về 140/90, hoặc 180/90/đột quỵ -> liều hàng ngày