BỆNH ÁN SUY TỦY XƯƠNG

I.Hành chính

1. Họ tên : Bùi Xuân H
2. Tuổi: 42
3. Giới: nam
4. Địa chỉ: Nghĩa Đàn, Nghệ An
5. Ngày vào viện: 6/12/2017
6. Ngày làm bệnh án: 23/12/2016

II.Hỏi bệnh

1.Lí do vào viện:  hoa mắt chóng mặt

2.Bệnh sử

24 năm trước bn xuất hiện các nốt XH tự nhiên ở mặt trong cánh tay, ngực kèm theo hoa mắt chóng mặt, mệt mỏi, chảy máu chân răng . Vào v103 làm tủy đồ chẩn đoán : Suy tủy xương. : điều trị nhiều đợt bằng corticoid, andriol, truyền khối cầu, kích thích tủy xương tạo bạch cầu, bạch cầu hạt, bệnh ổn định từng đợt. Khoảng 5 ngày trước vào viện xuất hiện chảy máu chân răng tự nhiên, hoa mắt chóng mặt, đau khớp gối (P). Ngày 6/12/2017, BN vào A7 được truyền máu, thuốc kích thích tạo máu, kiểm soát đường huyết, chọc hút dịch gối (P). Bệnh diễn biến tốt dần lên.Hiện tại ngày thứ 18 sau vào viện, bệnh nhân hết chảy máu chân rang, hoa mắt chóng mặt? Khớp gối (P) giảm sưng đau.

3.Tiền sử

• Bản thân: viêm gan VRB,C nhiều năm nay
• Gia đình: có chị gái chết vì bệnh máu lúc 12 tuổi( không rõ bệnh)

III.Khám bệnh

1.Toàn thân:

• Tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng gầy,
• Da xanh niêm mạc nhợt, lưỡi còn gai, có vài nốt XH nhỏ dưới lưỡi
• Nhiều nốt XH, mảng XH rải rác toàn thân: tứ chi, bụng, ngực
• Hạch ngoại vi không sưng đau, tuyến giáp không sờ thấy.

2.Tuần hoàn:

• Mỏm tim đập KGS V dg giữa đòn T
• Nhịp tim dều, 80 ck/ph, T1,T2 nghe rõ, không thấy tiếng bly
• HA 110/70mmHg

3.Hô hấp: lồng ngực cân đối, RRPN êm dịu, k ran

4.Tiêu hóa: bụng thon mềm,k điểm đau khu trú, gan k sờ thấy

5.Thận: hố thận k sưng gồ, chạm thận-

6.Thần kinh: k dấu hiệu Tk khu trú, 12 đôi dây bthg

7.Cơ xg khớp: Khớp gối (P) sưng nề đỏ?

8.Cơ quan khác sơ bộ chưa phát hiện dh bly

IV.Cận lâm sàng

Ngày 6/12:

-Công thức máu:

• BC 2,6 G/l; N 16,19% , L 66,85%
• HC 2,13 T/l. HGB 85g/l; HCT 0,257l/l
• MCV 120,8fl ; MCH 39,8 pg,MCHC   329g/l;
• TC 7G/l; MPV 9,0fl

-Sinh hóa: Glu:  mmol/L; HbA1C:  %; GOT: 27,35 U/L ; GPT:44,96U/l

-Vi sinh: HBsAg+;Anti HBe + ; Anti-HCV+

Ngày 18/12: 

-CTM:

• BC 2,9 G/l; N 20,42% , L 66,83%
• HC 1,94 T/l. HGB 84g/l; HCT 0,241l/l
• MCV 123,9fl ; MCH 43,0 pg,MCHC  347g/l; Ferritin >1500 ng/ml, VTM B12:1080pg/ml, Folate: 9,56ng/ml
• TC 8G/l; MPV 9,9fl

-Sinh hóa: Glu:14,78  mmol/L; HbA1C: 7,7 %;

-Siêu âm khớp gối: dày màng hoạt dịch, có ít dịch. Đã chọc lấy dịch cấy khuẩn âm tính.

-Tủy đồ(20/5/2015) : Nghèo tế bào, số lượng 5,1×10^3/mm3. HC lưới giảm, BC hạt giảm, tăng tỉ lện BC đơn nhân(58%). Không gặp mẫu TC, không thấy TB lạ. Kết luận: tủy đồ có hình ảnh giảm 3 dòng TB

V.Kết luận

1.Tóm tắt bệnh án

BN nam 42 tuổi, tiền sử VGVR B,C nhiều năm, bệnh diễn biến 24 năm nay với  biểu hiện hoa mắt chóng mặt, XH dưới da rải rác toàn thân đã được chẩn đoán Suy tủy xương và điều trị nhiều đợt tại khoa A7- V103, lần này vào viện với lý do Hoa mắt chóng mặt. Qua thăm khám phát hiện các triệu chứng hội chứng sau :

-HC thiếu máu ưu sắc mức độ vừa: 

• mệt mỏi hoa mắt chóng mặt, da xanh, niêm mạc nhợt, lưỡi còn gai
• HC 1,94 T/l. HGB 84g/l; HCT 0,241l/l; MCV,MCH tăng

-HC xuất huyết do giảm tiểu cầu

• Các nốt XH dưới lưỡi, nốt XH, mảng XH rải rác toàn thân
• XN: TC 8G/l; MPV 9,9fl
• BC 2,9 G/l; N 20,42% , L 66,83%.
• Tủy đồ: tủy đồ có hình ảnh giảm 3 dòng TB
• Khớp gối (P) sưng đau, không nóng đỏ, BBXBC -, cấy khuẩn –
• Vi sinh: HBsAg+;Anti HBe + ; Anti-HCV+
• Sinh hóa: GOT/GPT: 27,35/44,96U/L
• Glu:14,78  mmol/L; HbA1C: 7,7 %;

2.Chẩn đoán:  Suy tủy mạn tính, mức độ nặng, Viêm khớp gối (P)/ ĐTĐ type 2, VG BC mạn

3.Tiên lượng: Nặng

4.Kế hoạch xét nghiệm, hướng điều trị:

• Làm lại XN  CTM, SH, yếu tố đông máu: để theo dõi tình trạng xuất huyết, theo dõi đường huyết ngày 3 lần.
• Nghỉ ngơi tại giường, chế độ ăn hợp lý.
• Nâng đỡ cơ thể.
• corticoid liều 1,5- 2 mg/kg/24h. dùng trong 4 tuần sau giảm liều
• Truyền máu, kích tạo hồng cầu,Kích tạo bạch cầu,Truyền tc
• Kiểm soát đường huyết

5.Đơn cụ thể: 

1. Solumedrol 40mg x 2 ống  tiêm Tm
2. Slilin M30 x 15UI, TDD sáng 10UI, chiều 5UI trước ăn 30 phút
3. Hemapo 300 UI x 1 ống tiêm d da bụng
4. Leucomax 300 microgam x 1 ống tiêm d da bụng
5. Gastropulgite x 1 gói uống sáng