BỆNH ÁN VIÊM GAN B

I.HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: Trần Quang T
2. Tuổi: 1951
3. Giới: Nam
4. Quê: Đại Nghĩa- Mỹ Đức- Hà Nội
5. Đơn vị:
6. Ngày vào viện: 8giờ ngày 7 tháng 12 năm 2017
7. Ngày làm bệnh án: 7 tháng 12 năm 2017 (ngày thứ….của bệnh)

II.HỎI BỆNH

1.Lý do vào viện: Mệt mỏi, ăn uống kém, tiểu vàng

2.Bệnh sử: Khoảng 2 tuần nay bệnh nhân thấy mệt mỏi, mất ngủ, ăn uống kém, bụng ậm ạch khó tiêu, nước tiểu vàng đậm không buốt dắt, không đau tức vùng gan, không vàng da, không sốt, không chảy máu cam, không chảy máu chân răng, không buồn nôn không nôn, đại tiện bình thường. Chưa điều trị Xin vào khoa A5 viện 103 khám và điều trị vào ngày 7/12/2017 khám thấy:

• M: 80 l/p
• HA: 170/90 mmhg
• Được chẩn đoán viêm gan virus B mạn tính đợt bùng phát
• Tại khoa bệnh nhân được điều trị truyền dịch, thải độc, đạm gan, sinh tố. Trong quá trình điều trị tình trạng bệnh nhân ổn định
• Hiện tại ngày 17 của bệnh, bệnh nhân còn mệt mỏi ăn uống kém, ngủ được, nước tiểu vàng đậm….

3.Tiền sử: 

Bản thân:

• Điều trị viêm gan B cấp cách đây 1 năm
• Tăng huyết áp

Gia đình: Không ai mắc bệnh tương tự

III.KHÁM BỆNH

1.Toàn thân:

Tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình, không sốt (36,5C)

Da niêm mạc không vàng, không sốt.

Hạch ngoại vi không sung đau

Tuyến giáp không sờ thấy

2.Tuần hoàn:

Nhip tim 80 CK/p, HA 160/90 mmHg

Mỏm tim đập ở KGS V đường giữa đòn T

T1, T2 nghe rõ, không phát hiện tiếng tim bệnh lý

3.Hô hấp:

Lồng ngực cân đối, tham gia nhịp thở tốt

RRPN 2 bên êm dịu, không nghe thấy các ran bệnh lý

4.Tiêu hóa

Bụng thon mềm, không căng chướng, không tuần hoàn bàng hệ.

Không có các điểm đau khu trú

Gan lách không sờ thấy

5.Thận tiết niệu:

Hố thận 2 bên không căng gồ, ấn điểm niệu quản 2 bên không đau

Dấu hiệu chạm thận 2 bên (-)

6.Thần kinh

7.Các cơ quan khác

8.Các xét nghiệm 

Siêu âm: Không thấy bất thường

CTM: BC 7,82 g/l, N 71,5%

Sinh hóa máu: HbsAg(+)

Tải lượng virus: 4,55 * 10^5 copies/ml

HbeAg(-), antiHbe(+),

Anti Hbc IgM(-), Anti Hbc IgG(+)

IV.KẾT LUẬN

1.Tóm tắt bệnh án: 

Bệnh nhân nam 1951, , vào viện với lý do mệt mỏi, ăn uống kém, nước tiểu vàng đậm, bệnh diễn biến qua các hội chứng ,triệu chứng sau:

HA: 170/90mmHg( 8/12) – Hiện tại 160/90 mmHg

Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc:

• Mệt mỏi, chán ăn, mất ngủ không sốt
• BC 8,03G/l, N 77%
• HbsAg(+)
• Tải lượng virus 4,55 * 10^5
• HbeAg(-), antiHbe(+),
• Anti hbc Igm (-) Anti Hbc IgG(+)
• Hiện tại còn mệt mỏi, chán ăn.

– Hội chứng viêm gan, vàng da, ứ mật:

• Không Vàng da,niêm mạc,
• Nước tiểu sẫm màu
• Gan không to
• Bili TP/TT   23,43/7,85umol/l ( 8/12)
• 25,9/5,42umol/l  (12/12)
• Hiện tại, nước tiểu vàng sẫm

Hội chứng hủy hoại tế bào gan:

• GOT/GPT 207,8/408,49 (8/12), 173,9/300,7 (12/12)
• GGT: 246,45 (8/12), 246,4(12/12)
• Tiền sử: điều trị viêm gan B cấp cách đây 1 năm, Tăng huyết áp

2.Chẩn đoán: Đợt bùng phát viêm gan vi rút B mạn tính mức độ vừa/ tăng huyết áp độ 2

3.Tiên lượng: vừa

4.Hướng xử trí:

Nghỉ ngơi, ăn chất dễ hấp thu, giàu đạm.

Thải độc, đạm gan, vitamin, kháng virus

5.Đơn thuốc

1. glucose 5% 500ml * 2 chai ttm 60g/p
2. laknitil 5g/10ml * 2 ống pha HTN trTM
3. glucose 30g * 2 goid uống s c
4. amiphargen 1ống         tmc
5. Aldacton 25mg 2 viên uống sáng
6. scanneuron * 2 viên uống s c