BỆNH ÁN
I. HÀNH CHÍNH:
Họ tên bệnh nhân: Trần Công K
Giới: Nam Tuổi: 25
Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng
Địa chỉ: Q10, TP HCM
Ngày nhập viện: 7h30 23/10/201X
Ngày làm bệnh án: 8h 23/10/201X
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Sốt
III. BỆNH SỬ (4 ngày):
– N1-N2 : 2 ngày đầu bệnh nhân sốt đột ngột, khởi phát từ khoảng 6h sáng ngày 1, sốt liên tục, không rõ nhiệt độ, không rét run, trong quá trình sốt bệnh nhân tỉnh táo không lơ mơ kèm theo nhức đầu trong cơn sốt, hết sốt thì hết nhức đầu, nhức mỏi cơ và đau họng ít , không ho hay chảy nước mũi, có tự mua thuốc hạ sốt (không rõ loại ) giảm sốt được một lúc rồi sốt trở lại. BN tiểu vàng trong, không gắt buốt, phân vàng thành khuôn.
– N3-N4 : ngày thứ 3 bệnh nhân vẫn sốt kèm theo chán ăn,mệt mỏi và nhức đầu, nhức mỏi toàn thân, đến chiều tối thấy xuất hiện các chấm đỏ trên da ở 2 bên cánh tay. Ngày thứ 4 BN thấy vẫn chưa hết sốt, số lượng chấm đỏ có tăng lên, xuất hiện thêm ở chân, bụng. BN không chảy máu răng, máu mũi, đi phân vàng thành khuôn, tiểu vàng trong không gắt buốt. BN nhập BV Bệnh Nhiệt đới.
IV. TIỀN SỬ:
– Bản thân:
+ Chưa ghi nhận từng mắc sốt xuất huyết
+ Chưa ghi nhận ĐTĐ, THA, Rối loạn lipid máu
+ Không tiền căn bệnh lý truyền nhiễm hay huyết học
+ Không có tiền căn truyền máu hay tiêm chích ma túy
– Gia đình: Không tiền căn bệnh lý truyền nhiễm hay huyết học
V. DỊCH TỄ HỌC:
Dịch đang lưu hành tại địa phương: Sốt xuất huyết Dengue
Ngủ mùng, xung quanh nhà không có ao tù nước đọng hay bụi rậm
Gia đình và đồng nghiệp không ghi nhận sốt xuất huyết gần đây
6 tháng gần đây không đi đâu xa đặc biệt là vùng rừng núi
VI. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:
- Đầu : còn đau đầu khi sốt
- Mắt : mắt không đỏ, không nhìn mờ , không nhìn đôi
- Tai : không ù tai , không đau , không giảm thính lực , không chảy dịch
- Họng : không khàn tiếng , không khạc đàm, không đau họng, không chảy máu răng.
- Mũi : không chảy máu, chảy dịch
- Tim mạch : không đau ngực , không hồi hộp , không đau cách hồi , không tê đầu chi
- Hô hấp : không ho, còn đau họng ít
- Tiêu hóa: không đau bụng, tiêu phân vàng thành khuôn
- Tiết niệu : tiểu không gắt buốt, nước tiểu vàng trong
- Cơ xương khớp : không đau khớp, mỏi cơ tay chân.
VII. KHÁM: (Ngày thứ 4 của bệnh).
1. Sinh hiệu:
M: 110 lần/phút
HA: 110/80 mmHg
T: 38 oC
NT: 21 lần/phút.
2. Tổng trạng:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15/15
Môi không khô, lưỡi không dơ
Da niêm hồng, chi ấm, CRT <2’’
Cổ mềm, hạch ngoại vi vùng đầu mặt cổ không sờ chạm
Chấm xuất huyết căng da không mất, lượng ít ở cánh tay, cẳng chân, bụng.
3. Hệ hô hấp:
Họng đỏ nhẹ, amidan không sưng
Lồng ngực không dị dạng, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
Không rale
4. Hệ tuần hoàn:
Mạch quay rõ, đều 2 bên
Tim đều, rõ, T1,T2 không tách đôi, không rung miu, không ổ đập bất thường,
5. Hệ tiêu hóa:
Bụng mềm, không điểm đau khu trú
Gõ trong, âm ruột âm sắc không cao
Gan lách không sờ chạm.
6. Hệ niệu-dục:
Cầu bàng quang âm tính, chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính, không ấn đau hông lưng
7. Hệ cơ-xương-khớp:
Cơ khớp không đau, không giới hạn vận động, chi không yếu liệt.
8. Hệ thần kinh:
Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị, không dấu màng não
VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
– BN nam, 25 tuổi, hiện ở Q10 – Tp HCM, nghề nghiệp nhân viên văn phòng, nhập viện vì sốt, bệnh sử 4 ngày.
– Sau khi hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận các vấn đề :
+ Sốt
+ Tử ban điểm
+ Nhức đầu khi sốt, nhức mỏi cơ, đau họng ít
+ Không chảy máu răng, máu mũi, không đi cầu phân đen, không ói máu
+ Không nôn ói, cổ mềm, không dấu màng não, không dấu thần kinh định vị
+ Không có tiền căn bệnh lý huyết học hay mắc Sốt xuất huyết trước đây
+ Dịch tễ : ngủ mùng, không đi đâu xa trong vòng 6 tháng trước
IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Sốt xuất huyết Dengue ngày 4
X. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
– Sốt rét
– Nhiễm trùng huyết chưa rõ ngõ vào
– Giảm tiểu cầu vô căn
– Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương
XI. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN:
– BN nam, 25 tuổi, nhập viện vì sốt, bệnh sử cấp tính 4 ngày, có thể nghĩ những nguyên nhân sau :
+ Sốt xuất huyết dengue ngày 4
+ Sốt rét
+ Nhiễm trùng huyết chưa rõ ngõ vào
+ Giảm tiểu cầu vô căn
+ Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương
– BN có tình trạng sốt cao đột ngột, kèm nhức đầu khi sốt, nhức mỏi cơ, chán ăn, đau họng ít, sau đó xuất hiện tử ban điểm, bệnh sử cấp tính 4 ngày, gợi ý nhiều tình trạng nhiễm siêu vi Dengue.
– BN sốt cao, cơn sốt tuy không điển hình như cơn sốt rét, không đi đâu xa trong vòng 6 tháng gần đây, tuy nhiên do Việt Nam là vùng dịch tễ sốt rét, cơn sốt rét điển hình lại thường chỉ có ở vùng thường có sốt rét nên cần làm phết lam máu tìm KST Sốt rét để chắc chắn.
– BN có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, tuy nhiên bệnh ở ngày 4 chưa điều trị kháng sinh mà BN vẫn tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn lúc không sốt, tổng trạng trung bình không có môi khô, lưỡi dơ, không xác định được ổ nhiễm trùng đặc biệt (bụng mềm, khộng điểm đau khu trú, phổi không rale, không co kéo không hô hấp phụ, tiểu vàng trong, da niêm không có vết chích hay nhiễm trùng) nên ít nghĩ tuy nhiên nên làm thêm CRP hoặc Pro Calcitonin để tầm soát phản ứng viêm để ủng hộ việc loại trừ chẩn đoán này.
– BN không có tiền căn bệnh lý huyết học, trước giờ cũng không gặp tình trạng xuất hiện tử ban điểm tương tự nên không nghĩ đến bệnh lý giảm tiểu cầu vô căn.
– BN có sốt cao, tuy nhiên không nôn ói, cổ mềm, không dấu màng não, không dấu yếu liệt nên ít nghĩ đến nguyên nhân nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (viêm não, viêm màng não) tuy nhiên nên cân nhắc chọc dò dịch não tủy nếu không tìm ra nguyên nhân vì Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương cũng có thể không có dấu màng não hay cổ gượng.
XII. ĐỀ NGHỊ XÉT NGHIỆM:
CTM-KSTSR, ion đồ
NS1, Mac Elisa IgM, IgG
CRP
AST, ALT
X-quang phổi
Kết quả CLS:
| 23/10/2014 | |
| WBC | 4.23 |
| Neu % | 75.7 |
| Lym % | 11.2 |
| Mono % | 10.4 |
| RBC M/mm3 | 4.66 |
| HGB g/dL | 11.93 |
| HCT % | 45 |
| PLT K/uL | 92 |
| KST SR | Âm tính |
– 22/10 Ion đồ :
Na 130 mmmol/L K 3.6 mmmol/L
AST 53 U/L ALT 79 U/L
– NS1 (+)
– CRP 8 mg/L
– X-quang phổi bình thường
Biện luận: WBC máu không giảm, phù hợp với tình trạng nhiễm siêu vi, HCT cao và PLT khá thấp, men gan tăng nhẹ, NS1 (+) bệnh ở ngày thứ 4 phù hợp với tình trạng Sốt xuất huyết do siêu vi Dengue ngày 4
CRP không tăng <10 mg/L, X-quang phổi bình thường, ủng hộ việc ít nghĩ đến tình trạng nhiễm trùng huyết.
XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Sốt xuất huyết Dengue ngày 4
IX. HƯỚNG XỬ TRÍ :
– Hạ sốt
– Ăn uống đủ chất dinh dưỡng
– Theo dõi sinh hiệu, tình trạng xuất huyết mỗi 12h
– Nhắc nhở BN ngủ mùng, dọn dẹp ao tù nước đọng và phát quang bụi rậm xung quanh nhà
– Chăm sóc cấp 3
Lưu ý: Bệnh án chỉ mang tính chất tham khảo
Leave a Comment