BỆNH ÁN SỎI THẬN

BỆNH ÁN SỎI THẬN (T)

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ tên: NGUYỄN THỊ N
2. Năm sinh:1989
3. Giới tính: Nữ
4. Địa chỉ: Hà Nam
5. Ngày nhập viện: 28/1/202X
6. Lý do nhập viện : Đau hông lưng ( T )
7. Khoa: Ngoại Niệu Ghép Thận.

II. BỆNH SỬ

Cách nhập viện 1 tuần , Bệnh nhân đột ngột cảm thấy đau quặn ( mỗi cơn khoảng 30 phút ) trên nền âm ỉ ở vùng hông lưng (T), không lan, không tư thế giảm đau, buồn nôn nhưng không nôn, không sốt, bệnh nhân đi tiểu bình thường nhưng đi tiêu không được. Cơn đau không giảm nên Bệnh nhân nhập bệnh viện A rồi từ bệnh viện A chuyển lên bệnh viện Thành phố.

Tình trạng lúc nhập viện:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình
• Sinh hiệu: Mạch: 88 lần/phút; Nhiệt độ: 37 độ C; Nhịp thở: 20 lần/phút; Huyết áp: 140/90mmHg
• Da niêm hồng.
• Khám  : Ấn đau hông lưng ( T ) và hố chậu ( T) ,bụng không đề kháng

Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:

Bệnh nhân được thụt tháo và đã đi tiêu bình thường, vẫn còn đau hông lưng ( T )

III. TIỀN SỬ

1. Nội khoa: Thường xuyên bị táo bón, đã mãn kinh, không THÁ, không tiểu đường
2. Ngoại khoa : không có ghi nhận can thiệp ngoại khoa.

IV. THĂM KHÁM LÂM SÀNG

1. Tổng trạng :

• Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút
• Nhiệt độ: 37
• Nhịp thở: 18 lần/phút
• Huyết áp: 120/70 mmHg
• Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt , da niêm hồng , kết mạc mắt không vàng, không phù , không dấu xuất huyết
• Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm, môi không khô, lưỡi không dơ

2. Khám các cơ quan

Khám ngực 

• Ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ,không co kéo cơ hô hấp phụ
• Sờ không điểm đau khu trú, rung thanh đều 2 bên
• Gõ trong
• Rì rào phế nang êm dịu
• T1,T2 đều rõ, mỏm tim ở khoảng liên sườn 5 đường trung đòn trái

Khám bụng

• Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không cầu bàng quang
• Nhu động ruột : 3 lần / phút
• Bụng mềm, ấn đau hông lưng ( T ), không ấn đau các điểm niệu quản trên, giữa. Gan, lách không sờ chạm
• Chạm thận ( + ) , bập bềnh thận ( + ) , Rung thận ( -)

Khám các hệ cơ quan khác

• Chưa ghi nhận bất thường

Đặt vấn đề:

Bệnh nhân nữ, nhập viện vì đau hông lưng trái, có triệu chứng cơ năng của cơn đau quặn thận :

• Đau quặn đột ngột trên nền âm ĩ ở vùng hông lưng trái, không tư thế giảm đau
• Buồn nôn

Triệu chứng thực thể :Ấn đau hông lưng ( T), chạm thận (+),bập bềnh thận (+).

• Chẩn đoán sơ bộ: Sỏi thận ( T)
• Chẩn đoán phân biệt : U thận

V. CẬN LÂM SÀNG

1. Công thức máu: Hgb : 10.7 g/dL , Hct : 32.4 %
2. Tổng phân tích nước tiểu : không phát hiện bất thường
3. Siêu âm bụng màu: Thận trái có sỏi kết cụm d # 20mm, ứ nước độ 2
4. Siêu âm: KUB không phát hiện bất thường nên bác sĩ chỉ định chụp thêm CT
5. CT Scan : Thận trái ứ nước độ 1

VI. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

Bệnh nhân nhập viện vì có triệu chứng của cơn đau quặn thận (đau quặn đột ngột trên nền âm ĩ vùng hông lưng trái, không tư thế giảm đau, có kèm buồn nôn), kèm theo lúc khám thấy ấn đau hông lưng  ( T), chạm thận (+),bập bềnh thận (+) nên nghĩ tới tình trạng thận  (T) to, nhưng đây là bệnh diễn tiến cấp tính.

Bệnh nhân cũng không có chán ăn sụt cân và mệt mỏi nên không nghĩ nhiều đến to do khối u. Bệnh nhân cũng không có sốt, không có tiểu rát buốt, không thấy có dấu hiệu nhiễm trùng đường tiểu nên không nghĩ thận  (T) to do thận ứ mủ, nghĩ nhiều đến thận (T) to do ứ nước và sỏi là nguyên nhân. Bệnh nhân đi tiểu bình thường và không ấn đau các điểm niệu quản trên và giữa nên nghĩ nhiều có thể do sỏi 

Cận lâm sàng có tổng phân tích nước tiểu bình thường nên đã loại trừ bệnh nhân có nhiễm trùng đường tiểu, CT đã chỉ rõ thận trái bệnh nhân có tình trạng ứ nước, không thấy có hiện diện khối u, Siêu âm cho thấy có sỏi ở bể thận trái kết cụm d#20mm và thận trái ứ nước

VII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH 

Bệnh chính: Sỏi thận (T)

Bệnh kèm: không

Biến chứng: chưa

Xem thêm: BỆNH ÁN VIÊM CẦU THẬN MẠN/ SUY THẬN MẠN