Bệnh án hen phế quản

BỆNH ÁN HEN PHẾ QUẢN

Bệnh nhân: Nguyễn Văn Đ., Nam, 21 tuổi

Nghề nghiệp: Sinh viên

Quê quán: Phường Yết Kiêu, TX Hà Đông

Ngày vào viện: 19/3/20xx

Ngày làm bệnh án: 22/03/20xx

I. PHẦN HỎI BỆNH

1. Lý do vào viện: khó thở, ho

2. Bệnh sử

Cách đây 3 năm bệnh nhân tự nhiên xuất hiện khó thở vào ban đêm, khó thở thành cơn, khó thở chủ yếu ở thì thở ra, khó thở chậm, cảm thấy có tiếng cò cử, khó thở tăng dần đến mức bệnh nhân phải ngồi dậy để thở, bệnh nhân tự dùng Ventoline xịt 2 nhát, sau khoảng 5 phút khó thở giảm dần và hết. Sau đó bệnh nhân thấy ho và khạc đờm trắng, quánh dính như bột sắn chín. Bệnh  nhân không sốt, không đau ngực, không ho máu.

Hàng năm cơn khó thở xuất hiện nhiều lần thường về mùa lạnh, ban đêm và khi thay đổi thời tiết, bệnh nhân tự dùng Ventoline xịt thấy đỡ khó thở.

Ba ngày nay khó thở xuất hiện trở lại và nặng hơn trước, do đó bệnh nhân  vào Khoa AM3 Bệnh viện 103 điều trị ngày 19/2/2001. Từ khi vào Khoa đến nay bệnh nhân được điều trị bằng các thuốc corticosteroid, giãn phế quản…, thấy đỡ khó thở và ho.

Hiện tại này thứ 3 sau khi vào viện: bệnh nhân còn khó thở nhẹ, ho ít, không tức ngực, không sốt.

3. Tiền sử:

• Bản thân: bị viêm mũi dị ứng từ nhỏ.
• Gia đình: Bố và em gái bị hen phế quản

II. Khám Bệnh

1. Toàn thân:

• BN tỉnh táo.
• Thể trạng trung bình (52kg, cao 1m67),
• Da xanh, niêm mạc bình thường
• Không sốt, không phù, hạch ngoại vi không sờ thấy không.
• Tình trạng lông, tóc, móng bình thường, không có ngón tay dùi trống.

2. Hô hấp:

– Nhìn: lồng ngực cân đối, các khoảng gian sườn giãn nhẹ, không rút lõm các hố trên đòn, trên ức và các khoảng gian sườn, tần số thở 22 lần/phút, kiểu thở ngực bụng.

– Sờ: rung thanh 2 phổi giảm.

– Gõ: hai phổi vang trong.

– Nghe: rì rào phế nang giảm, rải rác thấy ran rít, ran ngáy khắp 2 phổi.

3. Tim mạch:

Nhịp tim 92 lần/phút, tiếng T1, T2 bình thường, không có tạp ấm bệnh lý, huyết áp 120/70mmHg, mạch đảo (-).

4. Tiêu hóa:

– Không có tuần hoàn bàng hệ

– Bụng mềm, không chướng

– Gan và lách không sờ thấy

– Ấn các điểm ngoại khoa xuất chiếu thành bụng không đau.

5. Các cơ quan khác: không thấy biểu hiện bệnh lý.

6. Các xét nghiệm đã làm:

– Máu: HC 4 x 10¹²/l, HST 14,5g

– SLBC 6,5 x 10⁹/l: N 68%, E 10%, L 22%

– Đờm: E (++).

– Xquang phổi: hai trường phổi tăng sáng, nhất là ở ngoại vi, các cung sườn nằm ngang, khoảng gian sườn giãn, cơ hoành hạ thấp, không có tổn thương ở nhu mô phổi.

– Thông khí phổi:

FEV₁ sau xịt salbutamol 200mg là 91%.

III. KẾT LUẬN

1. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam giới, 17 tuổi, vào viện với lý do khó thở, quá trình bệnh biểu hiện với các triệu chứng và hội chứng sau:

– Mắc bệnh 3 năm với biểu hiện khó thở thành cơn, khó thở thì thở ra, thở rít, dùng Ventoline xịt thấy đỡ, cuối cơn khó thở ho và khạc đờm trắng, quánh dính như bột sắn chín. Khó thở tái diễn nhiều lần thường về đêm và mùa lạnh.

– Hội chứng phế quản: nghe thấy ran rít, ran ngáy rải rác khắp 2 phổi.

– Hội chứng giãn phổi cấp trên lâm sàng và X.quang phổi.

– Thông khí phổi: rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục

– Xét nghiệm máu và đờm: E tăng.

2. Chẩn đoán: Hen phế quản ngoại lai, khó thở mức độ nhẹ.

3. Hướng xử trí:

• Làm thêm xét nghiệm: điện tâm đồ, test lẩy da với các dị nguyên, IgE máu…
• Đơn cụ thể cho 1 ngày

1. Ventolin inhaler xịt họng 200mg/lần x 3 lần/ngày (8h, 14h, 20h).

2. Mucitux 50mg x 4 viên/ngày uống chia 2 lần sau ăn (sáng, chiều).

3. Pulmicort inhaler xịt họng 200mg/lần x 2 lần/ngày (8h, 20h).

4. Theostat 0,3 x 1 viên/ngày uống tối (20h).

• Thời gian điều trị tại bệnh viện cho đến khi hết thở thở
• Tiên lượng tốt.

CÂU HỎI

1. Tại sao chẩn đoán hen phế quản

• Bệnh sử mạn tính (3 năm).
• Đặc điểm triệu chứng khó thở: khó thở thành cơn; cơn khó thở tái diễn nhiều lần có chu kỳ, thường về đêm hoặc khi thay đổi thời tiết hoặc tiếp xúc với các yếu tố kích thích
• Khám có hội chứng phế quản lan toả, đối xứng 2 phổi.
• XQ bình thường hoặc có hình ảnh giãn phổi cấp
• Đo thông khí phổi có rối loạn thông khí tắc nghẽn hồi phục.

2. Phân tích giá trị các triệu chứng trong chẩn đoán HPQ

– Triệu chứng cơ năng: khó thở là triệu chứng cơ năng chủ yếu có vai trò quan trọng trong định hướng chẩn đoán nhanh HPQ. Tuy nhiênm rất khó định hướng chẩn đoán trong trường hợp triêu jchứng khó thở không điển hình (khó thở liên tục) hoặc gặp lần đầu tiên.

– Triệu chứng thực thể: hội chứng phế quản (ran rít, ran ngáy) với đặc điểm là các triệu chứng xuất hiện lan toả và đối xứng ở 2 phổi có vai trò định hướng chẩn đoán HPQ, nhưng không đặc hiệu bởi:

• Hội chứng này còn gặp ở nhiều bệnh: viêm phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính…
• Có trường hợp bệnh nhân kh«ng có biểu hiện hội chứng này.

– Xquang phổi: không có vai trò trong chẩn đoán HPQ, nhưng có vai trò trong chẩn đoán loại trừ các bệnh khác và chẩn đoán các biến chứng của HPQ.

– Đo thông khí phổi và làm test hồi phục phế quản với salbutamol: có vai trò chẩn đoán quyết định HPQ khi thấy biểu hiện:

• Rối loạn thông khí tắc nghẽn: VC hoặc FVC bình thường (≥ 80% SLT), FEV₁ giảm (< 80% SLT), Tiffeneau giảm (< 75%).
• Rối loạn thông khí tắc nghẽn hồi phục: test hồi phục phế quản với salbutamol dương tính: FEV₁ sau 15 phút xịt salbutamol với liều 200mg tăng ≥ 15% so với trước xịt salbutamol

3. Chẩn đoán phân biệt

– Ở bệnh nhân này không đặt ra chẩn đoán phân biệt vì bệnh đã được xác định chẩn đoán.

– Trong trường hợp chưa chẩn đoán xác định bệnh, cần phải đặt ra chẩn đoán phân biệt hen phế quản với các bệnh sau:

• Các bệnh có biểu hiện khó thở cấp: tắc nghẽn đường thở trên (viêm thanh quản cấp, u thanh quản, khí quản…), tràn khí màng phổi, nhồi máu phổi…
• Các bệnh có biểu hiện khó thở mạn tính: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, khí phế thũng…

4. Chẩn đoán thể bệnh

– Bệnh nhân được chẩn đóan là HPQ ngoại lai dựa vào:

• Tuổi khởi phát bệnh là 18 tuổi
• Bản thân bị viêm mũi dị ứng kèm theo
• Bố và em cũng bị HPQ

– Phân tích giá trị các triệu chứng trong chẩn đoán HPQ:

• Các triệu chứng lâm sàng (tuổi khởi phát bệnh, thể tạng dị ứng của bản thân, gia đình…) và một số xét nghiệm (bạch cầu E trong đờm, IgE máu tăng…) chỉ có giá trị định hướng chẩn đoán thể
• Test lẩy da với các dị nguyên dương tính có giá trị chẩn đoán xác định thể HPQ.

5. Phân biệt hen ngoại lai và hen nội lai

Lưu ý: Bệnh án chỉ mang tính chất tham khảo

Xem thêm: Bệnh án hen phế quản bội nhiễm