I.HÀNH CHÍNH
Bệnh nhân : Lê Tuấn D
Tuổi : 35
Nghề nghiệp : Bộ đội
Ngày vào viện : 20/03/2012
Ngày làm bệnh án : 10/04/2012
II.HỎI BỆNH
1. Lý do vào viện: Sốt, ho, đau ngực
2. Bệnh sử:
Trước khi vào viện 2 tuần bệnh nhân tự nhiên có cảm giác gai rét và sốt, sốt
nóng liên tục cả ngày, nhiệt độ giao động 38 – 390C, 5 ngày sau sốt có giảm,
nhưng buổi chiều sốt thường cao hơn buổi sáng và xuất hiện thêm ho, đau ngực,
khó thở. Bệnh nhân ho khan, cứ mỗi khi thay đổi tư thế lại xuất hiện ho, ho
khiến bệnh nhân đau ngực và khó thở tăng lên. Bệnh nhân có cảm giác đau tức
âm ỉ ở trước ngực phải như có vật nặng đè nên và chỉ ngồi mới dễ chịu. Khó thở
nhẹ thường xuyên, hít vào khó, lúc nào cũng cảm thấy ngột ngạt thiếu thông
khí, đặc biệt khi nằm nghiêng trái, khó thở tăng lên rõ rệt. Mỗi khi thay đổi tư
thế ho, đau ngực thường tăng lên. Ngoài các biểu hiện trên, bệnh nhân thấy
người mệt mỏi, ăn kém, ngủ kém, ra mồ hôi trộm ban đêm, gầy sút cân, đại tiểu
tiện vẫn bình thường. Bệnh nhân đã được y tế cơ quan điều trị thuốc trợ tim,
Ampixilin 1 tuần nhưng sốt không hết hẳn, vẫn ho, tức ngực và khó thở nên
bệnh nhân xin đi viện.
Từ khi vào viện đến nay, đã 20 ngày, bệnh nhân đã được chọc hút dịch màng
phổi, điều trị thuốc kháng lao 1 tuần, nâng đỡ cơ thể, bệnh nhân tiến triển tốt.
Hiện tại bệnh nhân không sốt, ho giảm, tức ngực giảm, đỡ khó thở, ăn ngủ
tốt, đại tiểu tiện bình thường.
3. Tiền sử
– Bản thân: hút thuốc lá 15 năm nay, mỗi ngày hút khoảng 40 điếu
– Gia đình: khoẻ mạnh
II. Phần khám bệnh
1. Toàn thân
– Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
– Thể trạng gầy, cao 1,65m, nặng 49kg
– Da xanh, niêm mạc bình thường
– Không phù, không có ban xuất huyết
– Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy,.
2. Hô hấp
– Nhìn: lồng ngực phải vồng hơn bên trái, các khoang gian sườn giãn và
giảm cử động thở, khó thở vào, tần số 22 lần phút.
– Sờ: rung thanh phổi phải giảm hơn bên trái, nhất là từ đuôi xương bả trở
xuống.
– Gõ: phổi phải gõ đục từ đuôi xương bả trở xuống, phổi trái bình thườn
– Nghe: rì rào phé nang giảm so với phổi trái, ngoài ra không thấy tiếng bệnh
lý gì khác.
3. Tuần hoàn
– Mỏm tim đập ở liên sườn V ngoài đường giữa đòn trái, nghe tiếng T1, T2
bình thường, nhịp tim 92 lần/phút.
– Không thấy tiếng tim bệnh lý. Huyết áp 120/70mmHg.
4. Tiêu hoá
– Bụng mềm, ấn các điểm ngoại khoa xuất chiếu thành bụng không đau
– Gan mấp mé bờ sườn mềm, bờ tù, ấn tức nhẹ.
– Lách không sờ thấy, không có gõ đục vùng thấp.
5. Tiết niệu
– Hố thận 2 bên bình thường, không căng gồ
– Chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính
– Các điểm niệu quản trên, giữa, hai bên ấn không đau.
6. Các cơ quan khác: Khám trên lâm sàng khám chưa thấy dâu hiệu bệnh lý
7. Các xét nghiệm đã làm:
– Xét nghiệm máu: HC 4 triệu, HST 13 g/l, BC 6.500 (N 66%, L34%).
– Chọc dịch màng phổi: 800ml dịch vàng chanh, xét nghiệm dịch màng phổi:
albumin 40g/l, rivanta (+), BC 400 cái/ml (N 8%, L 92%).
– Xquang:
o Mờ thuần nhất đáy phổi phải, mất góc sườn hoành, bờ tim phải, vòm
hoành phải.
o Ranh giới trên là đường cong lõm, giới hạn trên đến gian sườn II.
o Tim và trung thất bị đẩy sang trái.
III. Kết luận
1. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 35 tuổi, bộ đội, vào viện ngày 20/3/2012 với lý do sốt, ho,
đau ngực, bệnh khởi phát cách đây 2 tuần. Quá trình bệnh biểu hiện với các
triệu chứng và hội chứng sau:
– Hội chứng nhiễm trùng mạn tính
o Sốt nhẹ dao động 38 độ C, sốt tăng về chiều.
o BC 6.500 (N 66%, L34%)
o Điều trị bằng kháng sinh Ampixilin không kết quả, cơ thể gầy sút
– Hội chứng tràn dịch màng phổi
o Đau ngực, ho khan liên quan đến tư thế
o Khám phổi có hội chứng 3 giảm ½ dưới phổi phải
o Xquang: mờ thuần nhất đáy phổi, mất góc sườn hoành, đẩy tim vào
trung thất
o Chọc dịch màng phổi có dịch:
Dịch màu vàng chanh,
Xét nghiệm: albumin 40g/l, rivanta (+), công thức tế bào dịch màng
phổi: BC 400 cái/ml; N 8%; L 92%; không có tế bào ung thư
PCR dịch màng phổi (+) với lao
– Mantoux (+)
– Tiền sử: hút thuốc lá 15 năm nay, mỗi ngày hút khoảng 20 điếu
2. Chẩn đoán:
Tràn dịch màng phổi thanh tơ mức độ vừa do lao
3. Hướng xử trí
– Làm thêm các xét nghiệm:
o Chụp lại XQ phổi, SA màng phổi xem còn nhiều dịch không
o XN lại công thức máu, chức năng gan, chức năng thận, acid uric.
– Nguyên tắc điều trị:
o Phác đồ chống lao mới: 2SRHZ/4RH
o Hút hết dịch màng phổi trong 6 tuần đầu
o Corticoid
o Tập thở sớm khi hết dịch màng phổi
Leave a Comment