I.PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ tên BN: LÊ HỒNG L.
2. Giới: Nam
3. Tuổi: 90
4. Nghề nghiệp: mất sức lao động
5. Điạ chỉ: Lộc Bình- Phú Lộc- TT Huế
6. Ngày vào viện: 6h ngày 21/3/2017
7. Ngày vào khoa: 11h ngày 21/3/2017
8. Ngày làm bệnh án: 25/3/2017

II.BỆNH SỬ

1.Lý do vào viện: Yếu ½ người (P)

2.Quá trình bệnh lý: 

Khởi bệnh vào lúc 20h đêm trước ngày nhập viện với các triệu chứng mệt mỏi, đau nửa đầu (T), đau từng cơn nhưng không dữ dội, không buồn nôn, không nôn, bệnh nhân yếu ½ người phải kèm nói khó. Huyết áp tâm thu đo được lúc đó 170mmHg và được cán bộ y tế xã xử trí tại nhà với thuốc không rõ loại (một mũi tiêm bắp và một viên thuốc uống) nhưng không cải thiện, bệnh nhân không được theo dõi huyết áp sau đó. Đến 5h sáng ngày 21/03 các triệu chứng trên ngày càng nặng hơn nên được người nhà đưa vào bệnh viện Phú Lộc được chẩn đoán: Hội chứng tăng sinh tuỷ thể tăng tiểu cầu nguyên phát/THA/ di chứng nhồi máu não, huyết áp đo được 170/90mmHg bệnh nhân được xử trí với Nifedipin 10mg*1viên uống sau đó được chuyển lên khoa cấp cứu bệnh viện trường ĐHYD Huế.

*Ghi nhận tại khoa cấp cứu:

Mạch: 74 lần/phút. Nhiệt độ: 37 oC. Huyết áp: 140/80mmHg. Nhịp thở: 18 lần/phút.

– Bệnh tỉnh tiếp xúc chậm, GSC E4V3M6 (13 điểm).

– Yếu ½ người phải.

– Tim đều, phổi thông khí rõ.

– Bụng mềm.

* Chẩn đoán tại khoa cấp cứu: Nhồi máu não/ THA

• XN chỉ định tại khoa cấp cứu: CTM, Glucose mm, ECG, CT Scan sọ não.

Bệnh nhân được cho nằm nghỉ ngơi tại phòng cấp cứu.

*Đến 10h30 bệnh nhân được chuyển lên khoa Nội Tim Mạch.

Huyết áp: 110/70mmHg. Mạch 74 lần/phút. Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 19 lần/phút

• Ghi nhận lúc vào khoa:

• Bệnh nhân tỉnh, Glassgow (E4V3M6) 13 điểm.
• Thất ngôn.
• Da đỏ, niêm mạc hồng.
• Không phù, cảm giác mệt đau đầu.
• Cơ lực tay phải 3/5, chân phải 4/5, tay trái + chân trái 5/5.

• Babinski 2 bên âm tính, cứng cổ âm tính.
• Không nuốt nghẹn, không sặc, không táo bón.
• Tim đều, phổi chưa nghe rales.
• Bụng mềm, gan lách không lớn, ăn uống tạm.
• CT Scan: Nhồi máu não bán cầu não trái giai đoạn bán cấp muộn/mạn.

* Chẩn đoán tại bệnh phòng: Nhồi máu não bán cầu não trái/ THA độ III

*DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG

	21/3	22/3	23/3	24/3
Mạch	75	92	92	90
Nhiệt	37	37	37	37
HA	110/70	180/90	140/80	150/90
Lâm sàng	GCS 13đ E4V3M6 -Thất ngôn -Cơ lực +Tay P:3/5 +Chân P:3/5 +Tay T:5/5 +Chân T:5/5 -Babinski (-) -Cứng cổ (-)	GCS 13đ E4V3M6 -Yếu ½ người P -Thất ngôn -Đại tiểu tiện tự chủ	GCS 14đ E4V4M6 -Yếu ½ người P -Khó thở, ran rít 2 phế trường, ran ẩm 2 đáy phổi => TD COPD/Viêm phổi	GCS 14đ E4V4M6 -Yếu ½ người P -Phổi có ran rít
CLS	-CTs:Nhồi máu não bán cầu não trái thuộc vùng cấp máu ĐM não giữa T, giai đoạn bán cấp muộn –PLT: 750 G/l		– PLT: 898 G/l
Điều trị	NaCl 0.9% 500ml*1 chai truyền tĩnh mạch XX giọt/phút	NaCl 0.9% 500ml*1 chai truyền tĩnh mạch XX giọt/phút	NaCl 0.9% 500ml*1 chai truyền tĩnh mạch XX giọt/phút	NaCl 0.9% 500ml*1 chai truyền tĩnh mạch XX giọt/phút
	Memotropyl 12g*2 lọ truyền TM XX giọt/p	Memotropyl 12g*2 lọ truyền TM XX giọt/p	Memotropyl 12g*2 lọ truyền TM XX giọt/p	Memotropyl 12g*2 lọ truyền TM XX giọt/p
	Aspirin81mg*1v	Aspirin 81mg*1v	Aspirin 81mg*1v	Aspirin 81mg*1v
	Atovastatin 20mg*1v	Atovastatin 20mg*1v	Atovastatin 20mg *1v	Atovastatin 20mg *1v
	Limzer (Omeprazole 20mg, Domperidone 30mg) *1v	Limzer (Omeprazole 20mg, Domperidone 30mg) *1v	Limzer (Omeprazole 20mg, Domperidone 30mg) *1v	Limzer (Omeprazole 20mg, Domperidone 30mg) *1v
	Zestoretic(Lisinopril 20mg, Hydrochlorothiazide 12,5mg)*1v	Zestoretic(Lisinopril 20mg, Hydrochlorothiazide 12,5mg)*1v	Zestoretic(Lisinopril 20mg, Hydrochlorothiazide 12,5mg)*1v	Zestoretic (Lisinopril 20mg, Hydrochlorothiazide 12,5mg)*1v
	Scanneuron*2v	Scanneuron *2v	Scanneuron *2v	Scanneuron *2v
			Vimotram(Amoxicilline+A. Clavulanic)1g *2 lọ TMC	Vimotram(Amoxicilline+A. Clavulanic)1g *2 lọ TMC
			–Ventolin (SABA) 5mg*2 tép khí dung	–Ventolin (SABA) 5mg*2 tép khí dung

 

III. TIỀN SỬ

1.Bản thân:

• Tăng huyết áp 10 năm điều trị thường xuyên với Amlodipin 5mg *1viên/ngày.
• Cách đây 2 tháng, bệnh nhân vào viện và được chẩn đoán xuất huyết não/ Hội chứng tăng sinh tủy thể tăng tiểu cầu nguyên phát/THA được điều trị với Amlodipin 5mg*1v/ngày, Atovastatin 10mg*1v/ngày, Vinpocetine 10mg*1v/ngày
• Không hút thuốc, không uống rượu.
• Lối sống sinh hoạt lành mạnh, có tập thể dục buổi sáng.

2.Gia đình:

– Con ruột bị tăng huyết áp.

IV.THĂM KHÁM

• Toàn thân :

Mạch 74 lần/phút. HA 140/70 mmHg  Nhiệt 37oC TST: 19 lần/phút.

• Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, GCS=15 điểm
• Chiều cao: 167 cm
• Cân nặng: 68kg
• BMI : 20.8 kg/m2
• Da niêm mạc hồng.
• Không phù, không xuất huyết dưới da.
• Tuyến giáp không lớn hạch ngoại biên không sờ thấy.

• Cơ quan :

a/ Thần kinh : 

– Không đau đầu, không chóng mặt.

– Ý thức: Glasgow: 15 điểm.

– Vận động:

+ Yếu ½ người bên phải

+ Bệnh nhân có thể tự co duỗi tay được, có thể nâng tay lên khỏi mặt giường được.

     – Cơ lực:

Tay phải 5/5, chân phải 4/5

Tay trái + chân trái 5/5

• Nghiệm pháp Barré chi trên (-).
• Nghiệm pháp Mingazini bên phải (+).

+ Trương lực cơ: tăng bên phải

• Độ chắc: bên phải chắc hơn bên trái.
• Độ ve vẩy: bên phải giảm.
• Độ gấp duỗi: bên phải giảm.

– Cảm giác:

+ Cảm giác xúc giác, cảm giác đau 2 bên đều nhau.

– Phản xạ:

+ Phản xạ gân xương cơ nhị đầu, tam đầu, tứ đầu đùi bên phải tăng.

+ Babinski (-) 2 bên.

– Rối loạn dinh dưỡng cơ tròn: 

+ Chưa phát hiện bất thường, bệnh nhân đại tiểu tiện tự chủ.

– Khám dây thần kinh sọ não:

+ Các dây I( Khứu giác), II ( Thị giác), III( vận nhãn chung ), IV ( ròng rọc: nhìn chéo xuống dưới), VI ( vận nhãn ngoài:đưa mắt nhìn ra ngoài ): Bình thường.

+ Khám dây VII:

• Nhân trung không lệch.
• Nếp nhăn trán 2 bên đều nhau.
• Cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi bình thường (bệnh nhân cảm nhận được vị ngọt, mặn bình thường).
• Bệnh nhân ăn uống bình thường, không rơi vãi, miệng không khô.

b/ Tim mạch : 

• Không hồi hộp đánh trống ngực, không đau ngực.
• Mỏm tim đập khoảng gian sườn V trên đường trung đòn trái.
• Mạch quay đều trùng với nhịp tim.
• Tim đều rõ , T1 T2 nghe rõ.
• Chưa nghe tiếng tim bệnh lí.

c/ Hô hấp 

• Không ho, không khó thở.
• Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở .
• Rung thanh hai bên đều , gõ trong 2 phổi.
• Rì rào phế nang hai bên nghe rõ.
• Chưa nghe rales.

a/ Tiêu hóa : 

• Ăn uống được, không đau bụng, không nôn, không buồn nôn.

• Đại tiện phân vàng.
• Bụng mềm.
• Điểm đầu tụy, đuôi tụy (-)
• Nghiệm pháp Murphy (-); Macburney (-).
• Gan lách không sờ thấy.
• Không gõ đục vùng thấp.
• Âm ruột bình thường.

d/ Thận tiết niệu : 

• Không tiểu buốt, tiểu rắt.
• Tiểu thường, màu vàng trong.
• Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
• Ấn các điểm niệu quản trên, giữa 2 bên không đau.

f/ Cơ xương khớp 

• Không đau cơ, cứng khớp.
• Các khớp vận động trong giới hạn bình thường.

g/ Cơ quan khác:

• Chưa phát hiện bất thường.

V)CẬN LÂM SÀNG

• Công thức máu

 

	21/3	23/3	Bình thường	Đơn vị
WBC	15.5	13.05	4-10	G/L
NEU %	77	74	37-72	%
LYM %	18	20	20-50	%
RBC	5.61	5,10	4-5.5	T/L
HGB	163	150	120-150	g/l
HCT	47.8	44.4	38-45	%
MCV	85.22	87.1	80-100	Fl
MCHC	341	338	300-360	g/l
PLT	750	898	150-450	G/l

• Chức năng đông máu

 

Tên xét nghiệm	Kết quả	Trị số bình thường	Đơn vị
Số lượng tiểu cầu	750	150-400	G/L
Độ tập trung tiểu cầu	Bình thường	Bình thường
Co cục máu	Hoàn toàn	Hoàn toàn
Ts	3	1-4	Phút
Tc	8	5-10	Phút
PT	15.1	11.2-15.3	Giây
PT %	77	70-130	%
INR	1.17	1-1.2
aPTT	35	24-35
Fibrinogen (giây)	13.2		Giây
Fibrinogen	3.03	1.8-4	g/L
KẾT LUẬN	Chức năng đông máu bình thường

• Biland Lipid

	Kết quả(21/3)	Bình thường (mmol/l)
Cholesterol TP	3.16	< 5.2
Triglycerid	0.75	<2.26
Cholesterol HDL	1.01	>0.9
Cholesterol LDL	2.10	<3.34

• Sinh hóa máu

 

	Kết quả(21/3)	Bình thường	Đơn vị
Glucose TM	6.3	5.1-6.9	Mmol/L
Ure	5.3	2.76-8.07	mmol/L
Creatine	87	62-106	mcmol/L
SGOT	27.6	0-40	U/L
SGPT	20.7	0-41	U/L
K+	3.56	3.4-4.5	mmol/L
Na+	134	136-145	mmol/L
Cl –	95.8	98-107	mmol/L

 

1.Siêu âm tim: Chức năng tim bình thường, EF 73.4 %

2.ECG: Nhịp xoang, tần số 85l/p, trục trung gian.

• Chức năng hô hấp

+ FEV1/FVC = 82% (>70%)

+ PEF25-75 = 136% (>60%)

+ FVC = 66 % (<80%)

Kết luận: Thông khí hạn chế mức độ trung bình

3.X-quang: Không thấy tổn thương tiến triển nhu mô, bóng tim không lớn

4.CT Scans

• Thùy đỉnh bán cầu não trái thuộc khu vực cấp máu của động mạch não giữa trái có hình ảnh giảm tỉ trọng không đồng nhất, ranh giới rõ, co kéo gây giãn nhẹ sừng chẩm não thất ba.
• Không thấy hình ảnh bất thường khu vực dưới lều.
• Nang vách trong suốt.
• Góc tiểu cầu não chưa thây bất thường.
• Các bể chưa thấy bất thường.
• Không thấy bất thường cửa sổ xương.

Kết luận: Nhồi máu não bán cầu não trái thuộc vùng cấp máu ĐM não giữa T, giai đoạn bán cấp muộn

5.Lưu huyết não đồ

Parameter	Left	Right
Impedance ratio(chỉ số lưu huyết não)	0.30 pm	1.40 pm
Crest time (trương lực mạch)	30 ms	57 ms
Alternating blood flow (lưu lượng mạch máu não)	84.82%/min	294.69%/min

Kết luận:  – Chỉ số lưu huyết bán cầu não trái giảm

• Trương lực mạch máu giảm
• Lưu lượng mạch bình thường.

VI/ TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN

• TÓM TẮT

Bệnh nhân nam 90 tuổi vào viện với yếu ½ người phải có tiền sử xuất huyết não/ Hội chứng tăng sinh tuỷ thể tăng tiểu cầu nguyên phát cách đây 2 tháng/ Tăng huyết áp 10 năm điều trị thường xuyên với Amlodipin 5mg* 1 viên/ngày. Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

• Hội chứng liệt cứng không tỉ lệ ½ người phải:

 – Vận động: yếu ½ người phải 

 – Trương lực cơ: tăng

 – Cơ lực: 

• Lúc vào viện

    Tay phải 3/5, Chân phải 4/5

    Tay trái + chân trái 5/5

• Lúc thăm khám

    Tay phải 5/5, chân phải 4/5

    Tay trái + chân trái 5/5

 – Phản xạ gân xương: bên phải: tăng

    Bên trái: bình thường

 – Cảm giác: 2 bên bình thường

 – Babinski 2 bên (-)

 – CT scan: nhồi máu não bán cầu não trái giai đoạn bán cấp muộn/mạn.

• Hội chứng tăng huyết áp:

Huyết áp (bv Phú Lộc): 170/90mmHg

Huyết áp lúc thăm khám: 140/70mmHg (đã dùng thuốc)

• Dấu chứng tăng tiểu cầu:

Tiểu cầu 898 G/L (21/03)

750 G/L (23/03)

• Dấu chứng tổn thương phế quản:

– Ran ẩm 2 đáy phổi

– Ran rít 2 phế trường

• Dấu chứng có giá trị:

• WBC: 15.5 G/L (21/03)

1. /L ( 23/03)

• Phản xạ đồng tử: dương tính

Chẩn đoán sơ bộ: Nhồi máu não giai đoạn cấp/ xuất huyết não cũ/ tăng huyết áp.

Bệnh kèm: TD hội chứng tăng tiểu cầu.

VII.BIỆN LUẬN

• Chẩn đoán nhồi máu não

Bệnh nhân có hội chứng liệt nửa người (P) nên có thể khu trú tổn thương từ tuỷ cổ trở lên, tuy nhiên trên nền bệnh nhân có tăng huyết áp, không có chấn thương vùng cổ nên em nghĩ nhiều đến tổn thương ở não. Do liệt không tỉ lệ nên em không nghĩ đến tổn thương vùng bao trong mà nghĩ nhiều đến tổn thương vùng đại não. Bệnh nhân liệt nửa người phải nên tổn thương tại bán cầu đại não trái. Theo thang điểm Siriraj của Poungvarin N.  (SSS : Siriraj’s Stroke Score):

SSS = (2,5 * mức tri giác) + (2 * nhức đầu) + (2 * nôn) + (0,1 * HATTr) – (3 * dấu chứng XVĐM ) – 12

	0	1	2
Tri giác	Tỉnh	Lơ mơ	Mê
Nhức đầu trong vòng 2 giờ sau khởi phát	Không	Có
Nôn sau khởi phát	Không	Có
Dấu chứng XVĐM (tiền căn tiểu đường, đau thắt ngực, và đau cách hồi)	Không có cả 3	Có ít nhất 1 trong 3
SSS > +1 Chẩn đoán xuất huyết não. SSS < -1 Chẩn đoán nhồi máu não. -1 <SSS<1 Chẩn đoán không chắc chắn.

Kết quả: SSS= -3. Kết hợp với CT Scan: nhồi máu não bán cầu não trái thuộc vùng cấp máu của động mạch não giữa (T) giai đoạn bán cấp muộn/mạn nên chẩn đoán nhồi máu não trên bệnh nhân đã rõ.

Chẩn đoán giai đoạn: Hiện tại bệnh đang ở ngày thứ 5 nên em chẩn đoán nhồi máu đang ở giai đoạn cấp.

Bảng phân giai đoạn TBMMN
Giai đoạn	Thời gian kể từ thời điểm khởi phát
Tối cấp	<6h
Cấp	6h- 7 ngày
Bán cấp	2-6 tuần
Mạn	>6 tuần

Chẩn đoán nguyên nhân: trên bệnh nhân có tiểu cầu tăng cao đồng thời trên bệnh nhân có chỉ số lưu huyết não đồ bán cầu não (T) giảm  (chỉ số lưu huyết não đánh giá dòng máu chảy tới não bản chất là đánh giá thành động mạch, trương lực mạch não, máu tưới não qua đó đánh giá gián tiếp tình trạng xơ vữa động mạch), trương lực mạch máu giảm là yếu tố thuận lợi để hình thành huyết khối gây nên tình trạng nhồi máu não.

Mặc dù Biland lipid của bệnh nhân bình thường, nhưng bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tim mạch như: giới nam, tuổi cao, tăng huyết áp, gia đình có người mắc THA nên khả năng xơ vữa động mạch vẫn có thể xảy ra. Em chưa loại trừ nguyên nhân này gây nên tình trạng nhồi máu của bệnh nhân. 

• Về chẩn đoán Tăng huyết áp:

Huyết áp ( bv Phú Lộc): 170/90mmHg.

Huyết áp lúc thăm khám: 140/70mmHg (đã dùng thuốc).

Tiền sử Tăng huyết áp 10 năm điều trị thường xuyên với Amlodipin 5mg *1viên/ngày.

Do đó chẩn đoán Tăng huyết áp trên bệnh nhân đã rõ. 

Nguyên nhân: Tăng huyết áp, 90% THA là nguyên phát, tuổi khởi phát cao, huyết áp kiểm soát tốt nên em hướng đến THA vô căn. Bệnh nhân đã được điều trị THA 10 năm nay nên em không phân độ THA trên bệnh nhân.

Giai đoạn: bệnh nhân có tiền sử Xuất huyết não 2 tháng trước nên em phân giai đoạn III, em đề nghị soi đáy mắt để tầm soát biến chứng võng mạc trên bệnh nhân.

• Về dấu chứng tăng tiểu cầu

Trên bệnh nhân có tiểu cầu tăng cao 898 G/L (21/03), 750 G/L (23/03), em nghĩ đây là một trong những yếu tố nguy cơ cao hình thành huyết khối gây nên tình trạng nhồi máu ở bệnh nhân. Để xác định nguyên nhân và điều trị tăng tiểu cầu, em đề nghị làm thêm xét nghiệm huyết đồ, tuỷ đồ, sinh thiết tuỷ xương.

• Dấu tổn thương phế quản

Ghi nhận bệnh phòng có khó thở, ran rít 2 phế trường, ran ẩm rải rác 2 đáy phổi, tuy nhiên chưa có tổn thương trên phim X-quang và khi khám lâm sàng chưa nghe rales, sau khi thở khí dung bệnh nhân hoàn toàn bình thường, không khó thở, không ho, tiền sử không có hút thuốc lá. Phế dung kế không thấy có tình trạng tắc nghẽn mà chỉ có tình trạng thông khí hạn chế mức độ trung bình. Nên em loại trừ COPD. Trên một bệnh nhân nhồi máu não, yếu nửa người bên phải, nằm lâu nên em hướng đến tình trạng ứ đọng đàm dãi trong lòng phế quản gây nên tình trạng khó thở và ran rít, ran ẩm.

Biện luận điều trị

Trên bệnh nhân nhồi máu não có tăng huyết áp/ tiền sử đột quỵ, theo khuyến cáo của VNHA 2015 chỉ điều trị huyết áp trong pha cấp của đột quỵ khi: 

• HA tăng cực cao (HATT > 220 mmHg, HATTr > 120 mmHg) điều trị giảm HATB 15-25% qua 24 giờ đầu.
• Nếu dùng tiêu sợi huyết thì THA rất cao (>185/110 mmHg) phải điều trị hạ áp cùng với liệu pháp tiêu sợi huyết.

Do đó điều trị Zestoretic ở bệnh phòng trong 24 giờ đầu kể từ khi khởi phát là không phù hợp trên bệnh nhân. Bệnh nhân có Bilan lipid máu bình thường nhưng em vẫn chưa loại trừ nguyên nhân nhồi máu do mảng xơ vữa nên điều trị Atovastatin với mục đích ổn định mảng xơ vữa là hợp lý trên bệnh nhân này. Bệnh nhân có nhồi máu não nghi do huyết khối nên điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu cụ thể là Aspirin 81mg* 1 viên ngày là hợp lý.

Trên bệnh nhân được bệnh phòng chỉ định Vimotram tiêm là không hợp lý, bởi vì mục đích sử dụng kháng sinh là dự phòng bội nhiễm trên bệnh nhân có ứ đọng đàm dãi tại đường hô hấp. Em đề nghị sử dụng kháng sinh uống cho bệnh nhân.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH 

Nhồi máu não giai đoạn cấp/ xuất huyết não cũ/ tăng huyết áp.

Theo dõi: Hội chứng tăng tiểu cầu.