Bệnh án đái tháo đường

BỆNH ÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1. Họ tên: Đỗ thị X      Nữ     62 tuổi
2. Nghề nghiệp: làm ruộng
3. Địa chỉ: Hà Đông – Hà Nội
4. Chẩn đoán : Tăng HA độ III, đái tháo đường typ
5. Ngày vào viện: 21/03/20xx
6. Ngày làm bệnh án: 26/03/20xx

I. HỎI BỆNH

1. Lý do vào viện: mệt mỏi, gầy sút cân

2. Bệnh sử:

Phát hiện bệnh đái tháo đường tháng 7 năm 2011 với các triệu chứng: ăn nhiều, khát nước, uống nhiều, đi tiểu nhiều, gầy sút cân (3kg/tháng), người  mệt mỏi, đi khám ở phòng khám tư được chẩn đoán là đái tháo đường type II, điều trị thuốc gì không rõ, các triệu chứng giảm, điều trị được 2 tháng bỏ thuốc. 2 tuần trước khi vào viện, các triệu chứng trên xuất hiện, mức độ tăng hơn.

Không sốt, không ho, không nôn và buồn nôn, đại tiểu tiện bình thường

=> vào A11-103 ngày 21 tháng 03 năm 20xx trong tình trạng

• Mạch: 89 lần/phút, HA: 180/100 mmHg
• Nhiệt độ: 36^o6, tần số thở: 16 lần/phút.
• Glucose máu: 13,2 mmol/l

Được chẩn đoán là tăng HA độ III, đái tháo đường typ 2.

Điều trị: Diamicron, glucophage, UCMC, chẹn canxi.

Hiện tại: ăn 6 bữa 1 ngày (7h, 9h, 11h, 14h30, 17h30, 21h), người đỡ mệt, đại tiểu tiện bình thường, nước tiểu trong.

3. Tiền sử :

– Bản thân:

• Uống rượu 30 năm, mỗi ngày khoảng
• Phát hiện tăng HA từ năm 2009, không duy trì thuốc thường xuyên.
• Tiền sử dị ứng: Không có

– Gia đình: Chƣa phát hiện gì bất thường

II. KHÁM BỆNH

1. Toàn thân:

• BN tỉnh ,tiếp xúc tốt
• Thể trạng trung bình, BMI = 18,7 (45kg, cao 1,55m)
• Da, niêm mạc hồng, không xuất huyết dưới da
• Không phù, không sốt.
• Tuyến giáp không to
• Hạch ngoại vi không sờ thấy

2. Tuần hoàn:

• Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn trái
• Tiếng T1, T2 bình thường, không có tiếng tim bệnh lý
• Nhịp tim đều, 85 lần/phút. HA: 130/75mmHg

3. Hô hấp:

• Lồng ngực cân đối, không căng vồng
• Nhịp thở đều, 18 lần/phút
• Rì rào phế nang rõ 2 bên phế trường, không có ran

4. Tiêu hóa:

• Bụng mền, ấn các điểm ngoại khoa xuất chiếu thành bụng không đau.
• Gan lách không sờ thấy.
• Không có tuần hoàn bàng hệ, gõ đục vùng thấp (-)

5. Cơ xương khớp:

• Các khớp không sưng, nóng, đỏ, đau, cử động trong giới hạn bình thường.

6. Các cơ quan khác chưa phát hiện gì bất thường.

7. Các xét nghiệm:

– CTM: BC: 7,9; HC: 3,74; TC: 216

– SHM:

Glu: 13,2; Ure: 6,2; Cre: 100

Cholesterol: 4,7 mmol/l; Triglycerid: 1,9mmol/l

LDL – cholesterol: 2,2 mmol/l; HDL – cholesterol: 1,5 mmol/l

Na+: 128; Cl-: 89; Ca++: 3,1; K+: 3,5.

– HbA1c: 7,5 pP%.

–  XQ: Quai ĐMC vồng cao.

III. KẾT LUẬN

1. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ 62 tuổi, vào viện ngày 21 tháng 3 năm 2012 với lý do: mệt mỏi, gầy sút cân. Phát hiện bệnh tháng 7 năm 2011, quá trình bệnh biểu hiện với các hội chứng và triệu chứng sau:

– Ăn nhiều, khát nước, uống nhiều, đi tiểu nhiều, gầy sút cân (3kg/tháng), người mệt mỏi.

– Lúc vào viện trong tình trạng:

• Mạch: 89 lần/phút, HA: 180/100 mmHg
• Xét nghiệm máu: Glucose máu: 13,2 mmol/l
• XQ: Quai ĐMC vồng cao, chỉ số tim/LN < ½, rốn phổi đậm. Bệnh nhân đã dùng thuốc điều trị đái tháo đường typ II (không rõ thuốc gì), các triệu chứng có giảm, nhưng không duy trì thuốc. Hiện tại:

• Ăn 6 bữa 1 ngày (7h, 9h, 11h, 14h, 17h, 20h), người đỡ mệt, đại tiểu tiện bình thường, nước tiểu trong
• Nhịp tim đều, 85 lần/phút. HA: 130/75mmHg

– XN máu:

• Glucose: 5,8 mmol/l
• Cholesterol: 4,7 mmol/l; Triglycerid: 1,9mmol/l
• LDL – cholesterol: 2,2 mmol/l; HDL – cholesterol: 2mmol/l
• HbA1c: 7,5 pP%.

– Tiền sử bản thân:

• Uống rượu 30 năm, mỗi ngày khoảng
• Phát hiện tăng HA từ năm 2009, không duy trì thuốc thường xuyên.
• Tiền sử dị ứng: Không có

– Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện gì bất thường

2. Chẩn đoán:

Đái tháo đường typ II/Tăng HA độ III đáp ứng với thuốc.

3. Tiên lượng:

Bệnh mạn tính, điều trị ổn định từng đợt, cần chú ý biến chứng tại cơ quan đích.

4. Hướng điều trị:

• Xét nghiệm lại CTM, SHM, chụp XQ phổi
• Kiểm soát đường máu, điều chỉnh rối loạn lipid máu, điều chỉnh HA, phòng ngừa biến chứng

5. Đơn thuốc cho 1 ngày.

1. Diamicron MR 30mg x 2 viên, uống sáng trước ăn
2. Glucophage 850 mg x 2 viên, uống chiều sau ăn
3. Lipitor 10mg x 1 viên, uống chiều.
4. Ednyt 5mg x 2 viên, uống sáng 1 viên, chiều 1 viên
5. Amlor 5mg x 2 viên, uống sáng 1 viên, chiều 1 viên.

CÂU HỎI

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường

• Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l, ít nhất 2 lần làm xét nghiệm.
• Mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l + triệu chứng cảu tăng đường huyết: ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy sút cân
• Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l sau 2 giờ của NPDN glucose uống.

–  HbA1c > 7%. (????) (thầy thành > 6,5)

2. Vì sao bệnh nhân này chẩn đoán đái tháo đường

• Glucose máu ở bệnh nhân > 11,1 mmol/l ở ít nhất 2 thời điểm xét nghiệm

3. Khi nào cần làm test dung nạp glucose để chấn đoán đái tháo đường

• Khi có RL đường huyết lúc đói: 5,6   mmol/l  <   glucose   máu  <   7 mmol/l.
• 3 ngày trước khi làm nghiệm pháp, bệnh nhân phải ăn chế độ giàu hydrocacbon (khoảng 150 – 200g/ngày)
• Cách làm, sáu 1 đem nhịn đói, thường lúc 8h sáng khi bệnh nhân chưa ăn sáng

– Lấy máu XN lúc đói

• Cho bệnh nhân uống 75g glucose pha trong 250ml nước sôi để nguội, uống hết trong 5 phút. Trẻ em uống 1,75g glucose/kg cân nặng
• Sau 2h lấy máu xét nghiệm lần 2. Có thể lấy các thời điểm sau 30 phút, 60 phút, 90 phút để tham khảo
• Kết quả:

1. Bình thường, sau 2h XN đường máu < 7,8 mmol/l. không có mẫu nào ở các giờ trước > 11 mmol/l
2. Nếu >= 11,1 là đái tháo đường
3. Nếu >=7,8; < 11,1 là RL dung nạp glucose

• Không làm khi có bệnh cấp tính
• Nghiệm pháp có thể (+) giả khi dùng các loại thuốc: glucocorticoid, ức chế beta, thuốc ngừa thai

Lưu ý: Bệnh án chỉ mang tính chất tham khảo

Xem thêm: Bệnh án ung thư gan