BỆNH ÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

I.HÀNH CHÍNH

1. Họ tên : NGUYỄN Q  Nam 56 tuổi
2. Nghề nghiệp : làm ruộng
3. Địa chỉ : Can Lộc Hà tĩnh
4. Ngày vào viện : 21/03/2012
5. Ngày làm bệnh án : 26/03/2012

II. HỎI BỆNH

1. Lý do vào viện: mệt mỏi gầy sút cân
2. Bệnh sử:

Cách đây 2 tháng bn biểu hiện ăn nhiều uống nhiều tiểu nhiều gầy sut cân 4kg/ tháng .rối loạn tiêu hóa kèm theo mệt mỏi ..ngày 19/12 diễn biến nặng lên mệt mỏi nhiều đi khám phát hiện đường máu 27mmol/l vào viên điều trị

Được điều trị dùng thuốc kiểm soát đường máu bảo vệ tb gan bệnh ổn định

Hiện tại đỡ mệt ăn ngủ được.

3. Tiền sử:

• Bản thân:
  • Uống rượu 30 năm, mỗi ngày khoảng 500ml/ngày
• Gia đình: Chưa phát hiện gì bất thường.

III. KHÁM BỆNH

1/ Toàn thân:

• BN tỉnh ,tiếp xúc tốt
• Thể trạng trung bình, BMI = 18,7 (45kg, cao 1,55m)
• Da, niêm mạc hồng, không xuất huyết dưới da
• Không phù, không sốt.
• Tuyến giáp không to
• Hạch ngoại vi không sờ thấy

2/ Tuần hoàn:

• Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn trái
• Tiếng T1, T2 bình thường, không có tiếng tim bệnh lý
• Nhịp tim đều, 85 lần/phút. HA: 130/75mmHg

3/ Hô hấp:

• Lồng ngực cân đối, không căng vồng
• Nhịp thở đều, 18 lần/phút
• Rì rào phế nang rõ 2 bên phế trường, không có ran

4/ Tiêu hóa:

• Bụng mền, ấn các điểm ngoại khoa xuất chiếu thành bụng không đau.
• Gan lách không sờ thấy.
• Không có tuần hoàn bàng hệ, gõ đục vùng thấp (-)

5/ Cơ xương khớp:

• Các khớp không sưng, nóng, đỏ, đau, cử động trong giới hạn bình thường.

6/  Các cơ quan khác chưa phát hiện gì bất thường.

7/ Các xét nghiệm:

• CTM: BC: 7,9; HC: 3,74; TC: 216

• SHM:

Glu: 13,2; Ure: 6,2; Cre: 100

Cholesterol: 4,7 mmol/l; Triglycerid: 1,9mmol/l

LDL – cholesterol: 2,2 mmol/l; HDL – cholesterol: 1,5 mmol/l

Na+: 128; Cl-: 89; Ca++: 3,1; K+: 3,5.

• HbA1c: 7,5 pP%.
• XQ: Quai ĐMC vồng cao.

IV. KẾT LUẬN

1.Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam 56t biểu hiện bệnh cách đây 2 tháng ăn nhiều uống nhiều đái nhiều gầy sút cân 4kg/tháng bệnh diễn biến với các triệu chứng hội chứng sau

_ hc suy chức năng gan: mệt mỏi ngủ kém phân lỏng

Pt: 56% HC 3,79 T/l 

_Hội chứng tang đường huyết:

Ăn nhiều tiểu nhiều gầy sút cân

Glucose máu :27mmol/l( vào viện)

 glucose 14,6 mmol/l(19/12)

_ HC hủy hoại tế bào gan

Got/gpt/ggt: 82/62/94

_ HC thay đôi hình thái gan:

Gan to dưới bờ sườn 4cm mật độ chắc bờ tù, ấn tức mặt nhẵn, siêu âm gan. Gan tang kích thước, nhu mô tang âm đồng nhất, 

Hiện tại ăn ngủ được, đỡ mệt

2.Chẩn đoán: Đái tháo đường typ II/ bệnh gan do rượu giai đoạn 2

3.Tiên lượng: Bệnh mạn tính, điều trị ổn định từng đợt, cần chú ý biến chứng tại cơ quan đích.

4.Hướng điều trị: 

– bảo vệ tê bào gan, nâng đỡ thể trạng.

– Kiểm soát đường máu, điều chỉnh.

5.Đơn thuốc cho 1 ngày.

• ringer lactat 500ml x 2 chai truyền tm 40 giọt/phút
• Diamicron MR 30mg x 2 viên, uống sáng trước ăn
• Glucophage 850 mg x 2 viên, uống chiều sau ăn
• sylimarin 70mg   x 2 viên, uống sáng

**** BIỆN LUẬN

DTD TYP2

GLUCOSE lúc vào  27 mmol/l  

Triệu chứng ăn nhiều , khát nhiều, tiểu nhiều, gầy sút cân

?> typ 2 56 tuổi khởi phát từ từ  không  có xn insulin???

Đáp ứng thuốc tốt với dùn thuốc

Bệnh gan do rượu gd II

Có uông rượu nhiều năm

            ls viêm gan mạn đủ 3 hội chứng

…… Biện luận điều trị

Kieu soát glucose huyêt bằng thuốc

Bảo vệ tb gan