BỆNH ÁN COPD

I.HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên bệnh nhân: ĐÀO VĂN OANH Tuổi: 79
2. Nghề nghiệp: Công nghiệp
3. Địa chỉ: Phú Yên
4. Ngày vào viện: 29/11
5. Ngày làm bệnh án:
6. HỎI BỆNH.

II.LÝ DO VÀO VIỆN: Sốt, khó thở, ho khạc đờm

1.Bệnh sử:

Bệnh biểu hiện 10 năm nay với triệu chứng ban đầu khó thở, khó thở chậm rít,khó thở tăng dần và xuất hiện thường xuyên hơn về sau kèm theo khạc đờm về buổi sáng,đờm nhày, trong, đôi khi khạc đờm đục vàng thường xuất hiện khi thay đổi thời tiết.4 năm nay bệnh diễn biến nặng lên khó thở tăng dần , đã đi khám và điều trị tại khoa A3 viện 103 đươc chẩn đoán là COPD điều tri bệnh ổn định từng đợt. 1 tuần trước vào viện xuất hiện: ho, khạc đờm nhiều hơn, đờm đục vàng  và khó thở tăng lên kèm theo có sốt, người mệt mỏi, ăn ngủ kém chưa điều trị gì xin vào A3 bv103 ngày 23/11 khám và điều trị. Tại đây được dùng  kháng sinh, giãn phế quản, long đờm,khí dung. Các triệu chứng trên có giảm. 

Hiện tại, bệnh nhân hết sốt, còn khó thở nhẹ, ho khạc đờm ít về buổi sáng, ăn ngủ khá hơn.

2.Tiền sử

Bản thân: hút thuốc lá thuốc lào nhiều năm.

Gia đình: không ai mắc bệnh mạn tính.

III.KHÁM BỆNH.

1.Toàn thân.

Lúc mới vào viện sốt 37,8 độ C.

Hiện tại: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình, da niêm mạc hồng, không phù ,không sốt (t 370c),không có ngón tay dùi trống, hạch ngoại vi không sưng đau, tuyến giáp không to.

2.Cơ quan

a.Hô hấp.

Tần số thở 19 l/p, co rút nhẹ cơ hô hấp phụ ( rút lõm hố trên ức, trên đòn), thì thở ra kéo dài hơn thì thở vào.

Lồng ngực hình thùng, các khoang gian sườn giãn rộn, nằm ngang. Gõ vang trống , rung thanh giảm hai phế trường, đặc biệt là ½ dưới lồng ngực 2 bên.

Nghe phổi: rì rào phế nang giảm cả hai phổi, ran ẩm ran nổ nền phổi , ít ran rít vùng gian sống bả hai bên.

b.Tuần hoàn.

Mạch 80l/p, đều. HA 130/80 mmHg

Mỏm tim đập KGS 5 đường giữa đòn T, T1, T2 nghe rõ

Không nghe thấy tiếng tim bệnh lý.

c.Tiêu hóa

Bụng mềm, không trướng, ấn các điểm đau trên thành bụng không đau, không phát hiện u cục trên thành bụng. Gan, lách không to, THBH(-), gõ đục vùng thấp (-).

d.Các cơ quan khác: sơ bộ chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý

IV.Các xét nghiệm đã làm.

Công thức máu: HC/Hb/BC: hỏi các ac nội trú (vì không có chụp được )

Sinh hóa máu CRP, máu lắng

V.KẾT LUẬN

1.Tóm tắt bệnh án.

Bệnh nhân nam 79 tuổi, tiền sử hút thuốc lào, thuốc lá nhiều năm bệnh khởi phát cách đây 10 năm diễn biến nặng lên trong vòng 4 năm nay, vào viện với lý do: sốt, khó thở nhiều. Bệnh diễn biến với các hội chứng, triệu chứng sau:

• Hội chứng nhiễm trùng – nhiễm độc: sốt 37,8 độ C, người mệt mỏi, ăn ngủ kém. BC tăng: ?, N tăng ? máu lắng? CRP : 159.9 mg/L
• Hội chứng phế quản: ran ẩm, ran nổ nền phổi, ít ran rít ở vùng gian sống bả 2 bên. XQ: ( chém gió vì chưa nhìn dc phim tùy từng phim mà vận dụng) thấy hình ảnh phổi bẩn: mạch máu tăng đậm rườm rà, dày thành phế quản  tạo thành hình đường ray hoặc hình vòng tròn sáng, bờ phế quản mm lờ mờ.
• Hội chứng khí phế thũng: khó thở chậm rít, thì thở ra kéo dài hơn thì thở vào, khó thở tăng dần, lồng ngực hình thùng, gõ vang, rì rào phế nang giảm, rung thanh giảm.

XQ  trường phổi hai bên tăng sáng , mm ngoại vi thưa thớt, vòm hoành hạ thấp, trung thất hẹp lại, tim hình giọt nước…

2.Chẩn đoán:

COPD đợt bùng phát

VI.Hướng xử trí.

Đo thông khí phổi

Làm test hồi phục phế quản

Kháng sinh,long đờm

Giãn phế quản, khí dung

Thở oxi, vitamin

Nâng đỡ thể trạng

Đơn thuốc

1. Fosmicin 1g * 2 lọ, tmc, test.
2. Levogolds 750mg/150ml * 1 túi ttm 30 g/p ( kháng sinh levofloxacin)
3. Ringer lactate  500ml * 1 chai, ttm 30 g/p
4. ACC 200mg *2 gói, uống sáng ( long đờm, phân cắt cầu nối S-S)
5. Nitralmyl 2,6 mg * 2 viên, uống sc ( nitroglycerin giãn mạch chắc là giảm áp động mạch phổi)
6. Ventolin nebules 2,5 mg * 3 ống, pha khí dung sc
7. Flixotide nebules 0,5mg/2ml * 3 ống , pha khí dung sc
8. Scanneuron 2 viên, uống sc
9. Broncho Vaxom 7mg *1 viên uống sáng. ( tăng cường sức đề kháng

Biện luận chẩn đoán:

1. Bệnh nhân nam giới > 40 tuổi, tiền sử hút thuốc lào thuốc lá nhiều năm
2. Khó thở lien tục thường xuyên, tăng dần. Ho, khạc đờm có tính chất mạn tính tái diễn 10 năm nay (3th/năm, 2 năm lien tiếp)
3. Khám phổi: hội chứng khí phế thũng, hc phế quản
4. Xq: hình ảnh phổi bẩn, hình ảnh khí thũng phổi
5. Chưa làm test hồi phục phế quản, đo thông khí phổi. nếu có chẩn đoán chắc chắn

FEV1<80% , FEV1/FVC < 70

Test hồi phục phế quản (-).

Chẩn đoán đợt bùng phát: tăng số lượng đờm khạc ra, từ  đờm trong thành đờm đục vàng, khó thở xuất hiện năng lên.

Chẩn đoán phân biệt:

1. Suy tim ứ trệ: ran ẩm nhỏ hạt 2 đáy phổi, xq phổi hình ảnh tim to, hình ảnh phổi tim, rối loạn thông khí hạn chế ( không có rối loạn lưu lượng thở)
2. Hen pq: trẻ, khó thở từng cơn thay đổi hang ngày, thể tạng dị ứng, giới hạn lưu lượng khí thở hồi phục, test hồi phục phế quản (+)
   1. Bệnh nhân nam giới > 40 tuổi, tiền sử hút thuốc lào thuốc lá nhiều năm
   2. Khó thở lien tục thường xuyên, tăng dần. Ho, khạc đờm có tính chất mạn tính tái diễn 10 năm nay (3th/năm, 2 năm lien tiếp)
   3. Khám phổi: hội chứng khí phế thũng, hc phế quản
   4. Xq: hình ảnh phổi bẩn, hình ảnh khí thũng phổi
      1. Fosmicin 1g * 2 lọ, tmc, test.
      2. Levogolds 750mg/150ml * 1 túi ttm 30 g/p ( kháng sinh levofloxacin)
      3. Ringer lactate  500ml * 1 chai, ttm 30 g/p
      4. ACC 200mg *2 gói, uống sáng ( long đờm, phân cắt cầu nối S-S)
      5. Nitralmyl 2,6 mg * 2 viên, uống sc ( nitroglycerin giãn mạch chắc là giảm áp động mạch phổi)
      6. Ventolin nebules 2,5 mg * 3 ống, pha khí dung sc
      7. Flixotide nebules 0,5mg/2ml * 3 ống , pha khí dung sc
      8. Scanneuron 2 viên, uống sc

Hội chứng nhiễm trùng – nhiễm độc: sốt 37,8 độ C, người mệt mỏi, ăn ngủ kém. BC tăng: ?, N tăng ? máu lắng? CRP : 159.9 mg/L

Hội chứng phế quản: ran ẩm, ran nổ nền phổi, ít ran rít ở vùng gian sống bả 2 bên. XQ: ( chém gió vì chưa nhìn dc phim tùy từng phim mà vận dụng) thấy hình ảnh phổi bẩn: mạch máu tăng đậm rườm rà, dày thành phế quản  tạo thành hình đường ray hoặc hình vòng tròn sáng, bờ phế quản mm lờ mờ.

Các cơ quan khác: sơ bộ chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý

Tiền sửToàn thân.Hô hấp.Tuần hoàn.Tiêu hóaCác xét nghiệm đã làm.Tóm tắt bệnh án.Hội chứng khí phế thũng: khó thở chậm rít, thì thở ra kéo dài hơn thì thở vào, khó thở tăng dần, lồng ngực hình thùng, gõ vang, rì rào phế nang giảm, rung thanh giảm.Chẩn đoán:Hướng xử trí.Broncho Vaxom 7mg *1 viên uống sáng. ( tăng cường sức đề khángChưa làm test hồi phục phế quản, đo thông khí phổi. nếu có chẩn đoán chắc chắnGiãn phế quản thể ướt : đờm nhày mủ số lượng nhiều, thường có bội nhiễm do vi khuẩn, nghe phổi rale ẩm vùng thấp, có thế có ngón tay .xq ổ giãn phế quản, đường kính phế quản > đường kính động phổi đi kèm.