MẪU BỆNH ÁN Y HỌC HIỆN ĐẠI VÀ Y HỌC CỔ TRUYỀN

MẪU BỆNH ÁN Y HỌC HIỆN ĐẠI VÀ Y HỌC CỔ TRUYỀN

Y HỌC HIỆN ĐẠI

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ tên bệnh nhân:…
2. Tuổi:…
3. Giới:…
4. Nghề nghiệp:…
5. Dân tộc:…
6. Địa chỉ:…
7. Ngày vào viện:..
8. Ngày làm bệnh án (ngày khám bệnh):..

II. BỆNH SỬ

1. Lí do vào viện:…
2. Quá trình bệnh lý:…

• Bệnh khởi phát trước nhập viện … ngày với các triệu chứng…
• Chẩn đoán, Xử trí tại bệnh phòng: (tóm lược)
• Diễn tiến các triệu chứng cho đến trước ngày trình bệnh.

III. TIỀN SỬ

1. Bản thân:…
2. Gia đình:…

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1. Toàn thân:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc …
• Sốt/không sốt/đã hạ sốt
• Da niêm mạc …
• Phù/xuất huyết dưới da…
• Sinh hiệu:…

2. Cơ quan:

2.1. Tuần hoàn

2.2. Hô hấp

2.3. Tiêu hóa

2.4. Thận – tiết niệu

2.5. Thần kinh

2.6. Cơ xương khớp

2.7. Các cơ quan khác:

(Phần thăm khám cơ quan có thể sắp xếp theo thứ tự trên, hoặc đưa cơ quan bệnh lí lên đầu tiên rồi tới các hệ khác theo thứ tự trên. Trong mỗi hệ thì lần lượt trình bày các triệu chứng cơ năng rồi đến triệu chứng thực thể.)

V. CẬN LÂM SÀNG

1. Công thức máu
2. Các xét nghiệm hóa sinh
3. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1. Tóm tắt:

Bệnh nhân nam/nữ, … tuổi, tiền sử … (nêu ngắn gọn những tiền sử có liên quan), vào viện vì … ngày thứ … Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

* Hội chứng:…

* Dấu chứng có giá trị (nếu không gộp được vào hội chứng nào):

* Chẩn đoán sơ bộ: 

• Bệnh chính:
• Bệnh kèm:
• Biến chứng:

* Chẩn đoán phân biệt:      

2. Biện luận:

(Giải thích tại sao hướng đến chẩn đoán sơ bộ (cả bệnh chính, bệnh kèm và biến chứng)

Giải thích tại sao không nghĩ đến các chẩn đoán phân biệt đã liệt kê ở trên

Đề xuất 1 số xét nghiệm nếu cần thiết để khẳng định hoặc loại trừ chẩn đoán)

3. Chẩn đoán xác định:

• Bệnh chính:………………………….
• Bệnh kèm:………………………….
• Biến chứng:………………………….

VII. ĐIỀU TRỊ

• Nguyên tắc điều trị:………………………….
• Điều trị nguyên nhân:………………………….
• Điều trị triệu chứng:………………………….

VIII. TIÊN LƯỢNG

1. Tiên lượng gần:………………………….
2. Tiên lượng xa:………………………….

Y HỌC CỔ TRUYỀN

I. TỨ CHẨN

1. Vọng: (Liệt kê các chứng trạng)

2. Văn:(Liệt kê các chứng trạng)

3. Vấn:(Liệt kê các chứng trạng)

4. Thiết:(Liệt kê các chứng trạng)

II. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1. Tóm tắt:

Bệnh nhân nam/nữ, … tuổi, cựu bệnh … (nêu ngắn gọn những bệnh có liên quan), vào viện vì … ngày thứ … Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra các chứng trạng và chứng hậu sau:

*Quy nạp Bát cương:

Biểu/Lý chứng:…

Hư/Thực chứng:…

Hàn/Nhiệt chứng:…

*Chẩn đoán tạng phủ:

(Nêu tên chứng hậu và liệt kê các chứng trạng thuộc chứng hậu đó)

*Chẩn đoán kinh lạc

(Nêu tên kinh lạc bị bệnh)

*Chẩn đoán nguyên nhân:

(Nêu tên nguyên nhân gây bệnh và liệt kê những chứng trạng thuộc nguyên nhân đó)

2. Biện chứng luận trị

*Giải thích tại sao hướng đến chẩn đoán về bát cương, tạng phủ, kinh lạc.

*Giải thích nguyên nhân gây bệnh dẫn đến các chứng hậu và chứng trạng.

*Giải thích và đề ra pháp chữa bệnh phù hợp

3. Chẩn đoán:

• Bệnh danh:
• Thể bệnh:
• Bát cương:
• Tạng phủ:
• Kinh lạc:
• Nguyên nhân:

III. ĐIỀU TRỊ

1. Pháp điều trị:
2. Điều trị cụ thể:

2.1. Phương pháp dùng thuốc Y học cổ truyền:

• Tên bài thuốc
• Cấu tạo bài thuốc
• Các dùng

2.2. Phương pháp không dùng thuốc:

• Châm cứu:
• Kỹ thuật châm cứu:
• Phương huyệt:
• Xoa bóp – Bấm huyệt:
• Các phương pháp điều trị khác:

IV. DỰ PHÒNG

Chế độ ăn uống, nghỉ ngơi và sinh hoạt.