Tiểu máu ở trẻ em
I. Định nghĩa:
Tiểu máu được định nghĩa khi có sự bài xuất hồng cầu bất thường trong nước tiểu:
– Số lượng hồng cầu gọi là bất thường trong nước tiểu khi có 5 hồng cầu/1 quang trường 40 hoặc >= 5.000 HC/phút (cặn Addis).
– Ở phòng khám, dương tính với hồng cầu/que thử nước tiểu là chỉ thị đầu tiên của tiểu máu.
– Tiểu máu có thể là biểu hiện của một bệnh lý trước thận, tại thận hay đường dẫn tiểu.
Tiểu máu có thể là đại thể hay vi thể, có triệu chứng hay không có triệu chứng, có thể đầu dòng, cuối dòng hay toàn dòng, có thể thoáng qua hay dai dẵng, có thể đơn độc hay phối hợp với tiểu đạm hay các bất thường nước tiểu khác.
II. Các hình thức tiểu máu:
1. Tiểu máu vi thể:
– Không nhìn thấy bằng mắt thường. Hồng cầu xuất hiện trong nước tiểu với số lượng rất ít, chỉ được phát hiện bằng phản ứng dương tính trên que nhúng Dipstick, soi tươi dưới kính hiển vi…
– Tiểu máu vi thể có thể kèm hoặc không kèm các dấu hiệu hoặc triệu chứng khác. Phần lớn máu trong nước tiểu được phát hiện một cách tình cờ qua khám sức khỏe định kỳ.
2. Tiểu máu đại thể:
– Khi hồng cầu hiện diện trong nước tiểu với số lượng đủ lớn để làm đổi màu bình thường của nước tiểu (³ 500.000 HC/phút). Có thể nhận diện bằng mắt thường. Màu sắc của nước tiểu có thể thay đổi từ hồng, đỏ tươi, nâu đen hoặc có cục máu đông tùy thuộc vào số lượng hồng cầu, vị trí xuất huyết, pH, tỷ trọng và độ đạm trong nước tiểu.
3. Tiểu máu tạm thời:
– Tiểu máu xuất hiện khi có các yếu tố như : sốt, nhiễm trùng, chấn thương, tập thể dục quá mức. Thường là vi thể và nhẹ. Tiểu máu loại này biến mất khi các yếu tố khởi phát không còn.
4. Tiểu máu dai dẳng:
Hồng cầu hiện diện kéo dài trong nước tiểu kèm với có hoặc không lắng đọng tế bào khác hoặc tiểu máu đại thể tái phát thường xuyên. Nguyên nhân thường là bệnh lý ở thận.
5. Tiểu máu có triệu chứng:
– Tiểu máu kèm theo các triệu chứng khác như : đau, phù, cao huyêt áp. Các triệu chứng hệ tiết niệu luôn là chỉ thị bệnh nền, cần đánh giá và rà soát chi tiết theo những định hướng gợi ý đã nêu.
6. Tiểu máu không triệu chứng:
– Có thể bao gồm vi thể và đại thể nhưng thường là vi thể, không đau, không có các yếu tố tiền sử hoặc các yếu tố thực thể cho thấy bệnh hệ thống, bệnh thận hoặc bệnh đường tiết niệu. Cần theo dõi lâu dài để định bệnh.
7. Tiểu máu đơn thuần:
Cũng bao gồm tiểu máu vi thể và đại thể, có thể tiểu máu vi thể dai dẳng xen kẽ với các đợt bộc phát của tiểu máu đại thể, có hoặc không kèm đạm niệu báo hiệu bệnh nặng
III. Các nguyên nhân làm nước tiểu có màu thường gặp:
1. Màu sắc:
*** Đỏ:
– Ăn thức ăn hay thuốc có màu đỏ như: Aniline, củ cải đường, củ dền, Promethazine, phenothlazine, Rifampicine, đỏ eosin, đỏ congo, Phenolphtaleine (pH baz), Vitamin B12, Antipyrin, Pyridin (pH baz), Santonin (pH baz)
– Bệnh lý: máu (tiểu máu), hemb (tiểu hemb), Myoglobine (HC vùi lấp). Porphyrine.
*** Trắng: Photphates, mủ, dưỡng chấp
*** Xanh da trời hay xanh ve:
– Thức ăn hay thuốc: Xanh methylene, quinine, dẫn xuất của indol
– Bệnh lý: Indican, HC lưỡi xanh, mủ xanh, biliverdine
*** Đen:
– Thức ăn hay thuốc: Sản phẩm của sự tán huyết
– Bệnh lý: Mesobili fuscine, Melanice (sarcoma) Alcaptol
*** Vàng tươi hay vàng cam
– Thức ăn hay thuốc: Aureomycine, A.plaique, Puradolne, Vit.B12, Erythromycine, chloramphenicol, Pyramidon. Caroten, Santonin (pH acid)
Bệnh lý: Bilirubin, Urobiline, Urate
2. Phân biệt nguyên nhân của tiểu đỏ
– Đối với phát hiện hoạt tính Peroxidase của hem (dipstick dương tính) mà không do tiểu hồng cầu gặp trong tiểu hemoglobin tán huyết, myoglobin trong hội chứng tiêu hủy cơ vân thường thứ phát sau nhiễm virus, rối loạn điện giải (tăng Na, giảm phophos máu), hạ huyết áp, đông máu rải rác nội mạch, tổn thương dập nát vùi lấp.
Nước tiểu không có dipstick dương tính có thể có màu đỏ, coca, rượu vang, xanh da trời, vàng tươi hay vàng cam là do dung nạp thuốc, thức ăn, phẩm màu, sản phẩm chuyển hóa
IV. DỊCH TỄ HỌC
1. Tần suất, tuổi, giới:
– Tỷ lệ tiểu máu trong dân số khỏe mạnh được tầm soát biến thiên trong khoảng 0,5 – 1,3%.
– Tỷ lệ thanh thiếu niên mới bị tiểu máu hàng năm chưa rõ, chiếm khoảng 0,17 – 0,4 trẻ trong tuổi đi học. Tỷ lệ mắc bệnh chung cho dân số tổng cộng là 0,5 – 2%.
– Tỷ lệ tiểu máu được xác định (+) ít nhất 2 trong 3 lần thử là 1% ở nữ 0,5% ở nam.
– Tỷ lệ tiểu máu ở trẻ em là : 0,54% ở trẻ 6 – 11 tuổi và 0,94 ở trẻ 12 – 14 tuổi.
– Tiểu máu đại thể trong bệnh thận – tiết niệu khá cao (92,14%) trong đó 76,33% là hậu quả của viêm cầu thận hậu nhiễm trùng. Không tìm thấy sự khác biệt đáng kể giữa phái nam và nữ trong nhóm tiểu máu do thận. Với nhóm tiểu máu ngoài thận tỷ lệ nam/nữ là 2/1. Tần suất mắc bệnh tập trung nhiều ở nhóm 5-10 tuổi.
+ Tiểu máu đại thể trẻ em là 3/1000. Tuổi mắc bệnh trung bình là 7,4. đa số ở nhóm tuổi 3 – 4 tuổi.
+ Tỷ lệ mới mắc của tiểu máu đại thể chiếm 0,1% trẻ đến khám tại khoa cấp cứu nhi.
– Tiểu máu vi thể: Một nghiên cứu trên 12.000 trẻ em tuổi đi học, tỷ lệ mới mắc hàng năm ở trẻ em nam và nữ là 0,4%.
– Tiểu máu vi thể không triệu chứng: chiếm 0,5 – 2% trẻ học tuổi học đường.
2. Yếu tố gia đình:
– Trong tiểu máu yếu tố gia đình là một phần quan trọng có thể cung cấp nhiều thông tin giúp cho chẩn đoán
+ Trẻ bị tiểu máu có người trong gia đình bị tiểu máu, kết hợp với suy thận tiến triển hoặc bị điếc, trẻ có nhiều khả năng là hội chứng Alport, là một bệnh lý di truyền theo nhiễm sắc thể liên kết với giới tính X (thể lặn).
+ Tiểu máu kết hợp với tiền sử thân nhân thuộc thế hệ thứ nhất (cha, mẹ, chú, cậu, dì, anh, chị, em ruột) nhưng không tiến triển đến suy thận, không bị điếc được nghĩ đến, tiểu máu giá đình lành tính (đã có bằng chứng về sự khiếm khuyết gen Hydrolase lysin đối với Collagen nhóm I và nhóm III trong tiểu máu gia đình lành tính, 92% thân nhân của bệnh nhân tiểu máu gia đình lành tính được tìm thấy hồng cầu trong cặn lắng nước tiểu)
+ Bệnh thận IgA hiện nay được xem là bệnh cầu thận phổ biến trên thế giới cũng đã được tìm thấy có sự liên kết với nhiễm sắc thể 6q22-23.
+ Hội chứng thận hư, viêm vi cầu thận cấp là những bệnh gây tiểu máu có tính chất gia đình liên quan đến hệ HLA
+ Một số bệnh lý tiểu máu ngoài cầu thận cũng có khuynh hướng gia đình: bệnh thận đa nang (di truyền theo nhiễm sắc thể thường mang tính trội hoặc lặn) tăng calcium niệu, bướu thận (thường gặp ở trẻ em là bứu Wilms)
V. BỆNH SINH:
Quan tâm đến nguồn gốc từ cầu thận do tổn thương cấu trúc màng đáy vì viêm hay tự miễn, các chất hóa học gây ra rối loạn ống thận, các yếu tố cơ học (sạn, chấn thương) gây ra những sang chấn trên bề mặt hệ niệu gây tiểu máu.
VI. NGUYÊN NHÂN
1. Phân loại theo tuổi và giới:
– Ở mọi lứa tuổi: nguyên nhân thường gặp là thuốc và chấn thương.
– Trẻ nhũ nhi, trẻ em nhỏ: do các bất thường hệ tiết niệu như: thận ứ nước, thận đa nang, hiếm gặp là thuyên tắc động tĩnh mạch thận.
– Tuổi thanh thiếu niên: tiểu máu thường do viêm cầu thận hậu nhiễm liên cầu.
– Tuổi 20 – 40 tuổi: thường là do sỏi, nhiễm trùng tiểu chiếm phần lớn ở phái nữ, bệnh IgA, lao, bệnh hệ thống, ký sinh trùng.
– Tuổi trên 40: hầu hết là u bướu, viêm cầu cấp thận thứ cấp do viêm quanh động mạch nút.
– Ung thư tiền liệt tuyết nguyên nhân phổ biến gây tiểu máu cho phái nam trên 55 tuổi
2. Phân loại theo vị trí giải phẫu học:
a. Bệnh thuộc cầu thận:
*** Viêm cầu thận cấp
– Viêm cầu thận hậu nhiễm liên cầu trùng.
– Henoch – Schonlein
– Viêm cầu thận tiến triển nhanh
*** Viêm cầu thận mãn.
– Lupus đỏ hệ thống
– Bệnh thận IgA.
*** các khiếm khuyết màng nền cầu thận
– Tiểu máu gia đình lành tính
– Hội chứng Alport
b. Bệnh không thuộc cầu thận
*** Bệnh thận mô kẽ:
– Nhiễm trùng.
– Chuyển hóa.
– Thuốc.
– Mô tân sinh .
– Độc chất .
– Bất thường giải phẫu.
*** Bệnh đường tiết niệu
– Nhiễm trùng, viêm
– Tăng calcium niệu, sỏi
– Chấn thương, giải phẫu.
*** Bệnh thuộc mạch máu
– Hồng cầu hình liềm
– Chấn thương bụng
3. Phân loại theo sự hiện diện hoặc không hiện diện của đạm, trụ niệu
a. Các nguyên nhân của tiểu máu dai dẳng không có trụ hồng cầu
– Tập thể dục, sốt, tăng calcium niệu, chấn thương, thuốc (Cytoxan), bướu, nang, bệnh thận ứ nước, viêm thận mô kẽ, nhiễm trùng tiểu dưới, tiểu máu vô căn.
b. Nguyên nhân của tiểu máu có trụ hồng cầu, có ít hoặc không có đạm niệu.
– Bệnh IgA, bệnh thận màng nền cầu thận mỏng, hội chứng Alport hoặc viêm thận gia đình.
c. Các nguyên nhân tiểu máu có trụ hồng cầu và có đạm niệu
– Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm trùng, viêm cầu thận tăng sinh màng, bệnh thận IgA, xơ hóa cầu thận khu trú và từng vùng, ban xuất huyết Henoch – Schonlein, hội chứng tán huyết ure máu tăng.
4. Phân loại theo tần suất lâm sàng
a. Bệnh cầu thận miễn dịch
– Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm trùng.
– Bệnh cầu thận lắng đọng IgA: Bệnh Berger, Henoch Schonlein
– Bệnh cầu thận miễn dịch khác: Lupus đỏ hệ thống, Hội chứng thận hư không thuần túy…
b. Nhiễm trùng đường tiểu:
c. Hội chứng xuất huyết da niêm:
– Ngoài tiểu máu còn có xuất huyết nơi khác. Nguyên nhân có thể do tổn thương thành mạch, tiểu cầu, yếu tố đông máu.
d. Sỏi:
– Tiểu máu đỏ tươi từng đợt, kèm triệu chứng kích thích của sỏi.
e. Dị vật khối u ở đường niệu:
– Tiểu máu đại thể kéo dài, có cục máu.
– Tái phát khi chưa điều trị nguyên nhân.
f. Dùng thuốc:
– Kháng sinh liều cao gây tổn thương ống thận: PNC
– Cyclophosphamide gây xuất huyết bàng quang
g. Gắng sức:
– Làm việc gắng sức, đột ngột, chạy maraton
– Tự giới hạn khi nghỉ ngơi.
– Không kéo dài quá 48 giờ sau khi nghỉ ngơi.
Leave a Comment