Sốc giảm thể tích

SỐC GIẢM THỂ TÍCH

ThS.BS.Hoàng Khắc Chung – BV TW Huế

I. ĐẠI CƯƠNG

Sốc giảm thể tích có thể do:

+ Mất máu: Chảy máu ngoài (xuất huyết tiêu hoá, ho ra máu, đái máu, băng huyết, vết thương…). Chảy máu trong (vỡ tạng đặc, chửa ngoài tử cung, vỡ phình mạch…).

+ Mất nước: Trong tế bào hoặc ngoài tế bào: Nôn, ỉa chảy cấp nhiễm khuẩn, tắc ruột. Hôn mê đái đường, suy ống thận cấp, đái nhạt, dùng lợi tiểu.

+ Mất huyết tương: Bỏng rộng.

+ Nguyên nhân gây liệt mạch làm giãn rộng hệ thống chứa máu làm giảm thể tích máu tương đối: Nhiễm độc các thuốc an thần, liệt hạch hủy giao cảm, liệt thần kinh do đứt tủy.

Triệu chứng:

– Huyết áp tụt (HATĐ <90 mmHg hoặc giảm trên 30 mmHg so với HA cơ sở của bệnh nhân, nếu bệnh nhân trước đó có huyết áp cao).

– Nhịp tim nhanh, CVP giảm, lưu lượng nước tiểu giảm.

– Đầu chi tím lạnh, có thể có các mảng tím trên

– Có thể có các rối loạn tâm thần, sốc nặng có thể có các rối loạn ý thức.

– Khát nước, có thể có hạ nhiệt độ.

– Nếu có sốc mất máu: Da niêm mạc nhợt nhạt.

II. CHẨN ĐOÁN

– Dựa vào tình trạng sốc.

– Các dấu hiệu mất máu hoặc mất nước kèm

– Loại trừ sốc nhiễm khuẫn, sốc tim, sốc phản vệ.

III. XỬ TRÍ

Lấy ngay 1 hoặc 2 đường truyền tĩnh mạch, sau đó đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, đồng thời thở ôxy.

1. Bồi phụ thể tích

1.1. Chọn dịch truyền:

Sốc mất nước: Truyền tĩnh mạch Natriclorua 0,9% là chủ yếu nếu không có tăng áp lực thẩm thấu máu, có thể phối hợp thêm dextrose 5%. Các trường hợp có tăng tính thấm thành mạch, truyền thêm các dung dịch keo gelatin (Gelafundine…) Dextran, plasma, hoặc albumine. Trong sốc mất huyết tương: bên cạnh dung dịch tinh thể (NaCl 0,9%) truyền thêm plasma hoặc tốt nhất là albumine (tùy protid máu để quyết định khối lượng cần truyền) Có thể có thêm dung dịch cao phân tử (Dextran) hoặc gelatin. Nếu sốc có kèm nhiễm toan nặng nên truyền NaHCO₃ 1,4%. Máu, plasma, gelatin khôi phục hoàn toàn thể tích đã mất với một thể tích tương tự. NaCl 0,9% chỉ khôi phục 1/4 và dextrose 5% chỉ bù 1/10 thể tích đã mất trong lòng mạch. Nếu hồng cầu <25% thì bắt buộc phải dùng máu có tỉ lệ 1/3 hoặc 1/4, còn lại là các dung dịch thay thế khác.

1.2. Lượng dịch và tốc độ dịch truyền:

+ Lượng dịch truyền phụ thuộc vào lượng dịch mất đi. Dựa vào mạch, HA, lượng nước tiểu nhất là ALTMTT để xác định lượng dịch cần truyền. Tốc độ: tốc độ chảy nhanh 500ml/5-15 phút đầu đưa huyết áp nhanh chóng lên đến 70-80 mmHg mới bắt đầu giảm tốc độ. Nếu hết 500ml HA vẫn chưa lên, cần tiếp tục cho truyền nhanh. Cần thì cho truyền nhiều đường cùng 1 lúc. Trong sốc mất máu, nếu HA rất thấp <50mmHg có thể phải truyền máu dưới áp lực, để nhanh chóng nâng lên.

+ Xác định là đã truyền đủ dịch khi huyết áp lên ổn định (90-100mmHg ở người không có tăng huyết áp trước đó) ALTMTT về bình thường và ổn định, lưu lượng nước tiểu ≥ 50ml/giờ, da hồng, người ấm, tỉnh. Sốc mất máu, đưa HA về bình thường càng sớm càng tốt nhưng không nên quá 100mmHg/ đối với người trẻ, 130- 140mmHg/ đối với người già.

+ Nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm >10cmH₂O mà HA không lên cần xem lại chẩn đoán (sốc giảm thể tích hay sốc nhiếm khuẩn…) và cần chỉ định thuốc vận mạch (dopamine, dobutamine…). Khi bắt đầu sốc, vấn đề quan trọng không phải là loại dịch nào mà số lượng dịch. Nhưng khi sốc kéo dài thì loại dịch gì là quan trọng.

+ Truyền máu.

Máu được xem là tốt nhất trong sốc mất máu chấn thương, máu cung cấp Hb vận chuyển O₂ các yếu tố đông máu cơ thể đang cần để hàn gắn vết thương đang chảy máu.

Truyền máu khi HCt <30%. Ở thể tích tuần hoàn bình thường, khả năng tải O₂ của máu cao nhất khi HCt=30%.

Giữ HCT # 30%, khi hết sốc nên đưa về lại 42%.

Nên chọn máu mới lấy, không nên dùng máu > 1 tuần.

2. Thuốc vận mạch

• Dopamin: phụ thuộc liều: Liều nhỏ 2-4 mcg/kg/min: kích thích dopaminergic gây giãn mạch thận. Liều 5-10 mcg/kg/min: kích thích receptor bêta 1 làm tăng co bóp cơ tim. Liều 10-15 mcg/kg/min: tác dụng bêta 1 và alpha với lợi ích rõ ràng khi có tụt huyết áp. Liều > 15 mcg/kg/min: tác dụng chủ yếu alpha gây co giãn mạch mạnh và làm tăng nhịp tim quan trọng
• Adrenalin: phụ thuộc vào liều dùng. Khi truyền tĩnh mạch, liều adrenaline trung bình được dùng là 0,02 mcg/kg/min.

Không được trộn adrenaline trong các dung dịch kiềm do thuốc sẽ bị bất hoạt hoàn toàn.

Thuốc vận mạch chỉ dùng khi đã bù đủ dịch, dùng liều nhỏ nhất để đạt huyết áp thích hợp tối thiểu.

3. Điều trị phối hợp

3.1. Toan máu:

Khi có nhiễm toan trong sốc giảm thể tích, sự khôi phục lại thể tích tuần hoàn là phương cách điều chỉnh toan chuyển hoá có hiệu quả và an toàn nhất.Chỉ điều chỉnh khi pH ≤ 7,2.

Lượng HCO₃ cần bù = 0,5 x TLCT x (20 – HCO₃ ^– hiện có). Lúc đầu bù 1/3, rồi bù từ từ sau. Có thể dùng NaHCO₃ 1,4% (6ml = 1mEq HCO₃^–). pH thấp làm giảm co bóp cơ tim và giảm tác dụng thuốc vận mạch.

3.2. Bảo đảm thông khí:

Cho thở oxy qua xông mũi 4-6 lít/phút để duy trì PaO₂ >80mm. Nếu bệnh nhân có suy hô hấp nặng có thể phải xem xét chỉ định thông khí nhân tạo.

3.3. Suy thận:

Tụt huyết áp kéo dài, sẽ có nguy cơ suy thận cấp, lúc đầu là suy thận cấp chức năng, sau sẽ chuyển sang thực thể. Nếu HA đã lên mà chưa có nước tiểu nên cho furosemid sớm (HA ≥ 80 mmHg). Trong trường hợp bệnh nhân thiểu niệu hoặc vô niệu mặc dù đã cho furosemid liều cao, cần hạn chế dịch truyền và điều trị suy thận.

3.4. Xử trí các rối loạn đông máu:

Phải duy trì: tiểu cầu >100.000 (truyền khối tiểu cầu nếu cần), tỷ lệ prothrombin >30% (truyền plasma tươi hoặc enoxaparin tiêm dưới da). Dự phòng nhồi máu phổi, huyết khối: Heparin 5000 IU/6h x nhiều ngày. Chống đông máu rải rác trong lòng mạch: Heparin 5000 IU tiêm dưới da x 2 lần/ngày.

3.5. Điều trị nguyên nhân:

Điều trị nguyên nhân sẽ quyết định thành công hay thất bại của điều trị sốc giảm thể tích. Cần phát hiện và điều trị sớm sốc mất máu, cần phải khẩn trương tìm ngay vị trí chảy máu để cầm máu.

3.6. Kháng sinh:

Có mối quan hệ giữa sốc giảm thể tích và sốc nhiễm khuẩn. Trong sốc, niêm mạc ruột không được nuôi dưỡng, hàng rào ngăn cản vi khuẩn từ ruột và mạch máu bị phá vỡ nên cần cho kháng sinh.

3.7. Phối hợp phẫu thuật.

Sốc chấn thương, nhiều khi phải phẫu thuật mới cứu được.Về nguyên tắc, sốc là không mổ nhưng sốc do nguyên nhân ngoại khoa thì phải tích cực hồi sức và mổ. Mổ ổ bụng dẫn đến mất áp lực và máu sẽ chảy nhanh hơn, nên phải hồi sức phối hợp.

Các vết thương gây chảy máu và sốc nặng như vỡ gan, lách, chảy máu dạ dày tá tràng, chỉ cần nâng huyết áp lên 80 mmHg rồi mổ ngay, vừa hồi sức vừa mổ.